FM-UAD-PBM-02-03/R0

Persyaratan Berkas Registrasi PPG Dalam Jabatan – Guru TK UAD,

berikut :

o Fotocopi Kartu Keluarga / C1 = 1 lembar

FC Ijazah S1 dilegalisir = 1 lembar
FC Transkip Akademik S1 dilegalisir = 1 lembar
FC Akte Kelahiran = 1 lembar
o FC Kartu Keluarga / C1 = 1 lembar
Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6= 2 lbr
Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4= 2lbr
Foto Copy Identitas (KTP/SIM) = 1 lembar
Surat Pernyataan (Tatb UAD dan Bebas Narkoba)
 DATA PRIBADI
Nama Lengkap (Sesuai Nama Ijazah ) : Tunik
NIK : 3603034210760004
Nomor KPS :-
Email (Email wajib aktif) : tunikphaw@gmail.com
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Tempat Lahir (Sesuai Nama Ijazah ) : Purworejo
Tanggal Lahir (Sesuai Nama Ijazah ) : 02
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :O
Propinsi Asal : Jawa Tengah
Kabupaten / Kota Asal : Purworejo
Alamat : Desa Briyan RT 001 RW 002 Kec.Ngombol Kab. Purworejo
Kode Pos : 54172
Nomor Telp / HP (No.Harus Aktif) : 085210698397

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : Adi Utomo
Nama Ibu : Turmi
Alamat Orang Tua : Desa Briyan RT 002 RW 002 Kec. Ngombol Kab. Purworejo
Kode Pos Orang Tua : 54172
Nomor Telp / HP Orang Tua :-
DATA PERGURUAN TINGGI ASAL
Asal Perguruan Tinggi : STKIP Panca Sakt Bekasi
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi/ Jurusan : Pendidikan Anak Usia Dini
Nomor dan Tahun Ijazah : 043321410 Tahun 2013
Tahun Ijazah : 2013
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa tahun ajaran 20… /20… :

Nama : TUNIK
No Induk Mhs : 19030602010072
Program Studi : GURU KELAS TK
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Desa Briyan RT 001 RW 002 Kc.Ngombol Kab. Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini dan selama menjadi mahasiswa Universitas Ahmad
Dahlan saya tdak akan membuat, menggunakan, dan mengedarkan Narkotk, Psikotropika dan
Obat –obat Berbahaya.

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya melakukan pengingkaran/ pelanggaran saya bersedia menerima sanksi
administratf dan akademik sesuai ketentuan Universitas Ahmad Dahlan maupun peraturan
perundangan yang berlaku.

Yogyakarta, 01 Maret 2019

Yang menyatakan

Tempel
Materai
Rp. 6000
 FM-UAD-PBM-02-02/R0
Tunik

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tunik
Tempat & Tgl .Lahir : Purworejo, 02 Oktober 1976
No. Induk Mhs : 19030602010072
Program Studi : GURU KELAS TK
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Nama Orang Tua : Turmi
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Briyan RT 001 RW 002 Kc.Ngombol Kab. Purworejo

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan akan
selalu :
1. Mengamalkan ajaran Islam dengan tertb dan teratur, baik di dalam maupun di luar Kampus
Universitas Ahmad Dahlan.
2. Menjalankan segenap ketentuan/peraturan Universitas Ahmad Dahlan dalam rangka
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
3. Belajar dengan tekun dan mematuhi ketentuan/peraturan belajar dan ujian serta bertindak
sopan santun terhadap pimpinan, dosen dan karyawan Universitas Ahmad Dahlan.
4. Menjaga nama baik Universitas Ahmad Dahlan dalam art yang seluas-luasnya.
5. Tidak akan mengadakan/menganjurkan/menghasut yang bersifat demonstratp dengan
menganggu ketenangan dan keamanan kampus Universitas Ahmad Dahlan dalam art luas.

Pernyataan ini saya lakukan dengan ikhlas, dan apabila saya menyalahi/ tdak mematuhi
kesanggupan saya tersebut, saya bersedia melepaskan kemahasiswaan saya dan bersedia diambil
tndakan dengan dikeluarkan dari Universitas Ahmad Dahlan tanpa mengajukan tuntutan apapun.
Yogyakarta, 01 Maret 2019
Saya yang menyatakan kesanggupan

Tempel Te
materai
Rp. 6000

( Tunik )