No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Tenaga yang bertanggung jawab di Apotek

sudah sesuai dengan standar kompetensi?
a. Ijazah
b. STR
c. SIPP
d. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas
e. Surat Pelimpahan wewenang dari dokter
Puskesmas
2 Kelengkapan SK
- Penetapan Penanggungjawab Obat
- Penyediaan yang menjamin ketersediaan obat
- Persyaratan Petugas yang berhak memberi resep
- persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat
- peresepan psikotropika dan narkotika
- penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
- penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

Kelengkapan SOP :
Pelayanan Visum
Pemeliharaan Alat –Alat Keprerawatan Dan
Kedokteran
Diare Akut
Penatalaksaan Perawatan Luka Kecelakaan
Penanganan Kasus GE
Pengadaan Obat, Bahan Dan Alkes
Penanganan Shock Anaphylaktik
Penangganan Astma Bronchiale
Penangganan Gastritis Akut
Triase
Menerima Pasien Baru
Pengadaan Stok Semua Form Ugd
Pengendalian Rekam Medis Pasien Ugd
Pengadaan Stok Atk Ugd

Kinerja Petugas
1. Apakah Penilaian dan Pengendalian dari
penyediaan dan penggunaan obat sudah
sesuai SOP?
2. Apakah Penyediaan dan Penggunaan obat
sudah sesuai SOP?
3. Apakah Peresepan sudah sesuai SOP?
4. Apakah langkah Pemesanan sudah sesuai
SOP?
5. Apakah Pengelolaan Obat Datang sudah
sesuai SOP?
6. Apakah Pengawasan dan Pengendalian Obat
Kadaluwarsa, dan sistematika FIFO & FEFO
sudah sesuai SOP?
 7. Apakah peresepan psikotropika dan
narkotika sudah sesuai SOP?
8. Apakah sudah melaksanakan Rekonsiliasi
Obat Rajal Ranap sesuai SOP?
9. Apakah Penyimpanan Obat sudah sesuai
SOP?
10. Apakah langkah pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan sudah sesuai SOP?
11. Apakah langkah pemberian informasi
penggunaan obat sudah sesuai SOP?
12. Apakah pelaporan efek samping obat sudah
sesuai SOP?
13. Apakah langkah identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC sudah
sesuai SOP?
14. Apakah penyediaan obat-obat emergensi
sudah sesuai SOP?
15. Apakah penyimpanan obat emergensi sudah
sesuai SOP?
16. Apakah ada monitoring penyediaan obat
emergensi sesuai?

DOKUMENTASI
1. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan Penilaian
dan Pengendalian dari penyediaan dan
penggunaan obat?
2. Apakah ada dokumentasi dari kegiatan
Penyediaan dan Penggunaan obat?
3. Apakah ada dokumentasi dari kegiatan Peresepan
?
4. Apakah ada dokumentasi dari kegiatan
Pemesanan obat ke gudang obat?
5. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan
Pengelolaan Obat Datang?
6. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan
Pengawasan dan Pengendalian Obat Kadaluwarsa,
dan sistematika FIFO & FEFO?
7. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan peresepan
psikotropika dan narkotika?
8. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan Rekonsiliasi
Obat Rajal Ranap?
9. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan
Penyimpanan Obat?
10. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan langkah
pemberian obat dan pelabelan kepada pasien?
11. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan pemberian
informasi penggunaan obat?
12. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan pelaporan
efek samping obat?
13. Apakah ada dokumetasi dari langkah identifikasi
dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC sudah sesuai SOP?
14. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan penyediaan
obat-obat emergensi?
15. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan
penyimpanan obat emergensi?
16. Apakah ada dokumetasi dari kegiatan monitoring
penyediaan obat emergensi?
17. Apakah semua dokumentasi sudah disimpan
dengan aman, rapih dan mudah untuk dicari?

1.