FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : Hj. Maswani Suib
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Maret 1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya : Piliang
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pondok Kopi no.163

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK)
2. Alamat
3. Pekerjaan KK
4. Pendidikan KK
5. Anggota keluarga
: H. Ramsidik Rajo Lelo
: Jl. Pondok Kopi no.163
: Pensiunan
: Perguruan Tinggi
: 3 Orang.

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol Riwayat Ket

Darah Kesehatan
1 H. Ramsidik 75 L Pensiunan Kawin Perguruan B Asam Urat
Rajo Lelo Tinggi dan
 Hipertensi.
2 Hj. Maswani 73 P Ibu Kawin Perguruan A Asam Urat.
Suib Rumah Tinggi
Tangga
3 Elidawati 55 P Ibu Kawin SMA A
Rumah
Tangga
4
5
6
7

Genogram:

Keterangan :

6. Tipe Keluarga : Kelurga yang berada dalam rumah hanya suami istri dan adik istri,
anak-anak klien sudah memisahkan diri karena sudah berkeluarga.

7. Adat/budaya terkait kesehatan : Budaya klien terkait kesehatan adalah kebiasaan

yang pergi berobat ke dokter atau tenaga kesehatan lain. Disamping itu klien sering
mengkonsumsi ramuan tradisional yang alami dari rempah-rempah yang dapat
mengurangi rasa sakit. Klien tidak percaya pada pengobatan dukun-dukun.
8. Spiritual : Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang taat beribadah, disamping
sholat lima waktu klien suka mengerjakan sholat duha. Klien juga selalu berzikir
kepada Allah di waktu senggang dan ketika merasa sakit.

9. Aktivitas Rekreasi keluarga : Aktivitas dan rekreasi keluarga banyak dihabiskan

dalam rumah, karena klien hanya tinggal bersama suami dan seorang adik
perempuan yang umurnya tidak beda jauh darinya. Anak-anak klien sudah
berkeluarga dan memiliki rumah masing-masing. Klien mengatakan sudah jarang
sekali untuk bepergian karena kakinya sering sakit, bahkan jika anak-anak klien
mengajak untuk pergi liburan klien selalu menolaknya karena cemas dengan kakinya.
Klien berjalan menggunakan alat bantu jalan.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Keluarga dengan orang tua usia lanjut,
dimana klien dan suami klien sudah pensiun kerja. Klien hanya tinggal dengan
seorang suami yang sudah lansia juga dan adiknya yang berumur tidak jauh
dibawahnya. Anak-anak klien sudah memiliki rumah dan keluarga baru dan tinggal
bersama klien.

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : Jika dilihat dari segi
materi, tidak ada tugas yang belum terpenuhi kareena klien adalah keluarga yang
sangat mampu. Namun dibalik itu semua, ada tugas yang belum tercapai yaitu
kesehatan yang sempurna bagi klien, karena klien sudah melakukan berbagai cara
untuk menyembuhkan sakit kakinya.

12. Riwayat kesehatan keluarga inti : Tidak ada keluarga inti yang menderita penyakit
kronik seperti DM dan jantung. Dan tidak ada juga anggota keluarga inti yang
 menderita penyakit menular seperti TB. Anggota kelarga seperti anak dan suami
tidak mengalami asam urat yang tinggi dan hipertensi seperti klien.

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Ibu dari ibu Hj. Maswani Suib memiliki riwayat Hipertensi. Tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit DM, TB.

Data Lingkungan

14. Karakteristik rumah :

Rumah yang dihuni klien termasuk pada kriteria rumah bersih dan sehat, karena
memiliki fasilitas jamban dalam rumah, terdapat air bersih untuk makan, minum,
cuci dan kakus. Rumah klien berukuran besar yang dilengkapi fentilasi udara yang
banyak.

15. Karakteristik tetangga dan komunitas :

Klien tinggal di lingkungan masyarakat yang

16. Mobilitas geografis keluarga :

Keluarga tidak pernah pindah tempat tinggal dan menetap di padang. Transportasi
yang digunakan keluarga yaitu mobil dan anggota keluarga pergi dari rumah untuk
bekerja

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga berinteraksi dengan masyarakat karena sering ke masjid dan ikut kegiatan
social. Namun hanya berkumpul dengan keluaraga besar jarang, karena Anak
 pertama bekerja sebagai bagian manajemen Telkom di Bandung , sehingga hanya
pulang pas lebaran dan liburan saja ke rumah. Dan anak ke dua bekerja sebagai
dokter umum, tinggal dirumah sendiri.

Struktur Keluarga

18. Struktur Peran :

19. Pola komunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

Fungsi Keluarga

21. Fungsi afektif :

Keluarga klien terlihat saling mendukung satu sama lain untuk kesembuhan klien,
suami dan anak-anak klien selalu berusaha mencari pengobatan untuk kesembuhan
klien. Klien juga mendapat support dari suami dan anak-anaknya akan kesembuhan
klien.

22. Fungsi Sosialisasi

 Keluarga bersosialisasi dengan baik di lingkungan tempat tinggal serta mudah
menerima orang baru dalam keluarga tersebut, keluarga juga mampu bersosialisasi
dengan baik dan lancar.

23. Fungsi Reproduksi

Dari seluruh anak dalam keluarga tersebut masih dalam usia subur dan anak-anak
tersebut sudah menikah, sedangkan kedua orang tuanya sudah lanjut usia fungsi
reproduksi mulai berkurang.

24. Fungsi Ekonomi

Fungsi ekomoni keluarga pasien baik keluarga mampu memenuhi kebutuhan bagi anggota
keluarga semua, dengan bekerja, meskipun pasien tidak bekerja.

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

Fungsi perawatan keluarga baik dimana jika ada yang sakit keluarga pergi berobat.

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang

Keluarga memikirkan keadaan saudaranya yang mulai sakit-sakitan..

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

Respon keluarga baik terhadap stressor dengan mendekatkan diri kepada tuhan, dan selalu
berdoa untuk yang terbaik bagi saudaranya..

28. Strategi koping yg digunakan

 Keluarga berfokus kepada untuk meredakan emosi dengan penilaian kembali secara postif
yaitu dapat menerima masalah yang sedang terjadi dengan berfikir secara positif dalam
mengatasi masalah.

29. Strategi adaptasi disfungsional

30. Harapan Keluarga

Keluarga pasien memiliki harapan untuk kesembuhan pasien walaupun kemungkinan hanya
kecil untuk sembuh, serta memiliki harapan untuk saling menjaga satu sama lain.

B. PENGKAJIAN KLIEN

Tanda-tanda vital

 Suhu : 36,5 `C.

 Tekanan darah : 140/80 mmhg
 Nadi : 89 x menit
 Pernapasan : 18 x menit
 Tinggi badan : 155 cm.
 Berat badan : 61 kg.

Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Simetris kiri dan kanan, rambut putih (beruban) rambut tidak mudah
dicabut.
 Mata: Konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

 Hidung : Tidak ada secret, hidung bersih, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung

 Telinga : Tidak ada secret, telinga bersih, simetris kiri dan kanan.

 Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, dan tidak terdapat perbesaran
kelenjar getah bening dan vena jugularis.

 Dada : Simetris kiri dan kanan, iktus kordis terangkat kuat dan tidak terlihat.

 Abdomen : Warna perut sama dengan kulit diatasnya, bising usus terdengan 4
x/i

 Ekstremitas atas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas, crt kembali <2
detik, tangan dapat bergerak bebas.

 Ekstremitas bawah : klien menggunakan alat bantu jalan kruk untuk berjalan.
Kaki sakit jika ditekan. Kaki terasa sakit jika dibawa berjalan. Tidak ada edema
pada kaki.
1. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Klien berpakaian rapi, warna baju dan celana yang dikenakan serasi. Klien selalu
menggukan hijab untuk menutup kepalanya.

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara normal namun agak sedikit lambat seperti kabanyakn lansia pada
umumnya.

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien lambat dalam bergerak dan berjalan karena sakit pada sendi-sendi, pada waktu
duduk yang terlalu lama klien juga sering merasa kesakitan pada panggul karena klien
mengalami saraf terjepit, sehingga klien harus mengubah-ubah posisi duduk. Klien berjalan
menggunakan alat bantu.
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien sangat cemas dengan keadaannya, klien sangat takut akan kesehatan kaki dan
masalah saraf terjepit pada bagian panggul yang di alaminya. Klien juga sering merasa cemas
dan takut apabila mendapat kabar yang tidak menyenangkan dari anaknya, hal ini sering
menjadi buah pikiran yang berlarut-larut bagi klien.

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Ekspresi wajah datar, terkadang saat bercerita klien tampak cemas.

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien berinteraksi dengan baik selama berdiskusi, klien juga senang jika di beritahu
hal-hal baru mengenai kesehatan lansia. Saat berinteraksi klien selalu memperhatikan lawan
bicara dengan cermat. Klien tidak mudah tersinggung dengan apa yang disampaikan. Klien
selalu merespons dengan baik apa yang diajarkan selama perbincanagan.
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien kesulitan dalam membaca, karena klien mengalami rabun dekat. Indra peraba,
pengecap, dan penghidu masih berfungsi dengan baik, tapi tidak untuk indra pendengaran
klien, karena saat berbincang-bincang klien sering meminta untuk mengeraskan suara dan
mengulangi beberapa pembicaraan.

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Proses pikir klien terbuka, selalu mau bercerita mengenai masalah yang dihadapinya,
dan saat bicara klien suka mengulang pembicaraan,

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

 depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan : Isi pikiran pasien

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Kesadaran klien compos mentis, klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat,
dan orang.

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Saat berkomunikasi klien menceritakan pengalamannya dengan detail.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien sulit berkonsentrasi karena beban pikiran akan penyakitnya. Namun klien
dapat berhitung sederhana walaupun agak lambat.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan dalam menilai orang lain ataupun setiap masalah
yang ada.

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya, klien mengakui kecemasan yang
dialaminya akan kesehatannya.

3. SUMBER KOPING
a. Personal ability :
Memiliki kemampuan personal untuk mengahadapi masalah.

b. Support system :

Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat

c. Material aset :

Status Sosial ekonomi keluarga

Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?

a. Kurang dari UMR ( )

b. Sama atau lebih dari UMR ( Ya )

Apakah keluarga memiliki asuransi ?

a. BPJS ( )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( Iya )

d. Positive believe :

Nilai atau norma keluarga

4. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol

□ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih

√ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan

□ Aktivitas konstruktif □ menghindar

□ Olahraga □ mencederai diri

□ Lainnya _______________ □ lainnya : __________________

C. DIAGNOSA
1. Ansietas

D. INTERVENSI

Diagnosa NOC NIC

Ansietas berhunbungan 1. Klien mampu
dengan proses penyakit mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
2. Mengidentifikasi
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
1. Gunakan pendekatan
yang menyenangkan
2. Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
3. Pahami perspektif
pasien terhadap
situasi stress
4. Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
5. Identifikasi tingkat
 menunjukkan kecemasan
6. Bantu pasien
berkurangnya
mengenal situasi
kecemasan
7. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam untuk
mengontrol dan
mengurangi
kecemasan yang
dirasakan

E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Implementasi Evaluasi
1. Bina hubungan saling percaya Hari Pertama
2. Membantu pasien mengidentifikasi S : Keluarga dan pasien mengatakan sedikit
perasaannya tenang sudah dijelaskan dan diajarkan cara
3. Membantu pasien memahami
mengatasi penyakit yang dialami pasien
perspektif pasien terhadap situasi Pasien mengatakan akan mempraktekan cara
stress dan kondisi yang dialami yang sudah diajarkan perawat
4. Mendengarkan dengan penuh O : pasien masih tampak sedikit cemas
perhatian
A : masalah belum teratasi
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
P : Intervensi dilanjutkan
dalam untuk mengontrol dan
mengurangi kecemasan yang
dirasakan
6. Jelaskan pada pasien mengenai
Hari Kedua
penyakitya dan komplikasi yang bisa
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
terjadi
penyakit yang dialami beserta komplikasinya
O : pasien mengerti dengan penjelasan
1. Membantu pasien memahami
perawat
perspektif pasien terhadap situasi
A : masalah teratasi
stress dan kondisi yang dialami P : evaluasi intervensi yang sudah dilakukan
2. Mendengarkan dengan penuh
 perhatian
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengontrol dan
mengurangi kecemasan yang
dirasakan
4. Jelaskan pada pasien mengenai
penyakitya dan komplikasi yang bisa
terjadi
5. Anjurkan pasien untuk kontrol kondisi
ke pelayanan kesehatan