Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA BERKAS KLAIM LENGKAP

NAMA FKTP/APOTEK : KLINIK TLAJUNG


BULAN PELAYANAN : Februari 2019
(RJTP/RITP) : Pra Rujukan Pada Komplikasi

TANGGAL SAMPAI DI KC CIBINONG : 22 Maret 2019

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,


PIHAK FKTP PIHAK BPJS KESEHATAN

(..............................) (...............................)

Anda mungkin juga menyukai