Jurding Gery Neuro
Jurding Gery Neuro
METODE
Bentuk artikel ini adalah systematic review berdasarkan serial kasus dan laporan-laporan
dan mengkuti konsep PRISMA guidelines. Pencarian literature dilakukan hingga tanggal 24
September 2018 pada PubMed.gov dengan kata kunci pencarian database sebagai berikut:
Metronidazole AND (neurotoxicity OR encephalopathy OR consciousness OR (mental
status) OR ataxia OR dyscoordination OR seizure OR (focal neurological deficit) OR
dysarthria OR paralysis OR paresis OR palsy OR cerebral OR brain OR (central nervous
system) OR (dentate nucleus) OR (dentate nuclei))
Tidak ada batasan yang dibuat pada tahun publikasi. Hanya publikasi yang ditulis dalam
bahasa Inggris yang dimasukkan. Semua jenis publikasi yang mengandung setidaknya satu laporan
kasus yang asli dimasukkan.Publikasi terdiri dari subyek manusia dari segala usia yang
mempunyai gejala dari sistem saraf pusat terkait dengan pengobatan metronidazole. Jika data
pasien tumpang tindih, dipilih publikasi asli untuk menghindari duplikat data.
Hasil studi tidak akan dimasukkan jika data dari beberapa pasien disatukan dan tidak
dihadirkan dalam kasus per individu, pasien hanya mengalami gejala dari sistem saraf perifer, dan
kasus dimana pemeriksaan MRI tidak dilakukan.
Hasil dari pencarian database kemudian dipindahkan ke dokumen membentuk suatu daftar
publikasi. Kemudian dilakukan penyaringan judul dan abstrak yang dapat diperoleh sebagai teks
penuh. Publikasi yang tidak menggunakan Bahasa inggris di ekslusi, lalu dievaluasi. Kemudian
daftar referensi dari publikasi yang telah terkumpul di telaah kembali secara manual.
Data yang diperoleh dari publikasi kemudian diekstrak secara independen dan di ulas
kembali oleh autor untuk memastikan data yang benar dan dapat dibandingkan.
Data yang diekstrak oleh autor termasuk demografik, riwayat kondisi yang sama, waktu
onset dari gejala sistem saraf pusat, dan total durasi pemberian terapi dan dosis metronidazole yang
terakumulasi, metode diagnostic, temua, serta follow –up. Durasi terapi dan dodis yang
terakumulasi akan dihitung atau hanya perkiraan. Dalam konteks ini, 1 minggu dianggap sebagai
7 hari, 1 bulan sebagai 30 hari dan 1 tahun sebagai 365 hari.beberapa pasien mengidap MIE lebih
dari sekali, jika berhubungan sebagai satu perjalanan penyakit , durasi dan dosis akan dijumlahkan.
Jika tidak berhubungan sebagai perjalanan peyakit yang berbeda, durasi dan dosis tetap akan
dilaporkan.
HASIL
Data kemudian dianalisis secara deskriptif. Jumlah literature dari pencarain database
melalui PubMed yaitu 767 publikasi, 107 publikasi di pakai untuk penelitian, ditambah dengan 5
publikasi yang dicara secara manual. Sehingga total publikasi yang dipakai adalah 112 publikasi
yang berisikan 136 pasien.
Temuan MRI
Temuan diagnostik MRI pada T2-weighted dan fluid-attenuated inver recovery (FLAIR)
sequences diilustrasikan pada gambar 3. Contoh gambaran tipikal dari MRI terdapat pada gambar
4.
Diagnostik MRI terdapat pada 91 kasus (n=124). Lesi hiperintens dari dentate nuclei adalah
lesi yang paling umum terjadi, terdapat pada 90 % kasus (n=112). Yang paling rentan adalah lesi
pada splenium (96 % kasus, n=52). 12 pasien tidak terdapat lesi pada dentate nuclei pada T2/FLAIR
diantara nya 8 pasien dengan lesi pada corpus callosum, 1 dengan lesi pada batang otak dan 1
pasien lesi pada daerah putih pada pedunkel sereblar.
Diffusion weighted imaging (DWI) terdapat pada 55 % kasus (n=68) terdiri dari diagnostic
MRI dan apparent diffusion coefficient (ADC) pada 32 %. Lesi DWI kebanyak berlokasi pada
corpus calosum (57%,n=68), dentate nuclei (56 %,n 38 ), midbrain (29%, n=20). Hanya sebagian
lesi DWI pada dentate nuclei yang hipointens (33%)
Gambar 3. Lokasi lesi pada MRI pada T2/FLAIR
Follow Up
Resolusi gejala sistem saraf pusat terdapat pada 56 % kasus (n=73). Perkembangan yang
sangat baik pada 19 % kasus (n=25). Perkembangan tanpa spesifikasi pada 16 % (n=21), dan
perkembangan dengan masih terdapat defisit neurologis yang tersisa pada 16% (n=21). Kematian
pada 5 % kasus (n=6) dan 1 pasien masih dalam status vegetatif.
Dosis kumulatif rata-rata pada dewasa 155,1 gram pada grup resolusi. 90,9 gram pada
perkembangan yang baik, 75,7 gram pada perkembengan yang tidak spesifik, dan 75,5 gram pada
perkembangan dengan defisit neurologis yang tersisa . gejala dengan polineuropati yang konsisten
pada 16 % kasus
Follow up MRI terdapat pada 65 % kasus (n=88), walaupu 1 kasus tidak di deskripsikan
dengan jelas. Resolusi terdapat pada 64 % kasus, hampir resolusi terdapat pada 15 %,
perkembangan yang baik pada 17 %, perubabahan minimal pada 2 %, dan tidak ada perubahan
sama sekali pada 1 % kasus.
DISKUSI
Dari 112 publikasi didapatkan 136 kasus MIE. Manifestasi klinis yang paling umum
adalah disartria, diskoordinasi anggota gerak, ketidakstabilan gaya berjalan, dan penurunan
kesadaran. MRI menunjukkan karakteristik lesi hiperintens pada T2-weighted dan FLAIR di
dentate nuclei pada 90% kasus. Lesi juga sering terjadi pada splenium, corpus callosum dan batang
otak. Berdasarkan pmeriksaan MRI didapatkan resolusi dan perkembengan yang baik setelah
penghentian metronidazole. Dalam kebanyakan kasus, pasien pulih setelah penghentian obat;
Namun walaupun jarang, terdapat juga laporan kasus kematian dan deficit neurologis yang tersisa.
Diagnosis Banding
Kecurigaan terahadap MIE meningkat jika terdpat pasien dengan defisit cerebellar, batang
otak yang berkorelasi dengan terapi metronidazole. Riwayat yang jelas perlu dikatahui kerena
munculnya gejala tidak selalu langsung terjadi dapat berbulan bulan atau bertahun-tahun, termasuk
riwayat penggunaan metronidazole. 1/3 dari pasien terdapat gejala polineuropati. Temuan
diagnostic yang paling penting adalan T2/FLAIR hiperintense di dentate nuclei. Berdasarkan MRI
berikut differnsial diagnosis :
1. Wernicke encephalopathy. disebabkan oleh kekurangan tiamin. Manifestasi klinis
termasuk dapat serupa MIE yaitu ataksia, ketidakstabilan gaya berjalan, perubahan status
mental dan gangguan okulomotor. Kadang terdapat polineuropati, biasanya dari
penyalahgunaan alkohol. Kombinasi penyalahgunaan alkohol dan nutrisi yang buruk
menyebabkan degenerasi kistik dari corpus callosum disebut penyakit Marchiafava-
Bignami, walaupun keadaan ini jarang. Pemeriksaan MRI lah yang membedakan ini
dengan MIE.
2. Hepatic Encephalopathy, karena prevalensi penyakit hati yang berlebihan pada populasi
pasien MIE. Di beberapa kasus, metronidazole digunakan untuk mengobati suspek hepatic
ensefalopati yang dapat mempersulit diagnosis MIE
3. Chronic methyl bromide intoxication, MRI biasanya menunjukkan lesi T2 / FLAIR-
hyperintense di dentate nuclei , splenium corpus callosum dan batang otak yang serupa
dengan gambaran MIE
4. Antibiotic associated encephalopathy
5. Inborn error of metabolism, lysosomal storage disease, dan mitochondrial disease.
6. Primary CNS lymphoma dan progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
Patofisiologi
Metronodazole dapat dengan mudah menembus sawar darah otak dan meningktakan
konsentrasi pada CNS. Metronidazole dimetabolisme pada liver dan di eksresi melalui urin, ini
yang mungkin menyebabkan penyakit hati dan renal yang berat karena penumpukan metronidazole
dan hasil metabolism nya, digambarkan dengan tingginya prevalensi penyakit hepar dan gagal
ginjal pada populasi.
Gambar 5. Symptom MIA beserta kondisi penyerta yang terdapat pada pasien
Metronidazole juga dapat menembus plasenta, digambarkan oleh pemeriksaa MRI pada
kasus MIE pada neonates yang mengalami kegagalan dalam pertumbuhan (failure to thrive). Pada
ibu yang diterapi karena bacterial vaginosis pada masa kehamilan akhir.
Banyak teori menggambarkan mekanisme dibalik MIE, namun buktinya jarang terjadi.
Manifestasi klinis dan predileksi lokasi neuroanatomi serupa dengan beberapa kasus yang
disebutkan pada differential diagnosis.
LIMITASI
Ada beberapa limitasi dalam review ini . Pubilkasi hanya diambil dari PubMed dan artikel
yang dipilih hanya yang menggunakan Bahasa inggris. Selain itu data yang diambil berasal dari
laporan kasus yang mungkin mengadung faktor yang tidak diketahui jika dibandingkan dengan
studi terkontrol.
1/3 darikasus juga tidak menyebutkan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit
tertenstu sebelumnya. Durasi terapi dan dosis kebanyakan perlu diperkirakan dan tidak bisa
dihitung secara pasti. Beberapa pasien diberikan terapi yang diketahui dapat menyebabkan gejala
neurologis. Perbedaan dari ketersediaan pelayanan kesehatan, pemeriksaan MRI, serta dosis
regimen, komorbiditas dapat mempengaruhi prevalensi.
PERSPEKTIF
Kesadaran terhadap kemungkinan terjadinya MIE meningkat . kasus pertama terjadi pada
1978 dan 50 kasus MIE (37 %) telah dilaporkan sejak tahun 2015. Diharapkan dalam penemuan
kasus di kemudian hari dapat memberikan informasi menganai tatalaksana, misalnya apakah
diazepam, thiamine atau N-acetylcystaine dapat memberikan penyembuhan gejala.
KESIMPULAN
1. MIE suatu kondisi yang jarang terjadi tetapi dapat didiagnosa
2. Mekanisme dibalik MIE belum dapat dipastikan
3. Penyakit hepar dan ginjal sering menyertai MIE
4. Tidak dapat dipredikisi kapan terjadi MIE hanya dengan durasi dan dosis metronidazole
5. 1/3 pasien juga mengalamai polyneuropathy
6. MRI merupakan pemeriksaan yang penting dalam mendiagnosis MIE yaitu karakteristik
yang khs nya adalah lesi hiperintens pada T2/FLAIR pada dentate nuclei
7. Stelah terapi berhenti, terlihat adanya perbaikan
8. Prognosis baik jika terpai tidak dilanjutkan dan terapi suportif dilakukan
DFTAR PUSTAKA
Caspar, G, et al. 2018. Metronidazole-Induced Encephalopatthy : A Systemic Review. Springer-
Verlag GmbH. Jerman. Diakses pada 2 Januari 2019