PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jalan Rawasari Selatan No.1 Telp 021-4224243 Fax 021-42801340
rsucempakaputih@gmail.com
JAKARTA Kode Pos 10510

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK AHLI TEKNISI ELEKTROMEDIK

Teknisi Elektromedik yang mengajukan :

Lulusan : Tahun :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan kewenangan yang saya ajukan di
bidang Teknisi Elektromedik. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur Teknisi
Elektromedik seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (Clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan,dan/atau pelatiham yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium :

Pelatihan : Tanggal : Institusi yang mengeluarkan

sertifikat :

Surat Tanda Registrasi

Spesialisasi : Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk:
Untuk Teknisi Elektromedik :
1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang 1. Lakukan telaah pada setiap kategori
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut:
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervisi
 Angka 3 : tidak diajukan karena kurang
keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tuliskan “X” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani.
Untuk Tim kredensial :
kewenangan klinis yang diajukan, dan
berikan tanda “” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut :
 Angka 1 : disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : disetujui dengan supervisi
 Angka 3 : tidak disetujui karena
kurang keahlian
 Angka 4 : tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.
NO BAGIAN I Rekomendasi
Diajukan
Rincian Kewenangan Klinik 1 2 3 4
Melakukan perencanaan alat kesehatan/kedokteran
a. Mampu mengumpulkan data-data alat kesehatan/kedokteran
b. Mampu merumuskan data-data alat kesehatan/kedokteran
c. Mampu mengidentifikasi alat kesehatan/kedokteran
1 d. Mampu menilai tingkat ekonomis alat kesehatan/kedokteran
e. Mampu menilai tingkat keberhasilan fungsi keandalanalat
kesehatan/kedokteran
f. Mampu menghitung beban kerja alat secara optimal
g. Mampu menerapkan prosedur perencanaan, penempatan alat
kesehatan/kedokteran sesuai standar
Melakukan pemasangan/instalasi kesehatan/kedokteran :
a. Mampu melakukan perencanaan pra instalasi dan instalasi
alat kesehatan/kedokteran
b. Mampu bekerjasama dengan profesi lain
c. Mampu melakukan pemasangan alat kesehatan/kedokteran
sesuai spesifikasi dan kelengkapannya
d. Mampu menerapkan konsep-konsep keselamatan kerja
2 e. Mampu melakukan uji fungsi, uji coba, dan
pengkuran/kalibrasi
f. Mampu menilai tingkat keberhaslan pemasangan alat
kesehatan/kedokteran
g. Mampu menjelaskan prosedur pemakaian alat
kesehatan/kedokteran kepada pengguna
h. Mampu mengidentifikasi dan menetapkan kelengkapan
perangkat alat kesehatan/kedokteran
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan/kedokteran :
a. Mampu menganalisis fungsi alat kesehatan/kedokteran
b. Mampu membuat perencanaan program pemeliharaan alat
kesehatan/kedokteran
c. Mampu membuat prosedur pemeliharaan alat
kesehatan/kedokteran
d. Mampu melaksanakan pemeliharaan secara preventif dan
3
korektif
e. Mampu membuat dokumen pemeliharaan alat
kesehatan/kedokteran
f. Mampu menilai hasil kerja pemeliharaan alat
kesehatan/kedokteran
g. Mampu membuat laporan hasil pemeliharaan
h. Mampu mengembangkan pemeliharaan yang akan datang
Melakukan perbaikan alat kesehatan/kedokteran :
a. Mampu mengetahui fungsi alat kesehatan/kedokteran
b. Mampu mengoperasikan alat kesehatan/kedokteran
c. Mampu menganalisis perbaikan alat kesehatan/kedokteran
d. Mampu melakukan tindakan perbaikan alat
4
kesehatan/kedokteran sesuai norma-norma kesehatan kerja
e. Mampu melakukan uji fungsi dan pengukuran/kalibrasi
f. Mampu berkomunikasi dengan proesi lain
g. Mampu membuat laporan hasil perbaikan alat
kesehatan/kedokteran
Melakukan pengukuran/kalibrasi alat kesehatan/kedokteran :
a. Mampu mengetahui fungsi alat kesehatan/kedokteran dan
fungsi kalibrasi
5 b. Mampu mengoperasikan alat kesehatan/kedokteran
c. Mampu menganalisis prosedur perbaikan alat
kesehatan/kedokteran
d. Mampu melakukan pengukuran/kalibrasi alat
 kesehatan/kedokteran
e. Mampu melakukan uji fungsi
f. Mampu berkomunikasi dengan profesi lain
g. Mampu mebuat hasil perbaikan alat kesehatan/kedokteran

Melakukan pengembangan dan rancang bangun alat

kesehatan/kedokteran :
a. Mampu mengumpulkan data permasalahan alat
kesehatan/kedokteran
b. Mampu menganalisis permasalahan alat kesehatan/kedokteran
c. Mampu merumuskan permasalahan alat kesehatan/kedokteran
d. Mampu menetapkan dan melaksanakan solusi permasalahan
6 alat kesehatan/kedokteran
e. Mampu mengikuti dan menerapkan perkembangan teknologi alat
kesehatan/kedokteran
f. Mampu membuat laporan, mendokumentasikan,
mempublikasikan hasil perancangan dan pengembangan alat
kesehatan/kedokteran
g. Mampu merekayasa system alat kesehatan/kedokteran

Melakukan analisa teknis alat kesehatan/kedokteran :

a. Mampu mengumpulkan data teknis
b. Mampu mengidentifikasi data teknis
c. Mampu merumuskan data teknis
d. Mampu menganalisis system/rangkaian alat
kesehatan/kedokteran
e. Mampu membandingkan data teknis alat
7 kesehatan/kedokteran
f. Mampu menjelaskan masing-masing keunggulan dan
kelemahan/keandalan /kemampuan alat
kesehatan/kedokteran
g. Mampu menjelaskan dalam halpengintegrasian system alat
kesehatan/kedokteran
h. Mampu memberikan konsultasi teknis alat
kesehatan/kedokteran

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman, dan kompetensi saat ini untuk kewenangan yang saya ajukan dan berjanji
untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini
Saya mengucapkan terima kasih atas perhatian dan persetujuannya

Hormat saya,

……………………….......
BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain-Lain Ketua Subkomite Kredensial

 (Jesse Rajabosi Simanjuntak, S.Farm, Apt) (Lia Megawati, S.Farm)
Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.