Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif I

Hari/tanggal : Senin, 22 Januari 2018

Ruangan : Stroke Centre

Tindakan Keperawatan / prosedur : morses full scale

A. Deskripsi tindakan
1. Identitas klien : Ny. R
2. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
3. Tindakan keperawatan dan rasional : morses full scale
4. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
5. Data :
Klien dengan diagnosa medis SNH di rawat di Ruang stroke center dengan kesadaran
semi koma (E1V2M1) terpasang oksigen 3 Lpm nasal kanul, terpasang bed side
monitor, TTV : TD : 156/74 mmHg, Hr : 114x/m, Rr : 26x/m, Suhu : 37,9°C, MAP :
101 mmHg, SpO2 : 91%

B. Analisa Tindakan
Pasien dengan penurunan kesadaran

Resiko jatuh

Dilakukan pengkajian morses full scale untuk menilai resiko jatuh klien

C. Tujuan tindakan
Mencegah pasien jatuh dari tempat tidur .
D. Pelaksanaan
1. Tahap pra tindakan
a. Persiapan alat dan bahan
1) Lembar observase morses full scale
b. Persiapan pasien
1) Jelaskan prosedur tindakan serta tujuan dilakukan tindakan

2. Tahap tindakan
a. riwayat jatuh pasien (jika ya :25, jika tidak : 0)
b. apakah ada diagnose sekunder ( > jika lebih dari 2 diagnosa medis, jika ya :15,
jika tidak : 0)
c. apakah pasien menggunakan alat bantu jalan ( jika tidak : 0, jika menggunakan
tongkat/alat penopang :15 , jika memegang benda disekitar :30)
d. apakah pasien terpasang infuse ( jika iya : 20 , jika tidak : 0)
e. periksa status mental ( apabila lupa akan keterbatasan yang dimiliki maka : 15,
jika sadar akan kemampuan diri sendiri :0)

3. Tahap pasca tindakan

a. Evaluasi pasien
 Pasien tidak terjatuh
b. Evaluasi tindakan
1) Tidak beresiko apabila skore 0-24
2) Beresiko rendah apabila skore menunjukkan nilai 25-50
3) Bersiko tinggi terjatuh dari tempat tidur apabila nilai >50

Mengetahui Banjarmasin, 20 Januari 2018

Pembimbing Klinik Mahasiswa

................................ Sahabuddin Ahmad