KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 08-03-2013

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Hani Octavia Rahayu

No. BP : 1411311006
No Reg KKN :
Jurusan : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Program :
Nagari Pintar/ Nagari Sehat/ Nagari Hijau
Jenis Kegiatan :
Utama (A) 1 / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja :
Pentingnya Minum Air Putih Bagi Kesehatan Tubuh
Sasaran/Peserta :
Siswa di SDN 23 Koto Baru
Jumlah Sasaran/Peserta :
20 orang
Tanggal Pelaksanaan :
14 Juli 2017
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :
1 hari
Tempat Kegiatan :
SDN 23 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Rury Dwi Nurhadi Dokumentasi
2 Annisa Syafra Utami Perlengkapan
3 Larisa Rahana Putri sekretaris
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Duo Koto,20 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari/Kepala
Sekolah *)
(cap stempel)

Dr. Ir. Arief MS Hani Octavia Rahayu

Ket: *) Pilih salah satu