SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Andi Sujudin

Tempat/Tanggal Lahir : Pengadangan 31 Desember 1985
Pekerjaan : Perawat
Tempat Tugas : Puskesmas Pringgasela
Alamat Rumah : Gubuk Timuk Desa Pengadangan kec. Pringgasela

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Kabupaten Lombok Timur di dalam menjalankan
tugas berdasarkan profesi yang saya jalankan.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 3 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

( Andi Sujudin )
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktek Perawat dengan data-data
sebagai berikut :
1. Data Pemohon :
Nama : Andi Sujudin
Nomor STR : 18 01 51112-0555755
Nomor KTP : 5203123112850247
Alamat dan No. Telpon : Gubuk Timuk Desa Pengadangan 081916265589
Pekerjaan Sekarang : Perawat

2. Sarana Kesehatan :
Nama : Puskesmas Pringgasela
Alamat : jln. Pendidikan no.36 Pringgasela – Kec. Pringgasela
Kecamatan : Pringgasela
Propinsi : NTB

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

Diisi oleh
Petugas

1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

2. Fotokopi STR yang telah dilegalisir
3. Rekomendasi Organisasi (PPNI)
4. Pas foto ukuran 4x6 dan 4x3 masing-masing 2 lembar
5. Fotokopi KTP yang masuh berlaku
6. Surat pengangkatan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat kerjanya/SK Kerja (PN, Kontrak Kerja, atau Magang)
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki
Surat Izin Praktek
8. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku

Selong, 3 Desember 2018

Hormat Saya,

(Andi Sujudin)