RAHASIA

NO.REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA

Jl. H.R. Subrantas No. 92A, Kec Tampan-Pekanbaru
Telpon (0761) 7875833

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

NO. HP :

ALERGI OBAT :

TAHUN KUNJUNGAN

2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

 KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA
Jl. H.R. Subrantas No. 92A, Kec Tampan-Pekanbaru
Telpon (0761) 7875833

ASSESMENT AWAL
(Isi data dengan lengkap & benar)

Nama :
Nama Orang Tua :
Nama Suami / Istri :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan (dijelaskan) :
Kebiasaan :
Kewarganegaraan :
Suku :
No.Telp / HP :
No. Kartu Identitas :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi Obat / Makanan :
Tanggung Biaya :

Pekanbaru,
Pasien / Penanggung Jawab

(………………….)