NAMA JENIS KELAMIN ( )L ( )P PENDIDIKAN TERAKHIR ( ) TIDAK SEKOLAH ( ) SD ( ) SMP/MTS ( ) SMA/SMK/MA ( ) PERGURUAN TINGGI PEKERJAAN ( ) BURUH TANI ( )PEDAGANG ( ) PETANI ( ) WIRASWASTA ( ) KARYAWAN ( ) PNS ( ) LAIN-LAIN …………………. 1. APAKAH ANDA MENGETAHUI APA ITU JAMBAN ? ( ) YA ( ) TIDAK 2. MENURUT ANDA APAKAH PENTING BUANG AIR BESAR DI JAMBAN ? ( ) YA ( ) TIDAK 3. SELAIN DI JAMBAN, APAKAH ANDA JUGA BUANG AIR BESAR DI TEMPAT LAIN? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 4. APAKAH ANDA TAHU TENTANG MANFAAT JAMBAN ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 5. TAHUKAH ANDA PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH JAMBAN YANG TIDAK SEHAT ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 6. APAKAH ANDA TAHU SYARAT-SYARAT JAMBAN SEHAT ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 7. APAKAH ANDA SELALU CUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR ( ) YA ( ) TIDAK 8. APAKAH ANDA TAHU AKIBAT TIDAK MENGGUNAKAN JAMBAN? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 9. APAKAH ANDA TAHU CARA MEMELIHARA JAMBAN SEHAT? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 10. APA YANG TERJADI APABILA TIDAK ADA JAMBAN? ( ) DAPAT MENIMBULKAN PENYAKIT ( ) MASYARAKAT JADI HIDUP SEHAT KUISIONER PRE TEST PENTINGNYA JAMBAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN ( )L ( )P PENDIDIKAN TERAKHIR ( ) TIDAK SEKOLAH ( ) SMA/SMK/MA ( ) SD ( ) PERGURUAN TINGGI ( ) SMP/MTS PEKERJAAN ( ) BURUH TANI ( )PEDAGANG ( ) PETANI ( ) WIRASWASTA ( ) KARYAWAN ( ) PNS ( ) LAIN-LAIN …………………. 1. APAKAH ANDA MENGETAHUI APA ITU JAMBAN ? ( ) YA ( ) TIDAK 2. MENURUT ANDA APAKAH PENTING BUANG AIR BESAR DI JAMBAN ? ( ) YA ( ) TIDAK 3. SETELAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG PENTINGNYA JAMBAN, APAKAH ANDA MASIH INGIN BUANG AIR BESAR SELAIN DI JAMBAN? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 4. APAKAH ANDA TAHU TENTANG MANFAAT JAMBAN ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 5. TAHUKAH ANDA PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH JAMBAN YANG TIDAK SEHAT ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 6. APAKAH ANDA TAHU SYARAT-SYARAT JAMBAN SEHAT ? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 7. APAKAH ANDA SELALU CUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR ( ) YA ( ) TIDAK 8. APAKAH ANDA TAHU AKIBAT TIDAK MENGGUNAKAN JAMBAN? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 9. APAKAH ANDA TAHU CARA MEMELIHARA JAMBAN SEHAT? ( ) YA, SEBUTKAN ………………………………………….. ( ) TIDAK 10. APA YANG TERJADI APABILA TIDAK ADA JAMBAN? ( ) DAPAT MENIMBULKAN PENYAKIT ( ) MASYARAKAT JADI HIDUP SEHAT