Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

No : 01/RS.Bunda/PBM/KomKep/II/2019

Pada hari ini tanggal……. Bulan…… tahun……. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Pada tanggal :
Nama :
Jabatan :
Kronologis kejadian

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Prabumulih, / / 2019

Yang membuat pernyataan,

( )

Anda mungkin juga menyukai