Skenario B Blok 26 tahun 2015

Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan
tangannya teraba dingin seperti es. Empat hari yang lalu, anto demam tinggi terus-menerus,
tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek,
BAB dan BAK seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun
sebentar dan kemudian naik lagi. Satu hari yang lalu, panas mulai turun dan Anto mulai
batuk-batuk serta sedikit sesak napas, disertai mimisan. Sejak 8 jam yang lalu, pasien tidak
buang air kecil di.sertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.
Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Gelisah/delirium, TD: 70/50 mmHg, Nadi: Filliformis, RR:
36x/menit, T: 36,2c, BB: 15 kg, TB: 98 cm, Rumple leede test (+).
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak pucat, napas cuping hidung (-)
Thorak : simetris, dispnea (-), Jantung: Bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama
derap (-). Paru: suara napas vesikuler, kiri = kanan, wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hati teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+)
normal
Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time 4”
Pemeriksaan penunjang:
Hb: 12 g/dL, Ht: 45 vol%, Leukosit: 2800/mm, trombosit 45.000/mm3

Klarifikasi Istilah:
1. Demam tinggi : keadaan dimana suhu tubuh seseorang berada diatas 38c.
2. Mimisan : perdarahan dari hidung biasanya akibat pecahnya pembuluh
darah kecil yang terletak di bagian anterior septum nasal kartilaginosa.
3. Delirium : Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik, pasien
tampak gaduh, gelisah, kacau, dan meronta-ronta.
4. Nadi filliformis : frekuensi nadi cepat dan volume nadi kecil.
5. Rumple leede test : atau dikenal dengan Test Tourniquete, merupakan tes untuk
mengetahui adanya defisiensi dari vitamin c dan trombositopenia dan ditunjukkan
adanya ptekie di permukaan kulit yang telah ditandai.
6. Dypsnea : sesak napas atau kesulitan bernapas atau napas pendek.
 7. Irama derap : bunyi jantung abnormal yang bunyinya menyerupai derap lari
seekor kuda.
8. Capillary refill time : tes yang dilakukan pada daerah kuku untuk memonitor
dehidrasi atau jumlah aliran darah ke jaringan.

Identifikasi masalah:
1. Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki
dan tangannya teraba dingin seperti es. Empat hari yang lalu, anto demam tinggi
terus-menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut.
Tidak ada batuk pilek, BAB dan BAK seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun
panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi. Satu hari yang lalu, panas
mulai turun dan Anto mulai batuk-batuk serta sedikit sesak napas, disertai mimisan.
Sejak 8 jam yang lalu, pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba
dingin seperti es.
Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.
2. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Gelisah/delirium, TD: 70/50 mmHg, Nadi: Filliformis, RR:
36x/menit, T: 36,2c, BB: 15 kg, TB: 98 cm, Rumple leede test (+).
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak pucat, napas cuping hidung (-)
Thorak : simetris, dispnea (-), Jantung: Bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-),
irama derap (-). Paru: suara napas vesikuler, kiri = kanan, wheezing (-)
Abdomen: datar, lemas, hati teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba, BU
(+) normal
Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time 4”
3. Pemeriksaan penunjang:
Hb: 12 g/dL, Ht: 45 vol%, Leukosit: 2800/mm, trombosit 45.000/mm3

Analisis masalah:
1. Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki
dan tangannya teraba dingin seperti es.
Empat hari yang lalu, anto demam tinggi terus-menerus, tidak menggigil, disertai
sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, BAB dan BAK
seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan
kemudian naik lagi.
Satu hari yang lalu, panas mulai turun dan Anto mulai batuk-batuk serta sedikit
sesak napas, disertai mimisan.
Sejak 8 jam yang lalu, pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba
dingin seperti es.
Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.
a. Etiologi dan mekanisme dari keluhan terkait kasus?
 Keluhan tambahan :
a. Demam (najmi, farrey)
- Demam tinggi
Etiologi: Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.
1. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur,
ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam
pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis,
tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis,
ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain . Infeksi
virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia,
influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus
umum seperti H1N1. Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam
antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain . Infeksi parasit
yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria,
toksoplasmosis, dan helmintiasis.
2. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara
lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi,
keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, SLE, vaskulitis, dll),
keganasan (penyakit Hodgkin, limfoma non-hodgkin, leukemia, dll) dan
pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin).Selain
itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari
pemberian imunisasi selama ±1-10 hari. Hal lain yang juga berperan sebagai
faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti
perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus,dll).
Mekanisme:
Substansi penyebab demam disebut sebagai pirogen. Pirogen terdiri atas 2 macam
yaitu pirogen endogen dan pirogen eksogen. Pirogen endogen berasal dari luar tubuh
(bakteri, virus, parasit) sedangkan pirogen eksogen berasal dari dalam tubuh (sitokin,
IL-1, IL-6, TNF-α). Pada kasus ini pirogen eksogen berupa virus dengue akan
merangsang sel makrofag/monosit, limfosit, dan endothel untuk melepaskan
pyrogenic sitokin(IL-1,IL-6,TNF, INF). Pirogen eksogen dan pyrogenic sitokin ini
selanjutnya akan berikatan dengan reseptornya di endothelium hypothalamus
sehingga mengaktivasi fosfolipase A2 untuk melepaskan asam arakhidonatkemudian
oleh enzim COX2, asam arachidonat diubah menjadi PGE2 sehingga terjadi
peningkatan set point pada hypothalamus.

b. Tidak buang air kecil sejak 8 jam yang lalu (najmi, farrey)
Tidak BAK merupakan tanda seseorang mengalami syok. Syok dapat
terjadi melalui mekanisme: infeksi virus dengue respon antibody
anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan
proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody
IgG anti dengue replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang
bertransformasi  terdapatnya virus dalam jumlah banyakterbentuknya
kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi
system komplemen  Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5
menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan
merembesnya plasma dari ruang intravascular ekstravaskular.
Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar
 hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam
rongga serosa (efusi pleura, asites).
Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga
menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui
kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat
dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit
mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit
melekat satu sama lain. Adanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES
(retikuloendotelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit
juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya
koagulasiintravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan
FDP(fibrinogen degradation product) penurunan factor pembekuan. Agregasi
trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun
jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfunsgi baik. Di sisi lain
aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi
aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat
mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan massif pada DBD disebabkan oleh
trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat koagulasi intravascular
deseminata), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler.
Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.
Selain itu, penurunan volume plasma yang terjadi  akan meningkatkan
osmolaritas  menurunkan ADH plasma, lalu di ginjal akan terjadi kenaikan
permeabilitas sehingga air di duktus ekskretorius lebih meningkat absorpsinya
volume urin menurun.

Hipotesis: Anto, anak laki-laki berusia 5 tahun, mengalami infeksi dengue dengan
manifestasi klinis tidak buang air kecil sejak 8 jam yang lalu dan akral dingin seperti es.
a. WD (farrey, sam)
Diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi
a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola
pelana
b. Terdapat minimal satu dari manifestasi pendarahan berikut
  Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis atau purpura
 Pendarahan mukosa atau pendarahan dari tempat lain
 Hematemesis atau Melena

c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/uL

d. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut
 Peningkatan hematokrit >20% dibandingan standard sesuai dengan
umur dan jenis kelamin
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
 Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau
hipoproteinemia

b. Patogenesis dan patofisiologi (tami, farrey)

Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes menyerang organ RES seperti sel
kupfer di sinusoid hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang
serta paru-paru. Dalam peredaran darah virus akan difagosit oleh monosit.
Setelah genom virus masuk ke dalam sel maka dengan bantuan organel-organel
sel genom virus akan memulai membentuk komponen-komponen
strukturalnya.setelah berkembang biak di dalam sitoplasma sel maka virus akan
dilepaskan dari sel.
Diagnosis pasti dengan uji serologis pada infeksi virus dengue sulit dilakukan
karena semua flavivirus memiliki epitope pada selubung protein yang menghasilkan
“cross reaction” atau reaksi silang.
Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap
serotipe tersebut, tetapi tidak ada “cross protektif” terhadap serotipe virus yang lain.
Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri dari protein C (capsid), M (membran)
dan E (envelope). Virus intraseluler terdiri dari protein pre-membran atau pre-
M.Glikoprotein E merupakan epitope penting karena: mampu membangkitkan
antibodi spesifik untuk proses netralisasi, mempunyai aktifitas hemaglutinin, berperan
dalam proses absorbsi pada permukaan sel, (reseptor binding), mempunyai fungsi
fisiologis antara lain untuk fusi membran dan perakitan virion.
 Secara in vitro antibodi terhadap virus DEN mempunyai 4 fungsi fisiologis:
netralisasi virus, sitolisis komplemen, Antibodi Dependent Cell-mediated Cytotoxicity
(ADCC) dan Antibodi Dependent Enhancement.
Secara invivo antibodi terhadap virus DEN berperan dalam 2 hal yaitu:
- Antbodi netralisasi memiliki serotipe spesifik yang dapat mencegah infeksi
infeksi virus.
- Antibodi non netralising memiliki peran cross-reaktif dan dapat meningkatkan
infeksi yang berperan dalam patogenesis DBD dan DSS
Perubahan patofidiologis dalam DBD dan DSS dapat dijelaskan oleh 2 teori yaitu
hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis
antibody dependent enhancement (ADE). Teori infeksi sekunder menjelaskan bahwa
apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus, maka akan
terdapat kekebalan terhadap infeksi virus jenis tersebut untuk jangka waktu yang
lama.
Pada infeksi primer virus dengue antibodi yang terbentuk dapat menetralisir virus
yang sama (homologous). Namun jika orang tersebut mendapat infeksi sekunder
dengan jenis virus yang lain, maka virus tersebut tidak dapat dinetralisasi dan terjadi
infeksi berat. Hal ini disebabkan terbentuknya kompleks yang infeksius antara
antibodi heterologous yang telah dihasilkan dengan virus dengue yang berbeda.
Selanjutnya ikatan antara kompleks virus-antibodi (IgG) dengan reseptor Fc
gama pada sel akan menimbulkan peningkatan infeksi virus DEN. Kompleks
antibodi meliputi sel makrofag yang beredar dan antibodi tersebut akan bersifat
opsonisasi dan internalisasi sehingga makrofag akan mudah terinfeksi sehingga akan
memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF α dan juga “Platelet Activating Factor”
Selanjutnya dengan peranan TNFα akan terjadi kebocoran dinding pembuluh
darah, merembesnya plasma ke jaringan tubuh karena endothel yang rusak, hal ini
dapat berakhir dengan syok.
Proses ini juga menyertakan komplemen yang bersifat vasoaktif dan prokoagulan
sehingga menimbulkan kebosoranplasma dan perdarahan yang dapat mengakibatkan
syok hipovolemik.
 Pada bayi dan anak-anak berusia dibawah 2 tahun yang lahir dari ibu dengan
riwayat pernah terinfeksi virus DEN, maka dalam tubuh anak tersebut telah terjadi
“Non Neutralizing Antibodies” sehingga sudah terjadi proses “Enhancing” yang akan
memacu makrofag sehingga mengeluarkan IL-6 dan TNF α juga PAF. Bahan-bahan
mediator tersebut akan mempengaruhi sel-sel endotel pembuluh darah dan sistem
hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan.
Pada teori kedua (ADE) , terdapat 3 hal yang berkontribusi terhadap terjadinya
DBD dan DSS yaitu antibodies enhance infection, T-cells enhance infection, serta
limfosit T dan monosit. Teori ini menyatakan bahwa jika terdapat antibodi spesifik
terhadap jenis virus tertentu, maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi
sebaliknya apabila antibodi yang terdapat dalam tubuh tidak dapat menetralisir
penyakit, maka justru dapat menimbulkan penyakit yang berat.
Disamping kedua teori tersebut, masih ada teori-teori lain yang berusaha
menjelaskan patofisiolog DBD, diantarnya adalah teori virus yang mendasarkan pada
perbedaan keempat serotipe virus Dengue yang ditemukan berbeda antara satu daerah
dengan yang lainnya. Sedangkan teori antigen-antibodi mendasarkan pada kenyataan
bahwa terjadi penurunan aktifitas sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan
C3, C4, dan C5. teori juga didukung dengan adanya pengaruh kompleks imun pada
penderita DBD terhadap aktifitas komponen sistem imun.
Penelitian oleh Azaredo El dkk, 2001 membuktikan bahwa patogenesis
DBD/DSS umumnya disebabkan oleh disregulasi respon imunologik.
Monosit/makrofag yang terinfeksi virus Dengue akan mensekresi monokin yang
berperan dalam patogenesis dan gambaran klinis DBD/DSS.
Penelitian invitro oleh Ho LJ dkk 2001 menyebutkan bahwa Dendritic Cell yang
terinfeksi virus dengue dapat mengekspresi antigen HLA B7-1, B7-2, HLA-DR,
CD11b dan CD83.Dendritic Cell yang terinfeksi virus dengue ini sanggup
memproduksi TNF-α dan IFN-γ namun tidak mensekresi IL-6 dan IL-2. Oberholzer
dkk, 2002 menjelaskan bahwa IL-10 dapat menekan proliferasi sel T.
Pada infeksi fase akut terjadi penurunan populasi limfosit CD2+, CD4+, dan
CD8+. Demikian pula juga didapati penurunan respon prroliferatif dari sel-sel
mononuklear. Di dalam plasma pasien DBD/DSS terjadi peningkatan konsentrasi
IFN-γ, TNF-α dan IL-10. peningkatan TNF-α berhubungan dengan manifestasi
perdarahan sedangkan IL-10 berhubungan dengan penurunan trombosit. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa terjadi penekanan jumlah dan fungsi limfosit T, sedangkan
sitokin proinflamasi TNF-α berperan penting dalam keparahan dan patogenesis
DBD/DSS, dan meningkatnya IL-10 akan menurunkan fungsi limfosit T dan
trombosit.
Lei HY dkk, 2001 menyatakan bahwa infeksi virus dengue akan mempengaruhi
sistem imun tubuh berupa perubahan rasio CD4/CD8, overproduksi dari sitokin dan
dapat menginfeksi sel-sel endothel dan hepatosit yang akan menyebabkan terjadinya
apoptosis dan disfungsi dari sel-sel tersebut. Demikian pula sistem koagulasi dan
fibrinolisis yang ikut teraktivasi. Kerusakan trombosit akibat dari reaksi silang
otoantibodi anti-trombosit, karena overproduksi IL-6 yang berperan besar dalam
terbentuknya antibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel, serta meningkatnya level
dari tPA dan defisiensi koagulasi.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa kebocoran plasma pada DBD/DSS
merupakan akibat dari proses kompleks yang melibatkan aktivasi komplemen, induksi
kemokin dan kematian sel apoptosis. Dugaan bahwa IL-8 berperan penting dalam
kebocoran plasma dibuktikan secara invitro oleh Bosch dkk (2002) melalui kultur
primer monosit manusia yang diinfeksi oleh virus DEN-2, diperkirakan hal ini
disebabkan aktifasi dari NF-kappa 8. Penelitian dari Bethel dkk (1998) terhadap anak
di vietnam dengan DBD dan DSS menyebutkan terjadi penurunan level IL-6 dan
soluble intercelluler molecule-1 pada anak dengan DSS. Ini berarti ada kehilangan
protein dalam sirkulasi karena kebocoran plasma.
Mekanisme Kebocoran Plasma: Kebocoran plasma disebabkan oleh injury pada
endotel akibat dari peran sitokin, kemokin komplemen, mediator inflamasi atapun
karena infeksi virus dengue secara langsung.

Peran Sitokin dan Komplemen: Sitokin adalah protein terlarut yang dihasilkan oleh
sel-sel hematopoetik dan non hematopoetik dalam keadaan inflamasi ataupun infeksi.
Sitokin berfungsi dalam proses imun, misalnya IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNFα dan
IFNγ.IL-1, IL-6 dan TNFα adalah pirogen endogen yang akan merangsang demam di
hipotalamus dan juga berfungsi sebagai vasoaktif sitokin yang meningkatkan
permeabilitas endotel pembuluh darah. Endotel juga akan menekspresikan ICAM 1,
VCAM 1 dan P-Selectin, molekul adhesive yang menyebabkan ekstravasasi sel
inflamasi. Pemaparan endotel dengan TNFα dapat menyebabkan apoptosis.
TNFα dan IL-1 menstimulasi radang dengan mengaktivasi berbagai sel radang.
TNFα, IL-1 dan IL-6 dapat menstimulus hepatosit menghasilkan acute phase protein.
IL-1 mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah kapiler dan menginduksi endothel
untuk memproduksi dan mensekresi IL-6 dan TNFα (King 2000).
Ikatan virus dengue dengan antibodi heterolog akan mengaktifasi komplemen
jalur klasik yang berakhir dengan dilepaskannya faktor C3a, C4a dan C5a yang
disebut anafilatoksin. Anafilatoksin dan melepaskan histamin, serotonin dan Platelet
Activating Factor (PAF). Histmin, serotonin dan PAF merangsang peningkatan
permebilitas pembuluh darah, agregasi trombosit. Sel mast juga mensintesa asam
arakidonat menjadi prostaglandin, prostasiklin, leukotrien dan tromboksan yang
berperan dalam patogenesis DBD yang lebih parah.
Pada infeksi virus dengue, endotel sebagai sel pelapis bagian dalam pembuluh
darah dapat langsung terinfeksi oleh virus dengue. Respon yang terjadi adalah dengan
disekresikannya sitokin antara lain IL-8 dan TNFά. Pemaparan endotel dengan TNFά
dapat menyebabkan apoptosis.
Inflammatory cytokines, mediator inflamasi, anafilatoksin dan kemokin
menyebabkan endothel berkontraksi dan menyebabkan timbulnya celah pada
pembuluh darah yang berakibat plasma keluar dari pembuluh darah ke ruang
interstitial. Dengan adanya apoptosis endotel dan vasodilatasi maka plasma leakage
semakin menghebat.
Trombositopenia pada DD dan DBD melibatkan dua mekanisme utama, yaitu
penurunan produksi dan peningkatan destruksi perifer atau peningkatan penggunaan.
Penurunan produksi dikarenakan supresi sumsum tulang. Pada DBD yang lebih
penting adalah mekanisme yang menyebabkan peningkatan destruksi dan peningkatan
penggunaan.
Supresi sumsum tulang pada DBD mungkin mengenai tiga faktor utama, yang
pertama cedera langsung pada sel progenitor hematopoetik. Kedua, infeksi sel stromal
dan ketiga perubahan regulator dalam sumsum tulang. Supresi yang lebih berat telah
diamati pada DSS, diikuti DBD dan DB.
Nakoa dkk menunjukkan bahwa virus dengue tipe 4 dapat bereplikasi dalam sel
mononuklear sumsum tulang. Replikasi tersebut dapat menyebabkan inhibisi
proliferasi dari BFU-E (Burst-forming unit erythroid) dan CFU-GM (Colony forming
unit granulosit-makrofag). Murgur dkk 1997 menunjukkan secara invitro bahwa virus
DEN-3 dapat menginfeksi cord blood mononuclear cell dan hal ini dapat mensupresi
pertumbuhan sel progenitor pada kultur.
Infeksi virus dengue juga bisa mengenai sel stromal sumsum tulang sehingga
dapat menghambat pertumbuhan sel progenitor homopoietik awal pada kultur. Selama
infeksi dilepaskan sitokin diantaranya macrophage inflammatory protein-1α (MIP-1a),
IL6 dan IL-8. Berbagai sitokin tersebut dapat menghambat pertumbuhan sel
progenitor hemopotetik awal. Juga terjadi penurunan Stem Cell Factor (SCF) yang
menyebabkan penurunan sel progenitor hemopoetik pada kultur.
Infeksi virus dengue akan menginduksi MIP-1α dan MIP-1β. Proses ini terjadi
pada myelomono cell line, pada peripheral blood mononuclear cells dan supresi
sumsum tulang.
Sitokin yang mensupresi haemopoesis dilepaskan ke dalam aliran darah pada fase
awal demam dengue, yaitu tumor necroting factor (TNF-α), interleukins (IL-2, IL-6,
IL-8) dan interferon (INF-α dan INF-γ). Parahnya kondisi klinis penderita infeksi
virus dengue dan periode terjadinya supresi sumsum tulang tergantung dari kadar
sitokin tersebut.
Penurunan produksi di sumsum tulang atau perusakan di sistem monosit-
makrofag yang berlebihan akan berakhir dengan jumlah trombosit yang rendah.
Konsekuansinya adalah terjadi pesmbesaran hati dan limpa
Teori mutakhir tentang patogenesis DBD adalah teori Mimikri Molekuler yang
menunjukkan adanya peran auto-antibodi pada infeksi virus dengue. Wiwanitkit
mengamati bahwa nonstructural-1 protein (NS1) dari virus dengue yang merangsng
antibodi memiliki epitop yang sama dengan fibrinogen dan integrin/protein adhesin
 pada trombosit. Kedua jenis protein tersebut memiliki hubungan filogenetik dengan
NS-1.
Reaksi silang yang terjadi antara antibodi dengan sel endotel akan menginduksi
kerusakan yang berat. Aktivasi sel endotel inflamasi terjadi melalui faktor transkripsi
NF-Kb-regulated pathway. Sitokin dan kemokin yang diproduksi yaitu IL-6, IL-8 dan
MCP-1.Kemudian terjadi peningkatan ekspresi ICAM-1 dan kemampuan PBMC
menempel pada endotel. Dan selanjutnya sel endotel akan mengalami apoptosis yang
ditandai dengan terpaparnya fosfatidylserine pada permukaan sel dan fragmentasi
DNA. Hal ini diamati oleh Lin.dkk (2002).
Pada kasus Dengue Shock Syndrome, ditengarai ada mediator inflamasi yang
berperan dalam kebocoran plasma. Inilah yang menjadi dasar teori Mediator dalam
patogensis DBD. Diketahui beberapa sitokin yang beredar pada aliran darah penderita
DBD yaitu TNFα, IL-1, 1L-6, IFN γ, IFNα, IL-2, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18, dan
beberapa mediator yang berfungsi sebagai kemokin antara lain IL-8, MCP-1
(Monocyte Chemoattractant Proteins-1), MIP-1α (Macrophage Inflammatory Protein-
1α), MIP-1β, RANTES (Regulated Upon Activation Normal T cell Express Sequence)
dan PF-4 (Platelet Factor-4)
Keberadaan IL-8 yang tinggi dalam darah tepi, cairan ascites dan efusi pleura
menjawab masalah kebocoran plasma dan perdarahan pada syok karena DBD.

c. SKDI (spesifik, berdasarkan kasus, detail) (farrey sarah)

Demam Dengue, DHF : Kompetensi 4A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

Dengue Shock Syndrome (DSS) : Kompetensi 3B

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Learning Issue:
 1. Virus Dengue (mikrobiologi) (icha, sarah, imanuel, farrey )
Sarah, tami, farrey, faqih, cimay, aris, sam, icha, nelvin, arredho, immanuel, vale, najmi,
jajak, fiam.

Virus Dengue
Virus Dengue merupakan salah satu virus yang termasuk dalam famili Flavividae.
Virion Dengue merupakan partikel sferis dengan diameter nukleokapsid 30nm dan ketebalan
selubung 10 mm, sehingga diameter virion kira-kira 50 nm. Genon virus Dengue terdiri dari
asam ribonuleat berserat tunggal , panjangnya kira-kira 11 kilibasa. Genon terdiri dari protein
structural dan protein non structural, yaitu gen C mengkode sintesa nukleokapsid (Capsid),
gen M mengkode sintesa protein M (Membran) dangan E mengkode sentesa glikoprotein
selubung (Envelope) (Levinson, 2000).
Virus Dengue adalah virus dengan untaian tunggal, virus RNA (famili Flaviviridae)
yang muncul dengan empat serotype antigen yang berbeda. Setiap serotype secara genetic
memiliki perbedaan. Meskipun infeksi secara umum (terutama infeksi primer) simtomatik
sama, seluruh tipe virus ini berhubungan dengan demam Dengue, dan demam adalah gejala
minor. Infeksi primer menghasilkan imunitas jangka panjang terhadap infeksi sekunder
dengan serotype lainnya. Hal ini meningkatkan dalam resiko kebanyakan hasil dari reaksi
silang antibodi dan sel T yang meningkatkan tingkat infeksi dan secara langsung melibatkan
patifisiologi demam berdarah Dengue (Carrington et al., 2005).
Genus Flavivirus (famili Flaviviridae) terdiri dari lebih kurang mendekati 70 untaian
tunggal, virus RNA. Virion berukuran mendekati 50nm dan memiliki 3 struktur protein, yang
lebih besar berukuran 49 dan 16,5 kDa protein yang mengalami glikosidasi dan berhubungan
dangan envelop, di mana yang lebih kecil berukuran 13 kDa protein yang berukuran 16,5 kDa
lebih besar dari yang terlihat secara khusus pada Flavivirus (Carrington et al., 2006).

Infeksi DD/DBD dapat ditularkan pada manusia melalui gigitan vector nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus betina (Husaini, 2003). Di Indonesia, nyamuk ini tersebar di
seluruh Indonesia (terutama pada musim penghujan), kecuali di daerah pada ketinggian di
atas 1000m dari permukaan laut. Nyamuk betina mengisap darah vertebrata sedangkan
nyamuk jantan menghisap air madu atau air gula. Bila sudah dewasa, nyamuk mempunyai
sayap berwarna hitam, badan dan kaki berbercak putih, lalu bertelur di mana saja di wadah
wadah penampungan air. Nyamuk ini mempunyai jarak terbang kira-kira 50 m dan menggigit
terutama siang hari, di dalam rumah atau tempat-tempat yang tidak diterangi sinar matahari
(DEPKES RI, 2004).