BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian 14 Maret 2019 pukul 11.05 WIB, tanggal masuk rumah sakit
13 Maret 2019 pukul 10.20 WIB di ruang Mawar, nomor register 2013-520536
dengan diagnosa medis hepatitis A

1. Data Biografi
a. Identitas Pasien
Nama klien An. A, sering dipanggil An. A (3 tahun) jenis kelamin laki-laki,
lahir di Jakarta, 12 November 2016, agama Islam, suku bangsa Betawi,
bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia dan klien belum sekolah.
b. Identitas Orang tua / Wali :
Nama Ibu klien Ny. N (29 tahun), pendidikan terakhir S1, pekerjaan
Swasta, agama Islam, suku bangsa Betawi. Nama ayah klien Tn. S (33
tahun), pendidikan terakhir D3, pekerjaan Swasta, agama Islam, suku
bangsa Betawi. Klien dan orang tua tinggal di jl. Pendidikan SMPN 205
No. 53, Kramat Jati

2. Resume
An. A (3 tahun) Klien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pada tanggal 13
Maret 2019 dengan keluhan mual sejak hari Jum’at (demam hari ke 3). Klien
nyeri pada perut kanan atas, tidak ada riwayat kejang. Diagnosa medis yang
muncul adalah hepatitis A. Di IGD telah dilakukan tindakan keperawatan
pemasangan infus RL 20 TPM. Diruangan telah ditegakkan diagnosa
keperawaan resiko defisit volume cairan dan nyeri , sudah dilakukan tindakan
keperawatan seperti observasi keadaan umum, observasi tanda-tanda vital,
pemberian obat analgesik dan pemeriksaan laboratorium. Sampai saat
pengkajian, klien masih tampak lemas dan suhu tubuh masih belum stabil.

23
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Antenatal : Ibu tidak hiperemesis gravidarum tidak perdarahan pervagina,
tidak anemia, tidak ada penyakit infeksi, tidak preeklamsia atau eklamsia
dan tidak ada gangguan kesehatan. Ibu memeriksakan kehamilan secara
teratur, diperiksa oleh bidan, tempat pemeriksaannya di klinik dan saat
umur kehamilan bulan sampai melahirkan pemeriksaan di lanjut di Rumah
Sakit Pasar Rebo, hasil pemeriksaan kehamilan baik dan tidak ada
masalah, ibu mendapat imunisasi TT. Saat hamil ibu hanya minum obat
penambah darah dan obat mual.
Masa Natal : Usia kehamilan saat kelahiran adalah 37 minggu, cara
persalinan section cesaria, ditolong oleh bidan, keadaan bayi saat lahir
baik, sehat dan tidak ada masalah, berat badan 3530 gram. Neonatal : tidak
ada cacat congenital, tidak ada ikterus, tidak ada kejang, tidak paralisis,
tidak ada perdarahan, tidak ada trauma persalinan, tidak ada penurunan
berat badan, ibu memberikan ASI.
b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Tidak ada masalah dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. Anak
tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
c. Penyakit- Penyakit yang Pernah Diderita
Klien pernah menderita batuk dan pilek
d. Pernah dirawat di Rumah Sakit
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Ini pertama
kalinya klien dirawat.
e. Obat- Obat
Klien pernah mengkonsumsi obat penurun panas.
f. Tindakan (Misalnya : Operasi)
Klien belum pernah menjalani tindakan operasi.
g. Alergi
Klien mempunyai alergi terhadap makan laut dan telur, klien tidak
mempunyai alergi obat-obatan.
h. Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya

i. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap
j. Kebiasaan Sehari- hari (Keadaan sebelum dirawat)
1) Pola pemenuhan nutrisi
ASI dan atau susu buatan : klien diberikan ASI sampai usia 2 tahun,
waktu pemberian ASI tidak tentu, jenis susu buatan klien adalah susu
Dancow, tidak ada kesulitan ibu saat memberikan susu.

24
 Makanan padat diberikan mulai klien berumur 6 bulan, cara
pemberiannya dengan disuapi oleh neneknya. Jenis makanan yang
diberikan adalah nasi tim.
Vitamin : klien mengkonsumsi vitamin yaitu Curcuma Plus dan
Cerebrofot, dari umur 2 tahun sampai sekarang klien masih
mengkonsumsi.
Pola makan dan minum : frekuensi makan klien 3-4x, jenis
makanannya adalah nasi, sayur dan lauk, porsi makan yang dihabiskan
adalah 1 porsi, makanan yang disenangi adalah ayam goreng, alergi
pada makanan laut, klien biasanya disuapi oleh neneknya bila terburu-
buru, waktu makan klien pagi, siang dan sore, jumlah minum per hari
kurang lebih 1200 ml, frekuensinya tidak tentu, tidak ada kebiasaan
minum kopi atau yang lainnya.
2) Pola tidur
Ibu klien mengatakan An. A biasa tidur siang 3 jam dan tidur malam 8-
9 jam dalam sehari. Kebiasaan anak menjelang tidur adalah menonton
TV. Tidak ada kebiasaan saat tidur
3) Pola Aktivitas/Latihan/Olahraga/Bermain/Hoby:
Klien biasa bermain dengan kakak-kakaknya atau dengan teman
sebayanya.
4) Pola Kebersihan Diri
An. A mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun dibantu oleh ibu dan
nenek klien, sikat gigi 2 kali sehari (pagi hari) dibantu oleh ibu dan
enenk klien, menggunakan pasta gigi. An. A biasa keramas setiap 2
hari sekali, dibantu oleh ibu dan nenek klien. An. A sudah bisa sendiri
dalam menggunakan celana dan sepatu.

5) Pola Eliminasi
BAB : frekuensi BAB klien 1 x per hari, waktunya tidak tentu, warna
kuning, bau khas, konsistensinya padat dan lunak, cara klien BAB
adalah berbicara jika ingin buang air besar lalu pergi ke toilet, tidak
ada keluhan saat buang air besar, tidak menggunakan laksatif atau
pencahar dan tidak ada kebiasan pada waktu buang air besar.
BAK : frekuensi BAK kurang lebih 5 kali per hari, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK, ada
kebiasaan mengompol saat klien tidur.
6) Kebiasaan Lain

25
 Klien tidak mempunyai kebiasaan gigit jari, menggigit kuku,
mempermainkan genital, mudah marah atau yang lainnya.
7) Pola Asuh
Klien diasuh oleh orang tuanya. Untuk kebutuhan sehari-hari, klien
masih dibantu oleh orang tuanya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan Keluarga

Keterangan Gambar :
Laki- laki meninggal
perempuan menikah
klien
tinggal dalam 1 rumah

Keterangan :
An. A merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. An. A tinggal di rumah
bersama ayah, dan ibu.
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada penyakit yang sedang diderita oleh ayah atau ibu, tidak ada
faktor penyakit yang diderita oleh ayah atau ibu. Tidak ada penyakit yang
pernah diderita oleh saudara kandung, tidak ada penyakit yang sedang
diderita oleh saudara kandung, tidak ada faktor penyakit yang diderita
oleh saudara kandung. Tidak ada penyakit yang pernah diderita, yang
sedang diderita dan faktor penyakit pada anggota keluarga lainnya.
c. Koping Keluarga
Jika ada masalah, keluarga selalu bermusyawarah dan orang tua
mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit langsung di bawa ke
rumah sakit atau klinik terdekat
d. Sistem Nilai
Tidak ada kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan dan orang
tua mengatakan kesehatan pada anaknya merupakan hal yang utama.
e. Spiritual
Keluarga klien beribadah sesuai keyakinannya.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

26
 a. Rumah dan Lingkungan
Rumah : rumah berada di daerah cluster
Lingkungan Rumah : air got di sekitar rumah mengalir, pagar rumah besi
dan tidak menampung air.
b. Kebersihan
Rumah : di rumah banyak baju digantung, menguras bak mandi sebulan
sekali.
Lingkungan : lingkungan sekitar rumah bersih karena di kelola orang
petugas setempat, sampah di angkut sehari sekali pada pagi hari, tidak ada
sampah yang dapat menampung air karena halaman selalu disapu setiap
hari.

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mulai sakit sejak tanggal 9 Maret 2019 sekitar jam 03.30 WIB dan
mulai dirawat di rumah sakit semenjak tanggal 13 Maret 2017. Keluhan
utama klien adalah anak mual dan muntah. Terjadinya keluhan mendadak
yang lamanya 4 hari. Upaya ibu untuk mengurangi adalah anak diberikan
minum air hangat dan dibawa berobat ke klinik. Saat berada di klinik pada
hari senin anak muntah – muntah dan langsung di rujuk ke rumah sakit.
Cara waktu masuk rumah sakit adalah anak diperiksa di IGD dan dikirim
oleh dokter untuk menjalani perawatan.

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional

1) Kedaan umum : Kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai
kesakitan, konjungtiva anemis, Suhu badan 38,50 C
2) Sistem kardiovaskuler : TD 140/100mmHg, Nadi 110x/menit, RR :
50x/menit tidak ada oedema, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
3) Sistem urogenital : Urine berwarna gelap
4) Sistem muskuloskeletal :Kelemahan disebabkan tidak adekuatnya
nutrisi (anoreksia)
6.) Abdomen :
Inspeksi : abdomen ada benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan
Palpasi : pada hepar teraba keras
Perkusi : hypertimpani

c. Pengkajian fungsional Gordon

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

27
 Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Makan : Tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok
disebabkan Mual muntah, BB turun 5 kg.
Minum : Minum air putih tidak banyak sekitar 400-500cc
3) Pola eliminasi
BAK : urine warna gelap,encer seperti teh
BAB : Diare feses warna tanah liat
4) Pola aktivitas dan latihan
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena pasien
lemah terkulai di atas tempat tidur, lelah ,malaise dan membutuhkan
bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya,
5) Pola istirahat tidur
Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada
abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera
berobat
7) Pola hubungan dengan orang lain
Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tetapi akibat
kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat.
8) Pola reproduksi atau seksual
Pola hidup atau perilaku meningkatkan risiko terpejan (contoh
homoseksual aktif atau biseksual pada wanita).
9) Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien ingin cepat sembuh dan tidak ingin mengalami penyakit seperti
ini lagi
10) Pola mekanisme koping
Pasien apabila merasakan tidak nyaman selalu memegangi perutnya dan
meringis kesakitan
11) Pola nilai kepercayaan atau keyakinan

28
 Pasien beragama islam dan yakin akan cepat sembuh menganggap ini
merupakan cobaan dari Allah SWT.

d. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Maret 2017

HB 8,8 g/dl (10,8-12,8 g/dl), Ht 30% (35-43%), leukosit 6000 /ul (5.500-
15.500 /ul), trombosit 300.000 /ul (217.000-497.000 /ul), eritrosit 5,1
juta/ul (3,6-5,2 juta/ul), basofil 1% (0-1%), eosinofil 0% (1-3%), neutrofil
batang 4% (3-6%), neutrofil segmen 34% (25-60%), limfosit 41% (25-
50%), monosit 8% (1-6%), SGOT 47 u/L (5-40u/L), SGPT 60u/L (7-
56u/L), Anti HAV, HbsAG.

7. Penatalaksanaan
Klien terpasang infus Rl 20 tpm
Terapi obat katerolac 2 x 250 mg melalui drip

8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Ds:
1 Ds : Agen Pencedera Nyeri Akut
Ibu mengatakan anakanya
Fisiologis
nyeri pada daerah perut
(Inflamasi)
kanan atas
Do :
P :Nyeri pada saat ditekan
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri pada kuadran
kanan atas
S : Skala : 6-8
T: Menetap
RR : 50x/menit
SGOT 47 u/L
SGPT 60u/L
Anti HAV Positif

29
 Do2 : Ds : Ibu Klien mengatakan Keengangan Defisit Nutrisi
anaknya mual tidak Untuk Makan
nafsu makan
Ibu mengatakan anaknya
porsi Ibu mengatakan anakanya
Makan habis hanya 3
sendok
B : Hb Do : BB turun 5 Kg
Konjungtiva anemis
Diet makan tinggi serat
dan protein
Hb : 8,8 g/dl

3 Ds : Ibu mengatakan Kelemahan Intoleransi

anaknya lemas saat Aktivitas
aktivitas
Do : Tonus Otot 4
- Aktivitas sehari hari
memerlukan bantuan
- Pasien nampak terkulai
lemas di atas tempat tidur
Ds 4: Ds : Pasien mengatakan Penurunan Gangguan
bahwa tubuhnya gatal – Mobilitas integritas kulit
gatal
Do : ada tanda garukan
pada kulit
Pasien nampak terkulai
lemas di atas tempat tidur

5 Ds : Pasien mengatakan Kehilangan Cairan Hipovolemi

bahwa sering muntah Secara Aktif
Pasien muntah 1x lebih
sehari
Do : Kulit kembali > 2
30
 Detik
Bibir Kering
konjugtiva Anemis
TD 140/100mmHg
Nadi 110x/menit
Hematokrit 30%
6 Ds : Pasien mengatakan Proses Penyakit Hipertermi
tubuhnya panas
a. Do : suhu tubuh pasien
38,50 C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
2. Hipetermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Nyeri berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi)
4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan keengangan untuk makan
5. Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

1. Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
Tujuan : Setelah dilakukan selama 3 x 24 jam diharapkan volume cairan
pasien terpenuhi

Kriteria Hasil : TTV 120/ 90 – 130/90 mmHg, N : 60-100x/mnt, Turgor

Kulit kembali < 2 Detik, Mukosa Bibir lembab,
Konjungtiva tidak Anemis dan Muntah tidak terjadi
Rencana Tindakan :
a. Awasi masukan, haluaran dan monitor intake output.
b. Pantau TTV anak (TD, nadi, suhu) setiap 2 jam.
c. Observasi kulit kering, membran mukosa, turgor kulit dan pengisian kapiler
d. Kaji keadaan umum
e. Kolaborasi : pantau hasil laboratorium (Hematokrit)
f. Kolaborasi : terapi cairan parenteral Ringer Fundin 1300cc/24jam

Pelaksanaan :
Tanggal : 14 Maret 2017
Pada pukul 11.00 memantau hasil laboratorium anak dengan RS :-, RO :
Trombosit : 51.000 /uL. Pukul 13.00 memantau TTV dengan RS : ibu

31
 mengatakan terima kasih dan RO : TD : 95/54 mmHg, N : 150x/menit, S :
38,5ᵒC, RR : 20x/menit. Pukul 13.30 Memantau pemberian cairan infus
dengan RS : (-) dan RO : infus RA tersisa 100cc. mengobservasi membran
mukosa dan turgor kulit dengan RS : (-) dan RO : membran mukosa lembab
dan turgor kulit elastis.

Evaluasi :
Tanggal : 14 Maret 2017
Subjektif : Ibu mengatakan anak makan hanya roti. Objektif : BB anak 12
kg, HB 10,7 g/dl, tidak ada mual dan muntah, anak tidak nafsu makan.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi. Perencanaan :
Rencana tindakan dilanjutkan

Tanggal : 15 Maret 2017

Pada pukul 09.00 mengobservasi pemberian cairan infus dengan RS : (-) dan
RO : cairan infus RA tersisa 250 cc dengan 10TPM, pukul 09.30 memantau
hasil labolatorium dengan RS : klien mengatakan terima kasih dan RO :
hematokrit 36%, pada pukul 11.00 melepas set infus dengan RS : keluarga
klien mengatakan terima kasih dan RO : infus telah diganti dengan stopper.

Tanggal : 15 Maret 2017

Subjektif : ibu mengatakan anaknya sudah minum lebih banyak dari kemarin
Objektif : turgor kulit anak elastis, membran mukosa lembab, hematokrit :
36% Analisa : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi.
Perencanaan : rencana tindakan dilanjutkan.

2. Hipetermi berhubungan dengan Proses Penyakit

Tujuan : Selelah dilakukan tindakan selama 3x24 suhu tubuh Pasien kembali
normal
Kriteria Hasil : Klien tidak mengeluh panas, Suhu tubuh Normal 36,50 –
37,50C dan Keluarga pasien mampu mengatasi panas dengan
melakukan kompres hangat.
Rencana Tindakan :
a. Observasi keadaan umum pasien
b. Obserasi tanda tanda vital
c. Anjurkan pasien banyak minum
d. Anjurkan pasien menggunakan baju yan tipis

32
 e. Beri kompres dengan hangat di beberapa bagian tubuh
f. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberian obat

Pelaksanaan :
Tanggal : 14 April 2019
Pukul 08.00 Monitor suhu klien RS : Ibu klien mengatakan demam anaknya
sedikit menurun RO : Suhu klien 36,5 C, 08.30 Mengedukasikan cara
kompres yang benar kepada keluarga klien RS : Keluarga klien mengatakan
sudah mengerti RO : Keluarga klien tampak mengerti.

Evaluasi :
Tanggal : 14 April 2019
Subjektif : Ibu klien mengatakan sudah mengerti cara kompres yang benar
Objektif : Suhu klien 36, 5 C Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi
Perencanaan : Intervensi dihentikan

3. Nyeri berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi)

Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 x 24 diharapkan

pasien nyeri teratasi
Kriteria Hasil : RR 40-45 x/mnt, nyeri berkurang, pasien mampu
mengendalikan nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi,
skala nyeri 0-3, wajah pasien rileks
Rencana Tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri melalui ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau
ketegangan otot dan sebutkan skala nyeri 1-5 nyeri sangat berat, berat,
sedang, ringan, atau tidak ada.
b. Ajarkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
c. Kenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi
factor tersebut
d. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberian pemberian obat
analgesic dan non analgesic secara cepat.

Pelaksanaan :
Tanggal 14 April 2019
Pukul 14.30 WIB mengobservasi TTV klien RS : ibu mengatakan anaknya
sudah merasa sudah membaik RO : Tanda – tanda vital didapatkan data
objektif yaitu TD 110/80mmHg, RR 18x/menit, N 70 x/menit, S 36,5°C.
pukul 14.40 WIB mengkaji skala nyeri RS : Ibu klien mengatakan rasa nyeri
berkurang RO : skala nyeri 2 . Pukul 14.50 mengajarkan teknik relaksasi dan

33
 distraksi RS: ibu mengatakan mampu mengendalikan rasa nyerinya RO :
klien tampah rileks

Evaluasi :
Tanggal 14 April 2019
Subjektif : Ibu klien mengatakan rasa nyeri berkurang Objektif :Klien
tampak rileks, Tanda -tanda vital meliputi TD 110/80 mmHg, RR 18 x/menit,
N 70 x/menit, S 36,5°C Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi
Perencanaan : Intervensi dihentikan

4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan keengangan untuk makan

Tujuan : Setelah dilakukan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria Hasil : Nafsu makan pasien meningkat, porsi makan habis, pasien
tidak lemas, BB nmeningkat
Rencana Tindakan :
a. Kaji mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami oleh pasien.
b. Berikan makanan yang anak sukai.
c. Berikan umpan balik positif pada saat klien mau berusaha
menghabiskan makanan.
d. Catat jumlah atau porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap hari.
e. Lakukan oral hygiene dengan menggunakan sikat gigi yang lunak.
f. Timbang berat badan tiga hari sekali.
g. Anjurkan pada keluarga memberi makan sedikit namun sering.
h. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.
i. Kolaborasi : pantau hasil laboratorium (hemoglobin)

Pelaksanaan :
Tanggal : 14 Maret 2017
Pada pukul 12.00 mengkaji adanya mual, sakit menelan dan muntah yang
dialami klien dengan RS : ibu mengatakan saat ini anak tidak ada muntah,
RO : anak tampak rewel. Pada pukul 12.10 menimbang Berat Badan anak
dengan RS : (-), RO : berat badan anak 12 kg. Pada pukul 12.20 mengkaji
makanan yang anak sukai dengan RS : anak menyukai ayam dengan RO : -..

Tanggal : 15 Maret 2017

Pada pukul 09.15 memantau hasil laboratorium Hemoglobin : 11,8 g/dl.
Pada pukul 10.00 mengobservasi makanan yang sudah di makan oleh

34
 klien dengan RS : ibu klien mengatakan anak masih hanya makan roti dan
RO : anak hanya diam saat diajak bicara. Pukul 14.00 mengobservasi
masukan makanan klien dengan RS : ibu mengatakan anak makan hanya
¼ porsi dan tidak mau makan lagi dan RO : anak tampak rewel. Pukul
13.50 memberikan umpan balik positif dengan klien dengan RS : (-), RO :
klien hanya diam.

Evaluasi :
Tanggal : 14 Maret 2019
Subjektif : Ibu mengatakan anak makan hanya roti. Objektif : BB anak
12 kg, HB 10,7 g/dl, tidak ada mual dan muntah, anak tidak nafsu makan.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi. Perencanaan
: Rencana tindakan dilanjutkan

Tanggal : 15 Maret 2019

Subjektif : Ibu mengatakan anak makan hanya roti. Objektif : HB 11,8
g/dl, tidak ada mual dan muntah, anak tidak nafsu makan. Analisa :
Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi. Perencanaan : Rencana
tindakan dilanjutkan

5. Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan

mobilitas
Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan integritas kulit kembali normal
Kriteria Hasil : Pasien merasa nyaman, Tubuh pasien tidak gatal lagi, dan
Tubuh pasien tidak lecet

Rencana Tindakan :
a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM
b. Ubah posisi klien 2 jam sekali
c. Anjurkan keluarga untuk mengganjal bagian – bagian tubuh yang
menonjol dengan bahan yang lunak
d. Observasi terhadap eritema dan kepucatan
e. Berikan informasi kepada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan
kulit dan hindarkan dari panas pada kulit
f. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian salep

35
 Pelaksanaan :
Tanggal 15 April 2019
Pukul 11.40 mengkaji rasa gatal pada pasien RS: ibu klien mengatakan
anaknya masih merasakan gatal dan sering menggaruk RO: terdapat tanda
garukan pada kulit. Pukul :12.00 Mengedukasikan cara personal hygiene
yang benar kepada keluarga klien RS: Keluarga klien mengatakan sudah
mengerti RO: keluarga klien tampak mengerti. Pukul 12:30 menganjurkan
untuk pemberian losion agar mencegah gatal RS: ibu klien mengatakan
sudah memberikan losion pada anaknya RO: anak tampak lebih nyaman

Evaluasi :
Tanggal 15 April 2019
Subjektif : Ibu klien mengatakan sudah mengerti cara untuk personal
hygiene yang benar, Ibu klien mengatan anaknya sudah lebih nyaman
Objektif : Anak tampak lebih nyaman Analisa : Tujuan tercapai, masalah
teratasi Perencanaan : Intervensi dihentikan.

6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan

Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 X 24 jam pasien
diharapkan mampu beraktivitas dengan baik
Kriteria Hasil : Tonus otot 5 5 5 5 dan dapat melakukan aktivitas dengan
normal
Rencana Keperawatan :
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
b. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
c. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
d. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
e. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan,
f. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi.
g. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dan merencanakan
program terapi yang tepat.

Tanggal : 15 April 2019

Pukul 12.30 : memonitor tanda-tanda vital klien RS : ibu klien
mengatakan anaknya sedikit demam
RO : suhu 38°C, N : 90x/menit, RR : 20x/menit. 14.30 : kaji faktor nutrisi
yang adekuat RS : ibu klien mengatakan makan abis ½ porsi, RS : klien

36
menghabiskan makanannya ½ porsi. 15.00 : kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan fisik RS : ibu klien mengatakan anaknya sering
menangis. RO : anak terlihat rewel, dan gelisah.

Evaluasi :
Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya sedikit demam, ibu klien
mengtakan anaknya makan hanya habis ½ porsi saja, ibu klien mengtakan
anaknya sering menangis Objektif : suhu : 38°C, N : 90x/menit, RR :
20x/menit. klien hanya menghabiskan ½ porsi makanan. anak terlihat
rewel, dan gelisah. Analisa : tujuan belum tercapai, masalah belum
teratasi Perencanaan : intervensi dilanjutkan

37