Klinik Pratama Uwa Medika: Rahasia No - Rekam Medis
Klinik Pratama Uwa Medika: Rahasia No - Rekam Medis
NO.REKAM MEDIS
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO. HP :
ALERGI OBAT :
TAHUN KUNJUNGAN
ASSESMENT AWAL
(Isi data dengan lengkap & benar)
Nama :
Nama Orang Tua :
Nama Suami / Istri :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan (dijelaskan) :
Kebiasaan :
Kewarganegaraan :
Suku :
No.Telp / HP :
No. Kartu Identitas :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi Obat / Makanan :
Tanggung Biaya :
Pekanbaru,
Pasien / Penanggung Jawab
(………………….)