ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn.

I
DENGAN CHF DI RUANG IGD RS PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn I
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk : 21 Agustus 2018 pukul 10.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Agustus 2018 pukul 10.00 WIB
No. Register/ CM
Diagnos medis : CHF
Sumber biaya : BPJS

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn A
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Anak
B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM
Pasien terlihat gelisah karena sesak nafas
C. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Sesak nafas
D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAYS
Pasien dapat berbicara tetapi terlihat sesak. Tidak ada sumbatan pada
jalan nafas atas.
2. BREATHING
Kedua paru terdengar ronchi, pasien terlihat sesak. Sesak berkurang
pada posisi setengah duduk. RR 32 x/mnt, terliaht pergerakan dinding
dada saat inspisrasi.
3. CIRCULATION
T : 160/ 100 mmHg N: 120 x/mnt akral hangat SpO2 : 87 %
4. DISBILITY
GCS : 15 E: 4 M: 6 E: 5
5. EKSPOSURE
Terpasang infus RL tangan kanan 20 tts/ mnt. S : 36,8 oC
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
batuk – batuk sudah 2 hari.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu.tidak
memiliki riwayat peyakit DM atau penyakit paru kronis.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah pasien meninggal karena penyakit jantung.
4. Anamnesa singkat
a. Alergi : Pasien tidak ada alergi obat ataupun makanan
b. Medikasi : Pasien mengkonsumsi captopril 25 mg sejak 4 tahun
yang lalu
c. Nyeri terakhir : Pasien sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit
d. Terakhir kali makan : Pasien makan terakhir jam 07. 00 WIB
e. Event of injury :
5. Pemeriksaan Head to toe
a. Keadaan umum : baik, terpasang infus RL 20 tts/mnt
b. Kesadaran
Composmentis GCS : 15 E: 4 M: 6 E: 5
c. Tanda tanda vital
T : 130/ 100 mmHg N: 120 x/mnt SpO2 : 87 % S : 36,8 oC
d. Kepala
Bentuk mesosefal, kepala bersih tidak ada luka
e. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
f. Telinga
Bentuk simetris,tidak cairan yang keluar dari telinga, pendengaran
baik
g. Hidung
Tidak ada secret, bersih
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, peningkatan
JVP + 0,5 cmH2O
i. Dada
Paru – paru
Inspeksi : bentuk simetris, ada pergerakan dinding dada
Palpasi : fremitus vocal kiri dan kanan sama
Perkusi : redup paru kanan
Auskultasi : terdengar ronchi dikedua paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak
 Palpasi :ictus cordis teraba di SIC VI
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : terdapat bunyi gallop
j. Abdomen
k. Inspeksi : bentuk supel
l. Palpasi :tidak ada pembesaran hepar ataupun limpa
m. Perkusi : bunyi timpani
n. Auskultasi : bunyi usus 20 x/mnt

o. Ekstremitas
Terdapat piting edema pada kedua ekstremitas
p. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
21-08- HEMATOLOGI
2018 Hematologi Paket
Hemoglobin 12,7 g/dL 11.7 –
Hematokrit 36,0 % 17,3
Leukosit 18,4 10^9/uL 35 - 47 H
Trombosit 316 10^9/uL 3,6 –
10,6
150 - 400
Kimia klinik
Ureum 64,2 mg/dl < 31 H
Creatinin 1,33 g/dl 0,45 – 0, H
75
Natrium 150 mmol/L 135 - 147 H
Troponin 0,04 ng/ml 0,04– 0,1
Radiologi
Foto thorax : Kesan kardiomegali LVH
EKG : Hipertropi ventrikel

G. TERAPI MEDIS

No Hari/tanggal Terapi Medis Indkasi

1 21-08-2018 Amlodipin 10 mg Hipertensi
Copidogrel 75 mg Antiplatelet
H. ANALISA DATA

No TGL/ Jam Symtom Etiologi Problem

1 21/8/2018 DS : Pasien Perubahan Gangguan
10.30 mengeluh membrane pertukaran gas
sesak nafas kapiler –
dan batuk. alveolar
DO : RR : 32
x/mnt, SpO2 :
87 % N: 120
x/mnt
Bunyi ronchi
di kedua paru
Bunyi gallop

I. DIAGNOSA PERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
kapiler - laveolar
J. INTERVENSI

No TGL/ Jam Tujuan & NOC NIC

1 21/8/2018 Setelah dilakukan tindakan Airway management :
10.30 keperawatan 1 x 24 jam 1. Posisikan pasien
diharapkan pertukaran gas untuk
efektif dengan memaksimalkan
NOC : ventilasi
Status pernafasan : 2. Auskultasi suara
pertukaran gas nafas, catat adanya
Kriteria hasil ; suara nafas
a. Mendemonstrasikan tambahan.
peningkatan ventilasi dan 3. Identifikasi pasien
oksigenasi yag kuat. perlunya
b. Mendemonstarsikan pemasangan alat
batuk efektif dan suara jalan buatan.
nafas yang bersih, tidak 4. Instruksikan
ada sianosis dan sianosis bagaimana agar bisa
c. Tanda – tanda vital dalam melakukan batuk
batas normal efektif
5. Monitor respirasi
dan status O2.
6. Berikan
bronchodilator bila
perlu
K. IMPLEMENTASI

No TGL/ Jam Implementasi Respon Pasien TTD

1 21/8/2018 1. Memposisikan posisi DS : Pasien
10.30 semifowler untuk mengatakan
memudahkan ventilasi lebih nyaman
posisi setengah
duduk
DO : Pasien
terlihat posisi
semifowler

10.35 2. Melakukan auskulatsi DS : -

suara nafas tambahan DO : Terdengar
suara ronchi pada
kedua paru.

10.40 3. Mengidentifikasi DS : -
perlunya alat bantu 6. DO : Pasien
pernafasan dan dapat berbicara
memberikan O2 nasal 3 lancer, tidak
l/mnt ada sumbatan
pada saluran
nafas atas.
Sudah
diberikan O2
nasal 3 l/mnt

DS : Pasien
11.00 4. Mengajarkan pasien mengatakan bisa
untuk batuk efektif. melakukan batuk
efektif dengan
menarik nafas
dalam sebelum
batuk.
DO : Terlihat
pasien Tarik
nafas dalam
sebelum batuk.

DS : Pasien
12.00 5. Memonitor status mengatakan
respiratori dan O2. sesak nafas
berkurang.
 DO : RR : 28
x/mnt. SpO2.:
98%.

EVALUASI

TGL/ Jam No Evaluasi

DP
21/8/2018 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang dan masih
12.30 batuk
O : Bunyi ronchi dikedua paru, terdengar gallop
T : 150/90 mmHg N: 100 x/mnt RR : 28 x/mnt.
SpO2.: 98%.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 – 6.