RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No Reg : 6721544

Umur : 66 tahun Ruang : Wijaya Kusuma B
No Tgl/ Jam Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
1 01-10-18 Gangguan perfusi Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) : Intervensi (NIC) :
06.00 jaringan serebral b/d Setelah dilakukan tindakan a. Kaji ulkus statis dan gejala selulitis (nyeri,
proses penyakit keperawatan selama 3x24 jam, • kemerahan, dan pembekakan pada ekstermitas)
b. Perawatan sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena)
Menunjukkan keseimbangan cairan,
(NIC):
integritas jaringan: kulit dan
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
membrane mukosa dan perfusi
sirkulasi perifer
jaringan perifer yang dibuktikan oleh 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
indicator sebagai berikut: saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan
a. Gangguan eksterm
haluaran
b. Berat
c. Manajemen sensasi perifer (NIC):
c. Sedang 1. Pantau perbedaan ketajaman atau
d. Ringan ketumpulan, panas atau dingin
2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
e. Tidak ada gangguan
hiperestesia dan hipoestesia
f. Pasien akan mendeskripsikan
3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
rencana perawatan dirumah
profunda
g. Ekstremitas bebas dari lesi 4. Pantau kesesuaian alat penyangga,
prosthesis, sepatu dan pakaian
Penyuluhan untuk keluarga/pasien :
a. Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
1. Menghindari suhu yang eksterm pada
ekstremitas
2. Pentingnya mematuhi program diet dan
program pengobatan
3. Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan
pada dokter
b. Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk
melakukan perawatan kaki yang tepat
c. Pentingnya pencegahan ststis vena
d. Manajemen sensasi perifer (NIC):
1. Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi.
2. Ajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas kulit
Aktivitas lain :
 a. Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang
melibatkan ekstremitas
b. Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
c. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC):
letakkan ekstremitas pada posisi menggantung,
jika perlu
d. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
1. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
2. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat
atau lebih diatas jantung jika perlu
Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah
baring.

2 09.00 Gangguan nutrisi Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) : Intervensi (NIC) :
Setelah dilakukan tindakan
(kurang dari a. Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
kebutuhan) selera makan pasien
memperlihatkan status nutrisi pasien b. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
berhubungan dengan
terpenuhi, dibuktikan dengan indikator kebiasaan makan
ketidakmampuan
c. Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin,
:
untuk mencerna
a. Berat badan stabil albumin, dan elektrolit
makanan b.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi d. Manejemen nutrisi (NIC)
c. Menunnukkan fungsi pengecapan - Ketahui makan kesukaan pasien
- Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
dari menelan
d. Menjelaskan komponen diet bergizi kebutuhan nutrisi pantau kandungan nutrisi
adekuat dan kalori pada catatan asupan
e. Mengugkapkan tekad untuk untuk
Penyuluhan untuk keluarga/pasien :
mematuhi diet
a. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
f. Menoleransi diet yang dianjurkan
b. Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan
g. Melaporkan tingkat energy yang
informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
adekuat
dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaboratif :
a Diskusikan dengan ahli gizi dalam mennetukan
kebutuhan protein pasienn yang mengalami
ketidakadekuatan aupan protein atau kehilngan
protein
b Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimuluasi
nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian
makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral
total agar asupan kalori yang adekuat dapat
dipertahankan
Aktivitas lain :
a. Buat perencanaan makan dengan pasien yang
masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan,
kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu
 makanan
b. Dukung keluarga untuk membawa makanan
kesukaan pasien dari rumah
c. Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan
makan dan latihan fisik di lokasi yang terlihat
jelas dan kaji ulangsetiap hari
d. Tawarkan makanan porsi besar di siang hari
ketika nafsu makan tinggi
e. Suapi pasien jika perlu
3 10.00 Gangguan intregitas Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) : Intervensi (NIC) :
kulit b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
imunologis keperawatan selama 3x24 jam, longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
keadaan kulit membaik dengan
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
indikator : d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Menunjukkan keseimbangan cairan, jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas jaringan: kulit dan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
membrane mukosa dan perfusi
yang tertekan
jaringan perifer yang dibuktikan oleh g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
indicator sebagai berikut:
i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
a. Intregasi kulit yang baik bisa
Penyuluhan untuk keluarga/pasien :
dipertahankan
a. Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit b. Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
c. Perfusi jaringan baik c. Pentingnya mematuhi program diet dan program
d. Mampu melindungi kulit dan pengobatan
d. Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada
mempertahankan kelembapan
dokter
kulit dan perawatan alami.
Manajemen sensasi perifer (NIC):
a. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau
posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk,
berbaring atau mengubah posisi.
b. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
integritas kulit
Aktivitas lain :
a. Membersihkan, memantau dan meningkatkan
proses penyembuhan pada luka yang ditutup
dengan jahitan, klip atau strapless
b. Monitor proses kesembuhan area insisi
c. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas steril
e. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
f. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program.