SURVEILANS FR

PUSKESMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK M

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kab/Kota : Sumbawa
Puskesmas Empang

Golon
NO Kode ICD 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
V01-V99 Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan dalam
X60-Y09 Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswa
 FR BERBASIS PENYAKIT
MAS - KASUS LAMA
AK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)
STP.PUS

Tahun : 2017
Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan** :

olongan Umur (tahun) Total Kunjun

gan
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Perempu kasus
Laki-Laki JML Lama
L P L P L P L P L P L P L P an
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Empang 31- 10- 2018

egang Program Kepala Puskesmas

Reswati, Amd. Kep H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
STP.PUS.A

Kunjungan
Baru dan
Lama*

32

0
 SURVEILANS FR
PUSKESMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK M

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kab/Kota : Sumbawa
Puskesmas Empang

Golon
NO Kode ICD 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
V01-V99 Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan dalam
X60-Y09 Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswa
 FR BERBASIS PENYAKIT
MAS - KASUS LAMA
AK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)
STP.PUS

Tahun : 2017
Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan** :

olongan Umur (tahun) Total Kunjun

gan
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Perempu kasus
Laki-Laki JML Lama
L P L P L P L P L P L P L P an
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 5 3 24 9 15 17 13 4 5 39 62 101 101

4 6 14 15 9 12 13 12 2 1 52 46 98 98

1 1 2 4 4 4
1 2 3 2 7 2 2 13 5 18 18

4 6 10 10 10

1 0 0 0 10 15 19 43 20 34 37 29 8 6 104 127 231 231

Empang 31- 10- 2018

egang Program Kepala Puskesmas

Reswati, Amd. Kep H. Irfan Agung Rianto S.kep

NIP.
STP.PUS.A

Kunjungan
Baru dan
Lama*

32
121

105

4
22

10

262
 SURVEILANS FR
PUSKESMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK M

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kab/Kota : Sumbawa
Puskesmas Empang

Golon
NO Kode ICD 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
V01-V99 Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan dalam
X60-Y09 Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswa
 FR BERBASIS PENYAKIT
MAS - KASUS LAMA
AK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)
STP.PUS

Tahun : 2018
Bulan : februari
Jumlah Kunjungan** :

olongan Umur (tahun) Total Kunjun

gan
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Perempu kasus
Laki-Laki JML Lama
L P L P L P L P L P L P L P an
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 9 8 17 15 17 14 19 2 1 44 63 107 107

7 3 10 15 9 17 9 13 4 5 39 53 92 92

4 5 9 5 13 18 18
1 3 1 2 1 1 3 6 9 9
3 4 5 2 2 10 6 16 22

10 7 17 17 17

15 26 23 48 25 41 29 36 9 7 101 141 259 259

Empang 28- 2- 2018

egang Program Kepala Puskesmas

Reswati, Amd. Kep H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
STP.PUS.A

Kunjungan
Baru dan
Lama*

32
138

110

20
9
36

21

337
 SURVEILANS FR BERBASIS PENYAKIT
PUSKESMAS - KASUS LAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)

Propinsi : Nusa Tenggara Barat Tahun

Kab/Kota : Sumbawa Bulan
Puskesmas Empang Jumlah Kunjungan**

Golongan Umur (tahun)

Kode ICD
NO 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 l10 Hipertensi 4 10 7 19 13
2 124.0 Penyakit jantung koroner 1 2
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus 5 4 14 19 13
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid 4 7 10
7 l64 Stroke
8 J45 Asma 4 3 7 3 2
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
 18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan
V01-V99 Lalu Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan
X60-Y09 dalam Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL 13 22 35 53 28

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegang Program
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan lapora
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswati, Amd. Kep
S (KASUS LAMA)
STP.PUS.A

: 2018
: Maret
ah Kunjungan** :

Total Kunjunga Kunjunga

n Baru
n kasus
55-59 60-69 70+ dan
Laki-Laki Perempua JML Lama Lama*
P L P L P n
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
14 12 25 7 5 43 72 115 115
5 4 5 7 12 12

18 11 16 1 43 58 101 101

3 7 17 27 27
1 1 2 2 2 4 4
4 2 1 3 18 11 29 29
36 33 49 8 9 118 167 288 288 0

Empang 31- 10- 2018

Kepala Puskesmas

H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
 SURVEILANS
PUSKES
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TI

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kab/Kota : Sumbawa
Puskesmas Empang

Golon
NO Kode ICD 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
V01-V99 Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan dalam
X60-Y09 Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswa
ANS FR BERBASIS PENYAKIT
KESMAS - KASUS LAMA
KIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)

Tahun : 2018
Bulan : april
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
Laki-Laki Perempuan
L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3 9 6 17 12 18 13 15 5 6 39 65
2 1 2 3 1 1 7 3
0 0
4 5 9 16 8 16 12 33 37
0 0
5 7 0 12
1 0 1
4 2 3 1 4 2 1 8 9
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0 0 0 7 23 19 43 22 36 32 19 7 6 87 127

Empang 31- 10- 2018

emegang Program Kepala Puskesmas

ty Reswati, Amd. Kep H. Irfan agung Rianto S.ke

NIP.
 STP.PUS.A

Total Kunjun Kunjungan

gan
kasus Baru dan
JML Lama*
Lama
30 31 32
104 104 123
10 10 11
0 0
70 70 76
0 0
12 12
1 1
17 17 24
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

214 214 234

Empang 31- 10- 2018

Kepala Puskesmas

H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
 SURVEILANS FR BERBASIS PENYAKIT
PUSKESMAS - KASUS LAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)

Propinsi : Nusa Tenggara Barat Tahun

Kab/Kota : Sumbawa Bulan
Puskesmas Empang Jumlah Kunjungan**

Golongan Umur (tahun)

Kode ICD
NO 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
 19 Cedera Akibat Kecelakaan
V01-V99 Lalu Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan
X60-Y09 dalam Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegang Program
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswati, Amd. Kep
 SURVEILANS FR BERBASIS PENYAKIT
PUSKESMAS - KASUS LAMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)
Propinsi : Nusa Tenggara Barat Tahun
Kab/Kota : Sumbawa Bulan
Puskesmas Empang Jumlah Kunjungan**

Golongan Umur (tahun)

Kode ICD
NO 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 l10 Hipertensi 1 4 4 8
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus 4 5 5 15
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid 2 7
7 l64 Stroke
8 J45 Asma 2
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan
V01-V99 Lalu Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan
X60-Y09 dalam Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL 7 9 11 30
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegang Program
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswati, Amd. Kep
ASUS LAMA)
STP.PUS.A

: 2017
: Januari
mlah Kunjungan** :

Total Kunjunga Kunjunga

n Baru
n kasus
55-59 60-69 70+ dan
Laki-Laki Perempua JML Lama Lama*
L P L P L P n
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 0

Empang 31- 10- 2018

Kepala Puskesmas

H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
ASUS LAMA)
STP.PUS.A
 : 2017
: Mei
mlah Kunjungan** :

Total Kunjunga Kunjunga

n Baru
55-59 60-69 70+ n kasus
Laki-Laki Perempua JML Lama dan
L P L P L P n Lama*
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
7 15 13 16 3 5 29 48 77 77
3 2 4 1 1 6 5 11 11

8 16 12 15 2 1 31 52 83 83

2 7 9 9

2 3 1 5 3 8 8

18 31 29 38 7 7 73 115 188 188 0

 Empang 31-Mei- 2018
Kepala Puskesmas

H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
 SURVEILANS FR
PUSKESMA
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK M

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kab/Kota : Sumbawa
Puskesmas Empang

Golon
NO Kode ICD 10 Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 l10 Hipertensi
2 124.0 Penyakit jantung koroner
3 I50 Gagal Jantung
4 E11 Diabetes Melitus
5 E66 Obesitas
6 E00 Penyakit Tiroid
7 l64 Stroke
8 J45 Asma 2
9 M32 SLE
10 D56 Thalassemia
11 J44 PPOK
12 M81 Osteoporosis
13 N00-N19 Ginjal Kronik
14 C50 Tumor Payudara
15 C69 Retinoblastoma
16 C31-C95 Leukimia
17 C53 Kanker Serviks
18 Lesi Pra Kanker
19 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
V01-V99 Lintas
20 Cedera Akibat Kekerasan dalam
X60-Y09 Rumah Tangga
21 W00-X59 Cidera akibat lain

TOTAL 2

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Pemegan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
Persentase Kunjungan PTM dibandingkan Total Kunjungan Puskesmas

Ket. *Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut
** Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas Tety Reswa
 FR BERBASIS PENYAKIT
MAS - KASUS LAMA
AK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS (KASUS LAMA)
STP.PUS

Tahun : 2019
Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan** :

olongan Umur (tahun) Total Kunjun

gan
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Perempu kasus
Laki-Laki JML Lama
L P L P L P L P L P L P L P an
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 23 17 26 18 20 19 16 6 3 69 88 157 157
1 1 2 1 2 3 5 5

5 16 8 24 19 19 17 15 5 3 54 77 131 131

10 3 8 18 3 21 21
1 2 1 2 2 4 4
4 3 1 1 2 6 7 13 13

4 17 51 30 60 37 39 36 34 14 7 151 180 331 331

Empang 01 maret 2019

egang Program Kepala Puskesmas

Reswati, Amd. Kep H. Irfan agung Rianto S.kep

NIP.
STP.PUS.A

Kunjungan
Baru dan
Lama*

32