Pedoman Akreditasi

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
DI KABUPATEN SUMBAWA
SEKSI PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER &
KESEHATAN RUJUKAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMBAWA
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik
oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas di Kabupaten
Sumbawa.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan
sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam
menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Semoga dengan digunakannya buku
ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi
Puskesmas.
Sumbawa , Maret 2018
Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal i

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan ..................................................................... 1
C. Sasaran......................................................................................... 2
D. Dasar Hukum ................................................................................ 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ......................................... 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas ........................................ 4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ....................................... 5
BAB III KEBIJAKAN

A. Definisi .......................................................................................... 6
B. Dasar Hukum ............................................................................... 6
C. Format ......................................................................................... 6
D. Aturan Penulisan dan Uraian Format ............................................ 7
BAB IV MANUAL MUTU

A. Definisi ....................................................................................... 11
B. Format ....................................................................................... 11
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format .......................................... 13
BAB V RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

A. Definisi Rencana Lima Tahunan Puskesmas.............................. 25
B. Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas .............................. 25
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ..................... 28
BAB VI PEDOMAN/PANDUAN
A. Definisi ....................................................................................... 31
B. Format ........................................................................................ 31
BAB VII KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

A. Definisi ........................................................................................ 41
B. Format ........................................................................................ 41
BAB VIII STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

A. Definisi ....................................................................................... 45
B. Tujuan Penyusunan SOP............................................................ 46
C. Manfaat SOP .............................................................................. 46
D. Syarat Penyusunan SOP ........................................................... 46
E. Evaluasi SOP .............................................................................. 46
F. Format SOP ................................................................................ 47
G. Aturan Penulisan dan Uraian Format ......................................... 49
BAB IX PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI

DI PUSKESMAS
Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal ii

A. Pendahuluan .............................................................................. 53
B. Prosedur Pengendalian Dokumen ............................................. 53
C. Rekam Implementasi .................................................................. 55
BAB X PENUTUP .................................................................................... 56
LAMPIRAN (Contoh-Contoh)
SK Kepala Puskesmas ABCD .................................................................. 58
Manual Mutu Puskesmas ABCD ............................................................. 63
SOP Puskesmas ABCD ......................................................................... 131
Kerangka Acuan Puskesmas ABCD ..................................................... 133
Contoh Penataan Dokumen Akreditasi Per Kriteria ................................ 138
Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi puskesmas

dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas dibuat agar para pemangku

kepentingan Akreditasi puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
c. Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada puskesmas,
d. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
puskesmas,
e. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
puskesmas.
C. Sasaran
1. Pendamping dan surveior akreditasi puskesmas
Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 1

2. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
Puskesmas
3. Pemerhati akreditasi Puskesmas
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
Kesehatan Jiwa;
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan PraktikPerawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;

Klinik;
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Pedoman Manajemen Puskesmas
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) untuk memenuhi standar akreditasi. Dokumen
Internal meliputi Kebijakan/ SK Kepala Puskesmas, Pedoman, Panduan,
Kerangka Acuan dan SOP yang diterbitkan oleh Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak luar
organisasi dan digunakan untuk menunjang operasional organisasi. Dokumen
eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
PUSKESMAS dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di PUSKESMAS tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan

pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
f. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
KEBIJAKAN
A. Definisi
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
B. Dasar Hukum
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/ keputusan.
Peraturan Kepala Daerah yang digunakan sebagai acuan dalam pembuatan Surat
Keputusan di Puskesmas adalah Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun
2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 22 Tahun 2009
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa.
C. Format
1. Kop Puskesmas
2. Pembukaan
a. Jenis Kebijakan
b. Nomor
c. Judul
d. Jabatan pembuat keputusan
3. Konsideran
a) Menimbang
b) Mengingat
4. Diktum
a. Memutuskan
b. Menetapkan
5. Batang Tubuh

6. Kaki
7. Penandatanganan
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
D. Aturan Penulisan dan Uraian Format

1. Aturan Penulisan
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku yaitu Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011
dengan beberapa penyesuaian. Huruf yang digunakan adalah Bookman Old
style ukuran 12 dengan spasi before: 6 pt dan after: 6 pt. Margin kiri: 3 cm dan
margin kanan-atas-bawah: 2cm. Untuk Kebijakan tidak mencantumkan nomor
halaman (page number).
2. Uraian Format
a) Kop Puskesmas khusus untuk Kebijakan (SK/Peraturan):
1) Sebelah kiri diletakkan logo Pemda
2) Sebelah kanan diletakkan lambang Puskesmas
3) Khusus penulisan Kop Puskesmas, Tulisan nama Pemerintah
Daerah dengan huruf arial 14 dan tulisan nama satuan kerja
perangkat daerah dengan huruf arial 18
4) Keterangan alamat, telp dan fax dikosongkan untuk pembuatan
kebijakan (sedangkan untuk kebutuhan lain Kop Puskesmas
mencantumkan alamat, telp dan fax dengan menggunakan huruf
arial 12)
5) Spasi 1 untuk kop puskesmas
b) Kepala Surat
Bagian ini ditulis simetris, diletakkan di tengah margin huruf kapital tanpa
diakhiri tanda baca. Bagian ini merupakan bagian yang menjelaskan
berbagai informasi tentang:
1) Jenis Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
Puskesmas),
Contoh: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran dari Peraturan Bupati
Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011 yaitu hanya mencantumkan Nomor
SK dan Tahun Pembuatan SK.
Contoh:
NOMOR 3 TAHUN 2018
NOMOR 12 TAHUN 2018
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan yaitu TENTANG ...
Contoh: TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS ABCD
(a) Judul Keputusan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau
akronim

(b) Pada Judul Keputusan, jika terdapat perubahan maka ditambahkan
kalimat “perubahan atas” di depan judul Keputusan yang diubah
Contoh: PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 002 TAHUN 2018 TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
(c) jika Keputusan telah diubah lebih dari 1 (satu) kali, di antara kata
“perubahan” dan kata “atas” disisipkan keterangan yang
menunjukkan berapa kali perubahan tersebut telah dilakukan
dengan mencantumkan nomor surat keputusan original (nomor
sebelum dilakukan perubahan pertama dan seterusnya), tanpa
merinci perubahan sebelumnya
Contoh: PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 002 TAHUN 2018 TENTANG KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
4) Jabatan pembuat keputusan, ditulis tanpa menggunakan tanda koma
Contoh: KEPALA PUSKESMAS ABCD
c) Konsideran
Konsideran adalah bagian surat keputusan yang berisi hal-hal yang menjadi
pertimbangan pembuatan surat keputusan.
1) Menimbang:
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan dengan format penulisan
yaitu:
(a) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri
(b) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
2) Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut dan
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi dengan format
penulisan yaitu:
(a) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
(b) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;)
(c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih
dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara
kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan
tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004
diurutkan sebagai berikut:

(1) Undang-undang
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang
(3) Peraturan Pemerintah
(4) Peraturan Presiden
(5) Keputusan Presiden
(6) Peraturan Menteri
(7) Keputusan Menteri
(8) Peraturan Daerah
(9) Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di Puskesmas
d) Diktum
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan pada bagian kepala
surat, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . )
e) Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
2) Diktum kesatu memuat tentang pokok penetapan
Contoh:
3) Diktum kedua memuat tentang tambahan uraian penetapan
4) Diktum ketiga memuat tentang Pembebanan Anggaran (Jika ada)
5) Diktum keempat memuat tentang Pemberlakuan dan pengundangan
penetapan, saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
6) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
7) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
f) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat instansi) dengan
huruf awal kapital dan kata pada tanggal …… (diisi tanggal penetapan)
dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
2) Nama jabatan tidak diikuti tanda baca koma,
3) Tanda tangan pejabat dan stempel Puskesmas

4) Nama lengkap tanpa gelar pendidikan dan gelar lainnya seperti Haji.
Diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata pada
tanggal.
g) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
h) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

1) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh bahwa lampiran dimaksud merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan
2) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
sudut kiri atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri
3) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan
4) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5) Lampiran dapat memuat antara lain uraian, daftar, tabel, gambar, peta,
dan sketsa
6) Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi.

BAB IV
MANUAL MUTU
A. Definisi
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi.
B. Format
Format Manual Mutu tersebut yaitu:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
E. Kinerja/Mutu
F. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
H. Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP

Lampiran (jika ada)
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format

1. Aturan penulisan:
Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3 cm
dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
2. Uraian Format Manual Mutu:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
a. Gambaran umum organisasi
Minimal memuat tentang tahun pendirian puskesmas, kategori
kemampuan penyelenggaraan puskesmas (rawat inap/non rawat inap),
kategori puskesmas (Perkotaan, pedesaan, terpencil atau sangat
terpencil), kondisi geografis, peta wilayah kerja, kondisi demografi
(kependudukan), ketenagaan puskesmas dan sarana dan prasarana
kesehatan.
b. Visi organisasi

Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas
adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia
Sehat. Kecamatan Sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan
masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan,
yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan berperilaku sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya.
Indikator Kecamatan Sehat yang ingin dicapai mencakup 4 indikator
utama yakni lingkungan sehat, perilaku sehat, cakupan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan derajat kesehatan penduduk kecamatan.
Rumusan visi untuk masing-masing puskesmas harus mengacu pada
visi pembangunan kesehatan puskesmas di atas yakni terwujudnya
Kecamatan Sehat, yang harus sesuai dengan situasi dan kondisi
masyarakat serta wilayah kecamatan setempat. (KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
128/MENKES/SK/II/2004 TENTANG KEBIJAKAN DASAR PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT).
c. Misi organisasi
Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas
adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional.
Misi tersebut adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
kerjanya.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
di wilayah kerjanya.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat berserta lingkungannya. (KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
128/MENKES/SK/II/2004 TENTANG KEBIJAKAN DASAR PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT).
d. Struktur organisasi
Struktur organisasi puskesmas dibuat berdasarkan Permenkes Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam membuat struktur organisasi
puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Struktur organisasi puskesmas harus sesuai dengan kondisi
puskesmas. Khusus untuk UKM pengembangan dicantumkan jenis
pelayanan/program yang ada di puskesmas, demikian juga dengan
pelayanan lainnya.

2. Struktur organisasi tidak mutlak harus sesuai dengan penjelasan
dalam lampiran permenkes nomor 75 tahun 2014, jika kondisi
puskesmas pedesaan ataupun terpencil/sangat terpencil sesuai
dengan kondisi dalam struktur organisasi puskesmas perkotaan
maka boleh membuat struktur organisasi sesuai dengan puskesmas
perkotaan.
Berikut penjelasan dalam lampiran Permenkes nomor 75 tahun

2014:
1. PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN
Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan di
Puskesmas kawasan perkotaan adalah sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan
tingkat pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi
manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas
minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas.
b) Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan
diantaranya Sistem Informasi Puskesmas, kepegawaian,
rumah tangga, dan keuangan.
c) Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat yang membawahi:
1) pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2) pelayanan kesehatan lingkungan
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) pelayanan gizi yang bersifat UKM
5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6) pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
d) Penanggungjawab UKM Pengembangan
Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas,
antara lain:
1) pelayanan kesehatan jiwa
2) pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3) pelayanan kesehatan tradisional komplementer
4) pelayanan kesehatan olahraga
5) pelayanan kesehatan indera
6) pelayanan kesehatan lansia
7) pelayanan kesehatan kerja
8) pelayanan kesehatan lainnya
e) Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
Membawahi beberapa kegiatan, yaitu:
1) pelayanan pemeriksaan umum
2) pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP

4) pelayanan gawat darurat
5) pelayanan gizi yang bersifat UKP
6) pelayanan persalinan
7) pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang
menyediakan pelayanan rawat inap
8) pelayanan kefarmasian
9) pelayanan laboratorium
f) Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, yang membawahi:
1) Puskesmas Pembantu
2) Puskesmas Keliling
3) Bidan Desa
4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
2. PUSKESMAS KAWASAN PERDESAAN

Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan di
Puskesmas kawasan perdesaan adalah sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan
tingkat pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi
manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas
minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas.
b) Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan
diantaranya Sistem Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah
tangga, dan keuangan.
c) Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat yang membawahi:
1) pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2) pelayanan kesehatan lingkungan
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) pelayanan gizi yang bersifat UKM
5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6) pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
d) Penanggungjawab UKM Pengembangan

Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan
Puskesmas, antara lain:
1) pelayanan kesehatan jiwa
2) pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3) pelayanan kesehatan tradisional komplementer
4) pelayanan kesehatan olahraga
5) pelayanan kesehatan indera
6) pelayanan kesehatan lansia
7) pelayanan kesehatan kerja

8) pelayanan kesehatan lainnya
e) Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
Membawahi beberapa kegiatan, yaitu:
1) pelayanan pemeriksaan umum
2) pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4) pelayanan gawat darurat
5) pelayanan gizi yang bersifat UKP
6) pelayanan persalinan
7) pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan
pelayanan rawat inap
8) pelayanan kefarmasian
9) pelayanan laboratorium
f) Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, yang membawahi:
3) Bidan Desa
3. PUSKESMAS KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT TERPENCIL

Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan
Puskesmas di kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil adalah
sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas; dengan kriteria yaitu tenaga kesehatan
dengan tingkat pendidikan minimal diploma tiga bila tidak
tersedia tenaga kesehatan dengan pendidikan sarjana,
memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, masa
kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas.
b) Kepala sub bagian Tata Usaha, yang bertanggung jawab
membantu kepala Puskesmas dalam pengelolaan Sistem
Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga. Bendahara
termasuk dalam bagian Tata Usaha.
c) Penanggungjawab UKM Esensial, UKM Pengembangan
dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
d) Penanggungjawab UKP, kefarmasian dan laboratorium
e) Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, yang membawahi:
3) Bidan Desa

Struktur organisasi lebih sederhana karena disesuaikan dengan
keterbatasan sumber daya manusia di Puskesmas kawasan Terpencil
dan Sangat Terpencil.
e. Motto
Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia, Motto berarti kalimat, frasa
atau kata yang digunakan sebagai semboyan, pedoman atau prinsip.
f. Tata nilai
Tata nilai mengacu kepada prinsip-prinsip tuntunan dan perilaku yang
melekat di dalam cara organisasi dan para tenaga kerjanya beroperasi
seperti yang diharapkan.
Contoh:
SEHATI
S (Santun dalam bertutur kata & bersikap)
E (Empati dalam melayani masyarakat)
H (Handal dalam memberikan pelayanan)
A (Adil dalam memberikan pelayanan)
T (Tanggap dalam pelayanan & masalah kesehatan masyarakat)
I (Inovatif menyikapi masalah kesehatan masyarakat)
2. Kebijakan Mutu
Memuat tentang kebijakan puskesmas tentang mutu penyelenggaraan
upaya-upaya puskesmas (UKM dan UKP) serta administrasi dan
manajemen. Kebijakan mutu organisasi merupakan bentuk komitmen
organisasi kepada para pelanggannya yaitu mengenai:
1) komitmen terhadap kualitas
2) komitmen untuk perbaikan berkesinambungan dari sistem manajemen
mutu
3) konteks untuk sasaran mutu,
4) bagaimana tujuan organisasi berhubungan dengan kebutuhan
pelanggan.
Sebuah kebijakan mutu harus mencakup komitmen yang jelas untuk
kepuasan pelanggan dan perbaikan terus-menerus. Kebijakan mutu
organisasi harus memiliki pernyataan yang jelas dan harus dipahami oleh
staf organisasi.
Contoh isian Kebijakan Mutu yang dicantumkan dalam pedoman ini:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Memuat tentang rincian proses pelayanan di puskesmas:
a. Penyelenggaraan Pelayanan upaya Kesehatan Masyarakat...dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.....dst
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan Definisi (Urutkan sesuai abjad)

Memuat tentang istilah dan definisi yang tertera dalam manual mutu
puskesmas, seperti:
1. Dokumen adalah ....................
2. Efektivitas adalah ....................
3. Efisiensi adalah ....................
4. Kebijakan mutu adalah ....................
5. Kepuasan pelanggan adalah ....................
6. Koreksi adalah ....................
7. Pasien adalah ....................
8. Pedoman mutu adalah ....................
9. Pelanggan adalah ....................
10. Prasarana adalah ....................
11. Proses adalah ....................
12. Perencanaan mutu adalah ....................
13. Rekaman adalah ....................
14. Sarana adalah ....................
15. Sasaran mutu adalah ....................
16. Tindakan korektif adalah ....................

17. Tindakan preventif adalah ....................
18. ..............dsb (sesuai kebutuhan)

PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
(Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekaman
jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas.

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan

pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
E. Kinerja/Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator mutu.
indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas yang diuraikan secara terinci. Indikator dapat mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten.
F. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Jelaskan tanggung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen
mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan

2. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
H. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan- perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
Jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan.
D. Lingkungan kerja
Jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau,
dan bersih, serta mengupayakan penghematan.

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
5) Audit internal
6) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
7) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
BAB VII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

BAB V
RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
A. Definisi Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
B. Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Format Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana

a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
1) Pengorganisasian
2) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN JENIS
PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan.
BAB IV ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
1. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
2. Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber danalain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses Penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:

a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.

BAB VI
PEDOMAN/PANDUAN
A. Definisi
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas

menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
B. Format
Format pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

BAB XII PENUTUP
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX
PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy

pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi puskesmas atau bagian Tata
Usaha puskesmas.

1. Aturan penulisan:
Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3 cm
dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
2. Uraian Format
a) Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas. (Jika disepakati
digunakan)
2) Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.
b) Batang Tubuh Naskah Pedoman:

1) PEDOMAN PENGORGANISASIAN
(a) BAB I PENDAHULUAN
Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi masing-masing
Unit kerja, perannya dan apa yang diharapkan dari masing-masing
Unit kerja untuk pencapaian tujuan Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Sub bab ini berisi tujuan dibuatnya pedoman.
C. Sasaran Pedoman
Sub bab ini berisi sasaran dibuatnya pedoman.
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman ini (lingkup organisasi Unit kerja).
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
F. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Puskesmas)
yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan pedoman
ini.
(b) BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris dengan huruf
capital dan bold. Gambaran umum ini memuat materi gambaran
umum Puskesmas, tugas pokok atau fungsi Puskesmas serta
gambaran umum masing-masing bagian yang diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata GAMBARAN
UMUM sebagai berikut:
A. Gambaran Puskesmas
Sub bab ini berisi gambaran umum Puskesmas (sejarah, profil saat
ini dan jenis-jenis pelayanan)
B. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas
Sub bab ini memuat tugas pokok dan fungsi Puskesmas secara
umum.
C. Gambaran Umum Tiap Pelayanan
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi Tiap Unit kerja, lingkup
layanan Unit kerja.
(c) BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS, diketik simetris dengan huruf capital dan bold. Bab
ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar dan Tujuan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas.
(d) BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS, diketik
simetris dengan huruf capital dan bold.
Bab ini memuat tentang struktur organisasi Puskesmas dan
gambaran tiap unit kerja didalam struktur organisasi Puskesmas
(e) BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Kata BAB V dan STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA, diketik
simetris dengan huruf capital dan bold.
Bab ini memuat tentang struktur organisasi unit kerja yang dimulai
dari pejabat satu tingkat di atasnya.
(f) BAB VI URAIAN TUGAS/JABATAN
Kata BAB VI dan URAIAN TUGAS/JABATAN, diketik simetris dengan
huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang detail uraian tugas
masing-masing petugas yang ada dalam struktur organisasi.
Uraian tugas harus memuat nama jabatan, hasil kerja yang
diharapkan, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan syarat
jabatan dengan susunan sebagai berikut:
Uraian Tugas (....nama jabatan...)
JABATAN

KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan : ............
KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal …
tahun.
3. Ketrampilan : .................
TANGGUNG 4. jawab atas ………
Pelatihan : ..................
1. Bertanggung
JAWAB 5. jawab terhadap …
Pelatihan : ......................
2. Bertanggung
6. dst.
3. dst
WEWENANG 1. Berwenang memberikan ………

2. Berwenang mengusulkan ……
3. Berwenang melaksanakan …..
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
4. Dst
1. ……………. 1.1 ……………
1.2 ……………
2. ………….. 2.1 …………….
1.3 dst
2.2 ………………..
3. ……………….. 2.3 …………….
3.1 Dst
4. ………………… 4.1 …………….

5. ………………… 5.1 …………….
(g) BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

Kata BAB VI dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris dengan
huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang tata hubungan kerja
unit kerja dengan unit kerja /profesi lain secara internal, dan unit
kerja dengan pihak eksternal (jika ada). Gambarkan skemanya
(h) BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Kata BAB VIII dan POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL, diketik simetris dengan huruf capital dan bold. Bab ini
memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata cara
penghitungan tenaga (pola ketenagaan).
Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:
Nama Kualifikasi Jumlah

Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
.............. Dokter Umum PPGD 1

................. D3 PPGD 1
Keperawatan
(i) BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

Kata BAB IX dan KEGIATAN ORIENTASI, diketik simetris dengan
huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang ketentuan tentang
jenis dan materi orientasi baik orientasi umum maupun orientasi
khusus. Orientasi Umum adalah orientasi yang dilakukan oleh bagian
SDM sedangkan orientasi khusus diselenggarakan oleh Unit kerja
masing-masing. Kata Jenis Orientasi, dan Materi Orientasi,
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah
kata KEGIATAN ORIENTASI.
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari Penanggun
g
Ke Materi Waktu Metoda
Jawab
2. Orientasi Khusus
Hari Materi Waktu Metoda Penanggun

g
Ke
Jawab
B. Materi Orientasi
(j) BAB X PERTEMUAN/RAPAT

Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold. Bab ini memuat tentang pertemuan atau
rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh unit kerja berupa
rapat rutin dan rapat insidentil.
(k) BAB XI PELAPORAN
Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus
dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
(l) BAB XII PENUTUP
Kata BAB XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
2) PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

(a) BAB I PENDAHULUAN
Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi masing-masing
Unit kerja, perannya dan apa yang diharapkan dari masing-
masing Unit kerja untuk pencapaian tujuan Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Sub bab ini berisi tujuan dibuatnya pedoman.
C. Sasaran Pedoman
Sub bab ini berisi sasaran dibuatnya pedoman.
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas
dalam pedoman ini (lingkup organisasi Unit kerja).
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
F. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Puskesmas)
yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan
pedoman ini.
(b) BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat kualifikasi Sumber
Daya Manusia, distribusi ketenagaan dan Jadwal Kegiatan.
Kata Kualifikasi Sumber Daya Manusia, Distribusi Tenaga, Jadwal
Kegiatan, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin
kiri setelah kata STANDAR KETENAGAAN.
(c) BAB III STANDAR FASILITAS
Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold diawali dengan urutan huruf kapital diikuti
tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke

bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR FASILITAS. Bab ini
memuat:
A. Denah Ruang.
B. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus ada di
unit kerja meliputi jenis dan jumlah : (1) ruangan, luas dan
fungsinya, (2) peralatan kerja, (3) mesin/peralatan/sarana lain
yang menjadi tanggungjawab unit kerja. (4) Peralatan kantor. (5)
Sarana penunjang : sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll.
(6) Peralatan keselamatan (APD)
(d) BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat lingkup
kegiatan, metode dan langkah kegiatan yang dilakukan oleh unit
kerja yang bersangkutan. Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab
ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA
PELAYANAN.
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
(e) BAB V LOGISTIK
Kata BAB V dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan non
rutin yang dilakukan oleh unit kerja yang bersangkutan meliputi :
jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara memperoleh, cara
penyimpanan, cara pengawasan dan pengendalian serta
pencatatan dan pelaporannya. Pengetikan diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK.
(f) BAB VI dan KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
Kata BAB VII dan KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM diketik simetris dengan huruf kapital dan
bold yang didalamnya memuat beberapa sasaran keselamatan
pasien dan atau sasaran kegiatan/program , risiko yang mungkin
timbul dari pelayanan unit kerja dan pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM.
(g) BAB VII KESELAMATAN KERJA
Kata BAB VIII dan KESELAMATAN diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat faktor-
faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit kerja yang
bersangkutan dan cara penanganannya, ketentuan umum

tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap
risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala yang
secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN KERJA.
(h) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Kata BAB VIII dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat
gambaran umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit
kerja, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu layanan
(standar input, proses dan output), pengukuran kepuasan
pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan, indikator
mutu dan sasaran mutu unit kerja. Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
PENGENDALIAN MUTU.
(i) BAB IX PENUTUP
Kata BAB IX dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
c) Batang Tubuh Naskah Panduan:
1) BAB I DEFINISI
Kata BAB I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital dan bold
yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional dan
landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata DEFINISI.
2) BAB II RUANG LINGKUP
Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold yang didalamnya memuat ruang lingkup panduan
pelayanan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata RUANG LINGKUP.
3) BAB III TATALAKSANA
Kata BAB III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf kapital dan
bold yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai penjabaran
dari ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata TATALAKSANA.
4) BAB IV dan DOKUMENTASI

Kata BAB IV dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf kapital dan
bold yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang
diperlukan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata DEFINISI.
BAB VII
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
A. Definisi
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah dinas yang
berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja.
Program adalah bentuk kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat
dansebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
B. Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Aturan Penulisan
a) Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3
cm dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
b) Kata Pendahuluan Latar Belakang, Tujuan, Kegiatan Pokok Dan Rincian
Kegiatan,Cara Melaksanakan Kegiatan, Sasaran, Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan, Dan Pencatatan, Pelaporan dan
Evaluasi Kegiatan diketik dengan huruf awal kapital, diawali angka romawi.
2. Uraian Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
a. Judul: memuat Kata KERANGKA ACUAN dan nama program kegiatan
(boleh ditambahkan tahun pelaksanaan program). diketik simetris dengan
huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
b. Isi Kerangka Acuan:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan x
Tim
2 Rapat Tim x x x x x x x x x x x x
3 Dst
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
X. Penandatanganan
Kerangka acuan perlu dilengkapi dengan tanda tangan
penanggungjawab program.

BAB VIII
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
A. Definisi
Terdapat sejumlah definisi/pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan

prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Puskesmas.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salahtafsir sertadalamrangka menyeragamkan istilahmakadalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi PUSKESMAS ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
B. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yangberlaku.
C. Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
D. Syarat penyusunan SOP
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/PUSKESMAS hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
E. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) x 100%
2. Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
o Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
o Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
o Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
F. Format SOP
1. Format SOP yang digunakan di Puskesmas Kabupaten Sumbawa mengacu
kepada Format SOP dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
2. Jumlah minimal Variabel dalam SOP yang digunakan adalah minimal 7 variabel
(penggunaan variabel diagram alir optional) yaitu:
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/Langkah-langkah
f) Diagram Alir (Jika dibutuhkan)
g) Unit Terkait
3. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
4. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
5. Format SOP sebagai berikut:
a) Format SOP 7 Variabel (penggunaan variabel diagram alir optional)
1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
b) Format SOP 10 Variabel (penggunaan variabel diagram alir optional)

1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu
diiperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis
perubahan
G. Aturan Penulisan dan Uraian Format
1. Aturan Penulisan
Huruf yang digunakan adalah huruf Arial dengan spasi 1. Margin kiri: 3 cm dan
margin kanan-atas-bawah: 2 cm.
2. Uraian Format
a) Kop/Heading SOP

Judul
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : (lambang Puskesmas)
(Logo Pemda)
Halaman :
Nama Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

1) Heading hanya dicetak halaman pertama. Jika SOP disusun lebih dari
satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sumbawa, dan
lambang Puskesmas sebagaimana yang tertera dalam kop di atas.
3) Kotak Kop diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
4) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. Judul SOP
diketik simetris di dalam kotak judul dengan huruf awal kapital dan jenis
huruf Arial 14.
Contoh: Injeksi Intra Muskular
5) Nomor Dokumen: harus dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Nomor SOP dibuat urut dari angka 1 untuk setiap unit
kerja, diketik dengan huruf Arial 12, center- top, pada kotak nomor
dengan format sebagai berikut
SOP/Kode Pokja/Unit Kerja/Nomor urut 3 digit.
Contoh: SOP/UKP/RJ/001
6) Kolom No. Revisi merupakan status revisi SOP.
Untuk SOP baru nomor revisi diberi nomor 00, SOP revisi pertama diberi
nomor 01, revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03,
dan setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke revisi 00. Nomor revisi
SOP diketik di dalam kotak nomor revisi dengan huruf Arial 12, center-
top.
7) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut. Diketik didalam kotak tanggal terbit
dengan huruf Arial 12, center-top
8) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
Nomor halaman diketik didalam kotak nomor halaman dengan huruf
Arial 12, center-top.
9) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

b) Isi SOP/Komponen SOP
1) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
2) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait diketik di
marjin kiri dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah dan setiap kata
diberi nomor urut diikuti tanda baca titik. Jenis huruf Arial 12.
3) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut sesuai
kronologi prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan prosedur
tersebut.
4) Kolom Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
5) Kolom Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
6) Kolom Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 005
Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
7) Kolom Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
8) Kolom Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses
kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-
unsur yang menyangkut: SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan
BAGAIMANA (who, what, where, when, how ). Siapa melakukan apa,
dimana dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara melakukannya.
9) Kolom Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
10) Diagram Alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu

simbol, yaitu simbol balok:
(b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal Kegiatan
o Akhir Kegiatan
o Simbol Keputusan
o Penghubung
o Dokumen
o Arsip

BAB IX
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI DI
PUSKESMAS
A. Pendahuluan
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan penyelenggaraan puskesmas.
Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan pengendalian dokumen yang
dapat dijadikan acuan di lingkungan Puskesmas
.Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
B. Prosedur Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab
atas:
a) Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen: Penomoran diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya
4) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam

pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas diharapkan dapat membantu
Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN
Contoh-contoh

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
ABCD
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR 003 TAHUN 2018
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG


PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

ABCD sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Seluruh jajaran puskesmas wajib menaati Kebijakan

mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD;
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan

keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional
Puskesmas ABCD;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sumbawa Besar

pada tanggal 12 Januari 2018
WAHID

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 003 TAHUN 2018
TANGGAL 12 JANUARI 2018

PUSKESMAS ABCD
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program

peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut
yang dilakukan
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan

staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan

c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
WAHID

MANUAL MUTU
PUSKESMAS ABCD

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
ABCD Kabupaten Sumbawa Tahun 2018 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu
ini bagi Puskesmas ABCD sangat penting sekali karena memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas ABCD.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Puskesmas ABCD dalam proses akreditasi. Penyusunan Manual Mutu ini
tentu masih memerlukan perbaikan karena bersifat dinamis seiring dengan perkembangan
di Puskesmas ABCD Kabupaten Sumbawa. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki
Puskesmas ABCD ini dapat diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-
unit yang terkait pada Puskesmas ABCD Kabupaten Sumbawa.
Sumbawa Besar, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas ABCD
xxyyyxxyyy.
NIP.19851023 201001 2 028

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................... (Tulis halaman berapa)

KATA PENGANTAR ....................................................................................
DAFTAR ISI ................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
E. Latar Belakang ...............................................................................
F. Ruang Lingkup ...............................................................................
G. Tujuan ............................................................................................
H. Landasan Hukum dan Acuan .........................................................
I. Istilah dan Definisi ..........................................................................

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum.........................................................................
B. Pengendalian Dokumen ................................................................
C. Pengendalian Rekam Implementasi ...............................................

E. Komitmen Manajemen....................................................................
F. Fokus Pada Sasaran/Pasien .........................................................
G. Kebijakan Mutu ..............................................................................
H. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu ...................................................................................
I. Tanggung Jawab dan Wewenang ..................................................
J. Wakil Manajemen Mutu ..................................................................
K. Komunikasi Internal ........................................................................

D. Umum .............................................................................................
E. Masukan Tinjauan Manajemen ......................................................
F. Luaran Tinjauan .............................................................................

D. Penyediaan Sumber Daya ..............................................................
E. Manajemen Sumber Daya Manusia ...............................................
F. Infrastruktur ....................................................................................
G. Lingkungan Kerja ...........................................................................

D. Upaya Kesehatan Masyarakat .......................................................
E. Pelayanan Klinis .............................................................................
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ....................................................

BAB VIII PENUTUP.....................................................................................
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
a. Gambaran Umum Organisasi
1) Kondisi Geografis
Puskesmas ABCD terletak di pusat kota Kecamatan ABCD. Puskesmas ini
berdiri pada tahun 1970, merupakan puskesmas rawat inap dengan kategori
puskesmas perkotaan. Puskesmas ini memiliki letak yang sangat strategis,
berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor
Kecamatan ABCD, Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar Kecamatan
ABCD sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas ABCD beralamat di Jalan
Diponegoro Nomor 4 Kecamatan ABCD Kabupaten Sumbawa, Kode Pos
84351. Secara geografis berada pada posisi 08°33' dan 08°38' Lintang
Selatan dan antara 116°04' – 116°10' Bujur Timur.
Sejak awal berdirinya sampai sekarang, Puskesmas ABCD telah mengalami
beberapa peningkatan baik mengenai fisik bangunan, sarana dan prasarana
Puskesmas hingga peningkatan jumlah sumber daya manusianya.
Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas ABCD adalah
sebagai berikut:
a) Wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan Sumbawa
b) Wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan C
c) Wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan D
d) Wilayah utara berbatasan dengan Kecamatan F
Secara Geografis Puskesmas ABCD tidak berada pada lokasi area
berbahaya (Ket : tepi lereng; dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah
longsor; dekat anak sungai; sungai atau badan air yang dapat mengikis
pondasi; di atas/dekat dengan jalur patahan aktif; rawan tsunami; rawan
banjir; berada dalam zona topan; rawan badai). Pada awalnya wilayah kerja
Puskesmas ABCD meliputi 16 desa dengan 2 Puskesmas Pembantu yakni

Pustu A dan Pustu B. Dengan berjalannya waktu dan dengan berbagai
pertimbangan maka Pustu A dinyatakan sebagai Puskesmas Induk dengan 5
desa sebagai wilayah kerjanya sehingga sampai saat ini Puskesmas ABCD
meliputi 7 wilayah kerja:
Gambar 1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas ABCD

2) Kondisi Demografi
Jumlah Penduduk Kecamatan ABCD tercatat xxxx jiwa dengan kepadatan
penduduk sebesar xxxx/ Km². Luas wilayah, jumlah dusun, jumlah
penduduk, jumlah rumah tangga dan kepadatan penduduk menurut desa
Kecamatan ABCD pada tahun 2017 dapat dilihat pada tabel 1 halaman
berikut:
Tabel 1.
Luas Wilayah, Jumlah Dusun, Jumlah Penduduk, Jumlah Rumah Tangga dan Kepadatan
Penduduk Menurut Desa Kecamatan ABCD Pada Tahun 2017
Sumber : Profil Puskesmas ABCD Tahun 2017

Tabel 2.

Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Per Desa
di Kecamatan ABCD Pada Tahun 2017
Sumber : Profil Puskesmas ABCD Tahun 2017

3) Ketenagaan Puskesmas
Data ketenagaan sampai akhir tahun 2017 Puskesmas ABCD memiliki
tenaga sebagai berikut:
Tabel 3.
Jumlah tenaga Puskesmas ABCD per 1 Januari Tahun 2018
Sumber:

4) Sarana dan Prasarana
Data keadaan sampai akhir tahun 2017 Puskesmas ABCD memiliki sarana
dan prasarana sebagai berikut:
Tabel 3.
Data Sarana dan Prasarana di Puskesmas ABCD Pada Tahun 2017
Sumber : Instrumen Puskesmas Sesuai Standar Tahun 2017

b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas ABCD adalah: Sebagai penggerak pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas ABCD untuk mewujudkan masyarakat
sehat yang mandiri dan berkeadilan.
c. Misi Organisasi
1) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan
masyarakat, termasuk swasta untuk tercapainya kemandirian masyarakat di
bidang kesehatan
2) Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata,
bermutu dan berkeadilan
3) Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
4) Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas.
d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi yang dipakai di Puskesmas ABCD mengacu kepada
Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang
dilakukan pada tanggal 02 Januari 2016 dan ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas ABCD Nomor 3 Tahun 2015, maka Struktur
Organisasi Puskesmas ABCD adalah sebagai berikut:
e. Motto
Motto Puskesmas ABCD adalah: “Melayani dengan Ikhlas dan Profesional“.
f. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas ABCD adalah:
1. Profesional: Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik.
2. Ramah: Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat
dan rekan sekerja.
3. Inisiatif & Inovatif: Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Malu: Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.

5. Akuntabel: Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas ABCD terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Penataan data kepegawaian antara lain DP3, Model C , STR dan SIK
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke III bulan
Januari;
- Lokakaryamini tribulanan Linsek Sektor pertama dilakukan pada
minggu ke IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap tribulan;

- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan pada 1 minggu sebelum Audit
dan 1 minggu setelah Audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juli dan Desember;
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu dan Polindes/
Ponkesdes oleh Kepala Puskesmas ABCD dilakukan 1 (satu) bulan
sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes/ Ponkesdes dilakukan
setiap 2 (dua) minggu sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Sumbawa terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program sesuai indikator SPM yang
dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Promosi Kesehatan:
1. Refresing Kader
2. Pertemuan Desa Siaga
3. Pembinaan PHBS
4. Suvei Mawas Diri (SMD)
5. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
6. Penyuluhan Kelompok
b. Kesehatan Lingkungan:
1. Inspeksi Sarana AB/ AM
2. Inspeksi Tempat – Tempat Umum
3. Inspeksi TPM
4. Pemeriksaan Kualitas Air Minum (PDAM, SGL, PP dan DAM)
5. Pemicuan STBM

6. MONEV pemicuan
7. Implementasi Hygiene Sanitasi Pangan di Rumah Tangga
c. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana:
1. Pendataan sasaran (terpadu)
2. Pemantauan Bumil resiko tinggi
3. Kemitraan Bidan Dukun
4. Kunjungan Rumah PUS yg tidak ber KB/ Drop Out
5. Pertemuan Pembinaan PUS resiko tinggi
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7. Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
8. Pemantauan Bayi resiko tinggi
d. Gizi:
1. Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu
2. Surveilance pelacakan Gizi Buruk
3. Demo PMT
4. Operasi Timbang
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit:
1. P2 DBD
 Penyelidikan epidemiologi
 Penyuluhan DBD
2. P2 Diare
 Penyuluhan peningkatan pengetahuan tentang Penyakit Diare
 Pelacakan kasus Diare pada balita
3. P2 TB
 Sosialisasi TB ke Masyarakat
 Kontak Traching Pasien TB BTA (+) dan Anak
 Pelacakan TB Mangkir
4. P2 Kusta
 Screening kusta ke anak sekolah
 Kontak Intensif untuk penderita kusta setelah RFT
5. P2 ISPA/ Pneumonia Balita

 Sosialisasi tentang Pneumonia Balita pada bidan desa, kader &
tokoh masyarakat
6. P2 Imunisasi
 Pelaksanaan Imunisasi campak pada anak sekolah Kelas I
 Pelaksanaan Imunisasi DT/Td pada anak sekolah Kelas 1, 2, 3
 Rapat koordinasi internal/lintas program PIN & eradikasi polio
 Pelaksanaan PIN
 Sweeping PIN sasaran 0-59 bln yang tidak terimunisasi saat PIN
7. Surveilans
 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada
masyarakat dan pemangku kepentingan
 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko penyakit tidak menular di
Posbindu PTM
 Pelacakan kesehatan jamaah haji pasca kepulangan dr tanah suci
8. P2 HIV/ AIDS
 Sosialisasi HIV/AIDS pada masyarakat & atau komunitas peduli HIV
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat:
1. Pendataan Keluarga Rawan
2. Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
g. Kesehatan Jiwa:
1. Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa dan napza
2. Kunjungan rumah bebas pasung & cegah bunuh diri
h. UKS, UKGS:
1. Pemantauan Kesehatan Apras
2. Penjaringan pada peserta didik baru (klas 1,7,10)
3. Pemeriksaan berkala peserta didik
i. Kesehatan Olah Raga:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan olah raga (pemeriksaan kebugaran
terhadap karyawan, anak sekolah atau calon jamaah haji)
j. Kesehatan Indera:
1. Screening pada pemeriksaan berkala peserta didik
k. Kesehatan Lansia:

1. Pendataan Pra Lansia dan Lansia
2. Pelayanan Lanjut usia di Posbindu/Posyandu lansia
l. Kesehatan Tradisional:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan tradisional
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum dilakukan di Poli Umum sesuai
jam kerja;
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dilakukan di Poli Gigi sesuai jam
kerja;
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana dilakukan di
Poli KIA-KB sesuai jam kerja;
d. Pelayanan Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. Pelayanan Persalinan dilakukan bersama dengan Rawat Inap 24 jam setiap
hari;
g. Pelayanan Gizi Masyarakat dilakukan di Pojok Gizi sesuai jam kerja;
h. Pelayanan Kefarmasian dilakukan di Gudang Obat dan Kamar Obat sesuai
jam kerja;
i. Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja;
j. Pelayanan Ambulans dilakukan 24 jam setiap hari;
k. Pelayanan Imunisasi dilakukan di Poli Imunisasi sesuai jam kerja;
l. Pelayanan Fisioterapi dilakukan di Poli Fisioterapi sesuai jam kerja;
m. Pelayanan Kesehatan Lansia dilakukan di Poli Lansia sesuai jam kerja.
B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait. Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/
pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas ABCD dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ABCD.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Nomor :
188.4/284/405.09/2015 tentang Penetapan Puskesmas yang akan diakreditasi
Tahun 2016.
E. Istilah Dan Definisi

1) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu
2) Indikator Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan
3) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
4) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk/ layanan tertentu
5) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu
6) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
7) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu
8) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu
9) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan
10) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu
11) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
12) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/ kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem managemen mutu menerapkan
prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA adalah proses berkesinambuangan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan
perbaikan yang berkelanjutan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual
3. Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
4. Dokumen level 4 : rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas ABCD meliputi proses penyusunan

dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,

pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi
dan pemusnahan dokumen.
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/Upaya
kesehatan/klinis:
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang
telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa
kepada penanggungjawab Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu.
b. Penanggungjawab Mutu/Ketua Tim Mutu:

1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator
2) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
5) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas
6) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada Koordinator untuk direvisi.
2. Proses Pengesahan Dokumen

a. Kepala Puskesmas menerima hardcopy dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggungjawab Mutu / Ketua Tim Mutu untuk disetujui
b. Jika disetujui, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
dokumen

c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggungjawab Mutu/Ketua Tim Mutu untuk direvisi
Tabel Pengesahan Dokumen di Puskesmas ABCD
No Level Dokumen Penanggungjawab Diperiksa Disahkan
1. Surat Keputusan Penangungjawab Ketua Akreditasi Kepala

UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kanan)
kiri)
2. Pedoman/Panduan Penangungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
kiri)
3. Standar Operasional Penangungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Prosedur (SOP) UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
kiri)
4. Kerangka Acuan Penangungjawab Penangungjawab Kepala
Kegiatan (KAK) program (Paraf UKM/UKP/Admen Puskesmas
sebelah kiri) (Paraf sebelah
kanan)
3. Penomoran Dokumen
a. Singkatan untuk Penulisan Kode Dokumen

1) Keputusan, disingkat : SK
2) Manual Mutu, disingkat : MM
3) Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
5) Daftar Tilik, disingkat : DT
6) Surat Perjanjian Kerjasama, disingkat : MOU

b. Surat Keputusan: Penomoran/ pengkodean Surat Keputusan Kepala
Puskesmas mengacu kepada Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun
2011 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 22 Tahun
2009 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa
c. Standar Operasional Prosedur (SOP): Penomoran/ pengkodean dokumen
Standar Operasional Prosedur (SOP) dengan menggunakan struktur penulisan:
SOP/Kode Pokja/Unit Kerja/Nomor urut 3 digit. Contoh: SOP/UKP/RJ/001.
Rincian struktur penulisan nomor/ kode dokumen Standar Operasional Prosedur
(SOP) adalah sebagai berikut :
PENOMORAN/
NO KELOMPOK/ JENIS
PENGKODEAN
A Administrasi Manajemen
1. Manajemen Operasional .........................................
2. Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia .........................................
b. Lingkungan dan Peralatan .........................................
c. Keuangan .........................................
d. Mutu .........................................
3. Manajemen Klinis .........................................
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan (Promkes) .........................................
2. Kesehatan Lingkungan (Kesling) .........................................
3. Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga .........................................
Berencana (KIA_KB) dstnya
4. Perbaikan Gizi Masyarakat (Gizi)

5. Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit (P2)
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(CHN)
7. Kesehatan Jiwa (Jiwa)
8. Kesehatan Sekolah (UKS, UKGS)

9. Kesehatan Olah Raga (OR)
10. Kesehatan Indera (Indera)
11. Kesehatan (Lansia)
12. Kesehatan Tradisional (Batra)
C Pelayanan (UKP)
1. Loket Pendaftaran
2. Loket Pembayaran
3. Pemeriksaan Umum (Umum)
4. Pemeriksaan Gigi
5. Pemeriksaan KIA/ KB
6. Unit Gawat Darurat (UGD)
7. Rawat Inap (RI)
8. Pojok Gizi
9. Persalinan
10. Pelayanan Kefarmasian
11. Pelayanan Laboratorium
12. Pelayanan Ambulans
13. Imunisasi
14. Pemeriksaan Fisioterapi
15. Pemeriksaan Lansia
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen diberlakukan sejak tanggal ditetapkan (uraikan tanggal berapa)
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas ABCD dikendalikan dengan:
a. Dokumen asli dimasukkan ke dalam Formulir Daftar Induk Dokumen. Dokumen
ini disimpan dan dipantau revisinya oleh Ketua Tim Mutu. Daftar Induk Dokumen
memuat nomor dokumen, judul dokumen, status revisi dan tanggal terbit dari
dokumen yang bersangkutan.

b. Dokumen yang berlaku harus sesuai dengan tanggal dari revisi terakhir yang
tertera pada Daftar Induk Dokumen tersebut
c. Kegiatan distribusi ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
d. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima
e. Dokumen terkendali didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
f. Dokumen tidak terkendali didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
6. Penyimpanan
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas ABCD dan
dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit/upaya di Puskesmas ABCD
b. Dokumen penerapan sistem mutu ini disimpan dalam media cetakan kertas
(hardcopy) dan media file elektronik (file data komputer dll)
c. Dokumen kadaluarsa, yang dipertimbangkan masih mengandung informasi ilmu
pengetahuan dapat masih disimpan terpisah dari dokumen yang masih berlaku
oleh tim Mutu, untuk menghindari penggunaan dokumen yang sudah tidak
berlaku
7. Pencarian kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.Penarikan Dokumen
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist dokumen

b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah
copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen
e. Menarik dokumen lama bila ada
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait dokumen baru dan/atau
penarikan dokumen lama
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa
a. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
b. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
c. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
9. Perubahan/Revisi
a. Revisi dokumen dapat diajukan oleh masing-masing penanggungjawab
UKM/UKP/Admen
b. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
c. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
d. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
e. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
f. Revisi dokumen yang telah disahkan kembali, disimpan dan didistribusikan
kembali sesuai dengan lembar distribusi dokumen
3. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekaman di Puskesmas meliputi:
a. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP)

b. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan tempat penyimpanan
rekaman, penanggungjawab dan masa simpan rekaman
c. Pengambilan, disposisi dan penggandaan rekaman secara internal dan terbatas
d. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman
yang telah berakhir masa simpannya serta metode pemusnahan.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus Pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas ABCD dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Berikut pernyataan Kebijakan Mutu Puskesmas ABCD:

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas ABCD berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran

kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
1. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
NO JENIS UKM KRITERIA INDIKATOR TARGET

1 PROMKES Input Ketersediaan tenaga promosi kesehatan Sesuai PMK
75/2014
Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90%
kesehatan di luar gedung sesuai rencana
Pengkajian PHBS pada tatanan Rumah ≥ 90%
tangga sesuai SOP
Output Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat pada Tatanan Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji 20%
Outcome Kepuasan sasaran UKM Skor : 62,51-
81,25
2 KESLING Input Ketersediaan tenaga sanitarian

Proses Pelaksanaan pembinaan ke TPM sesuai ≥ 90%
jadwal perencanaan
Pelaksanaan inspeksi sanitasi TPM ≥ 90%
sesuai standar/SOP
Pelaksanaan pemicuan jamban sesuai ≥ 90%
jadwal
Pelaksanaan pemicuan jamban sesuai ≥ 90%
standar/SOP
Pelaksanaan pengawasan SAB sesuai ≥ 90%
dengan SOP

Output Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 90%
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat 82%
kesehatan
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 77%
yang memenuhi syarat kesehatan
Jumlah rumah yang memenuhi syarat 88%
kesehatan
Tempat-tempat umum yang memenuhi 86%
syarat kesehatan
Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF 75%
(Open Defecation Free)
81,25
3 KIA Input Ketersediaan tenaga bidan di semua ≥ 100%
wilayah kerja Puskesmas ABCD
Ketersediaan tenaga bidan di Puskesmas Sesuai PMK
75/2014
SDM bidan yang sudah terlatih APN ≥ 100 %
Ketersediaan sarana dan prasarana ≥ 100%
pertolongan persalinan
Proses Pelayanan pertolongan persalinan sesuai ≥ 90%
SOP
Pelayanan pemeriksaan Ibu hamil sesuai ≥ 90%
standart 10 T
Pelayanan nifas sesuai SOP ≥ 90%
Pelayanan neonatal sesuai SOP ≥ 90%
Pelayanan kesehatan anak balita sesuai ≥ 90%
SOP
Pelayanan kesehatan anak prasekolah ≥ 90%
sesuai SOP
Pelaksanaan pelayanan kesehatan anak ≥ 90%
balita di posyandu sesuai jadwal
Pelayanan KB Aktif sesuai standart ≥ 90%
Outcome Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai 88%
standard, untuk kunjungan lengkap (K4)
Pelayanan persalinan oleh tenaga 95%
kesehatan yang berkompeten
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95%

Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang 80%
ditangani
Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN 95%
lengkap)
Pelayanan kesehatan anak Balita 83%
KB aktif (contraceptive prevalence 75%

rate/CPR)
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
81,25
4 GIZI Input Ketersediaan tenaga gizi di Puskesmas
Proses Pelaksanaan Penimbangan sesuai ≥ 90%
satandart/SOP
Pelaksanaan Promkes tentang posyandu ≥ 90%
(jadwal)
Output Balita naik berat badannya (N/D) 60%
Persentase Balita yang ditimbang berat 77%
badannya
81,25
Input Ketersediaan pemegang program TB di
Puskesmas
Ketersediaan sarana dan prasarana
pemeriksaan BTA
Ketersediaan tenaga Analis Kesehatan di
Puskesmas
Proses Penemuan suspect penderita TB sesuai ≥ 90%
5 TB SOP
Penderita suspect TB yang ditangani
Output Penemuan suspect penderita TB 100%
Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif 10%
diantara suspek TB
Angka keberhasilan pengobatan pasien 90%
baru BTA positif
81,25
6 HIV Input Ketersediaan tenaga pemegang program
HIV
Ketersediaan sarana dan prasarana untuk

tes HIV
Proses Penderita TB yang di test HIV/ditangani 100%
Bumil yang di test HIV/ditangani 100%
Pelayanan test HIV sesuai SOP ≥ 90%
Output Pasien TB yang ditest HIV 100%
Ibu hamil yang di test HIV 100%
Outcome Kepuasan sasaran Skor : 62,51-
81,25
7 ISPA/ Input Ketersediaan petugas ISPA di
PNEMONIA Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Penemuan penderita pnemonia balita ≥90%
sesuai dengan standart/ SOP
Penanganan penderita pnemonia balita ≥90%
sesuai SOP
Output Cakupan penemuan penderita Pnemonia 100%
balita
81,25
Input Ketersediaan petugas Kusta di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
8 KUSTA Proses Pemeriksaan penderita MB sesuai ≥90%
standar/SOP
Ketersediaan sarana/prasarana dalam ≥90%
pemeriksaan
Output RFT Rate penderita MB 90%
Outcome Kepuasan sasaran UKM
9 IMUNISASI Input Ketersediaan petugas Imunisasi di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelayanan Imunisasi sesuai dengan SOP ≥90%
Output Imunisasi KAP = Boster BATITA 91.50%
UCI Desa 90%
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) 95%
Imunisasi T2 plus bumil (15-49 tahun) 95%
81,25

10 UKS Input Ketersediaan Petugas/pemegang UKS di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan UKS sesuai SOP ≥90%
Output Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan 100%
kesehatannya
Jumlah kader yang dilatih tentang 10%
kesehatan
Outcome Kepuasan Sasaran Skor : 62,51-
81,25
11 Input Ketersediaan petugas Kesehatan Jiwa di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan Kesehatan Jiwa ≥90%
sesuai dengan SOP
KESEHATA Output Cakupan Bebas Pasung 80%
N JIWA Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 40%
Masyarakat
Penanganan kasus kesehatan jiwa, 20%
melalui rujukan ke RS/spesialis
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
81,25
12 KESEHATA Input Ketersediaan petugas Kesehatan
N Olahraga di Puskesmas
OLAHRAGA SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan Kesehatan Olahraga sesuai ≥90%
dengan SOP
Output Pemeriksaan kesegaran jasmani anak 60%
sekolah
Kepuasan sasaran Skor : 62,51-
Outcome 81,25
13 PENCEGAH Input Ketersediaan petugas Gigi
AN DAN
PENANGGU SOP sudah tersedia
LANGAN Proses Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ≥90%
PENYAKIT SOP
GIGI
Output Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 35%

81,25
14 PERKESMA Input Ketersediaan petugas Perkesmas

S SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP ≥90%
Kegiatan asuhan keperawatan pada 70%
Output keluarga rawan
Kepuasan sasaran Skor : 62,51-
Outcome 81,25
15 PEMBERDA Input Ketersediaan petugas PHBS di
YAAN Puskesmas
MASYARAK SOP sudah tersedia
AT DALAM Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ≥90%
PHBS Proses SOP
Output Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat 60%
Kerja Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang dikaji 70%
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV)
Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
Outcome 81,25
2. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
INDIKATOR
JENIS
NO STANDAR FREKUENSI
PELAYANAN
JENIS URAIAN
1 Pelayanan Petugas Loket dan

Loket Rekam Medis minimal
Input 100% 1 tahun sekali
pendaftaran berijazah SMA atau
sederajat
Perhitungan
Pengembalian Buku
setiap hari,
rekam medik setiap hari
Proses 85% Evaluasi
dari unit ke loket
dilakukan tiap
pendaftaran
bulan

Perhitungan
setiap hari,
Output Ketersediaan buku 85% Evaluasi
rekam medik di ruang dilakukan tiap
penyimpanan bulan
Perhitungan
tiap bulan,
Outcome Kepuasan pelanggan
Skor : 62,51 Evaluasi tiap 3
- 81,25 bulan
2 Pelayanan Input 100 %
Pemeriksaan dokter atau
Umum Pemberi pelayanan paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses 1 bulan sekali,
Pengisian rekam medik
Evaluasi 3
sesuai SOAP
100% bulan sekali
Output Kelengkapan pengisian 1 bulan sekali,
rekam medis sesuai Evaluasi 3
SOAP bulan sekali
1 bulan sekali,
Kepuasan pasien Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome - 81,25 bulan sekali
3 Pelayanan Input 100 %
Kesehatan dokter gigi
Gigi dan atau
Mulut Pemberi pelayanan perawat gigi 1 tahun sekali
dengan
pendelegasi
an
Proses Penambalan gigi tetap
sesuai indikasi dengan
1 bulan sekali
diagnosa karies
dentin(k02.1 dan k02.0) 75%

Output Terapi sesuai dengan Perhitungan
diagnosa 75% setiap hari
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
4 Pelayanan Input Pemberi pelayanan KIA- 100 %
KIA-KB KB dokter
umum atau 1 tahun sekali
bidan
terlatih
Proses Pemeriksaan Pasien 50%
ANC pada kunjungan
1 bulan sekali
pertama sesuai standar
10 T
Output 1 bulan sekali,
Pengisian rekam medik Evaluasi 3
sesuai SOAP 100% bulan sekali
Outcome 1 bulan sekali,
Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
5 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100%
Gawat kegawat-daruratan medis dan
Darurat bersertifikat paramedis
1 tahun sekali
(ATLS/BTLS/ACLS/PPG memiliki
D/ GELS) yang masih SIP/SIK
berlaku
Proses Kelengkapan Pengisian 100%
Inform Concent pada
1 bulan sekali
pasien dengan tindakan
medis
Output Pengisian rekam medik 100% dan
Evaluasi
sesuai SOAP disimpan
dilakukan tiap
bersama
3 bulan
rekam

medik
pasien

6 Pelayanan 100%
Gizi medis dan
Input Pemberi pelayanan paramedis 1 tahun sekali
memiliki
SIP/Sik
Pengisian rekam medik
lengkap pada Poin
Proses Tersedia 1 bulan sekali
O(Objektif), dan
P(Plannng)
Kesesuaian pelayanan
Output 100% 1 bulan sekali
Gizi
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pelanggan Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
7 Persalinan 100%
Normal dokter
Pemberi pelayanan
Input umum atau 1 tahun sekali
persalinan normal
bidan
terlatih
Pertolongan persalinan
Proses di KBS dengan 58 100% 1 bulan sekali
langkah
Output Pelayanan sesuai SOP 100% 1 bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pasien Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
8 Pelayanan Input Dokter penanggung Ada,
1 tahun sekali

Rawat Inap jawab pasien rawat inap kompetensi
memenuhi
standar
Proses Kejadian pulang sebelum <5%
1 bulan sekali
dinyatakan sembuh*
Output Kelengkapan pengisian
1 bulan sekali
rekam medik rawat inap 100%
9 Pelayanan Input Pemberi pelayanan Sesuai
1 tahun sekali
Farmasi/ farmasi standar
Obat Proses Kesesuaian peresepan
dengan ketersediaan 85% 1 bulan sekali
obat
Output Ada dan lengkap LPLPO 85% 1 bulan sekali
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
10 Pelayanan Sesuai
1 tahun sekali
Laboratorium Input Tenaga laborat standar
Sederhana Proses Ketepatan pemberian 100%
hasil pemeriksan
1 bulan sekali
laboratorium kepada
pasien
Output Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil
1 bulan sekali
pemeriksaan
laboratorium
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
11 Pelayanan Input Penyedia pelayanan Sesuai
1 tahun sekali

Ambulance ambulance jenazah standar
Jenazah
Proses Fungsi ambulance Sesuai

1 bulan sekali
sesuai standar
Output Kesesuaian fungsi Sesuai
1 bulan sekali
ambulan standar
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan 1 - 81,25 bulan sekali
12 Pelayanan Input
Kasir Ketersediaan pelayanan 1 tahun sekali
kasir 1 pintu Tersedia
Proses Kesesuaian pembayaran 100%
1 bulan sekali
dengan perda
Output Kesesuaian jumlah 100%
laporan tindakan harian
1 bulan sekali
dengan jumlah
penerimaan
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : 62,5 1 bulan sekali,
1 - 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
13 Fisioterapi Input Pemberi pelayanan Tenaga
fisioterapi
1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Penatalaksanaan 100% tanpa
fisioterapi dengan alat combusio 1 bulan sekali
pemanas
Output Kesesuaian pemberian 100%
1 bulan sekali
terapi dengan diagnosa
- 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali

14 Pelayanan Input Pemberi pelayanan Tenaga
Imunisasi Medis
/Paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Kejadian KIPI pasca 100% tanpa
1 bulan sekali
imunisasi campak KIPI
Output Prosedur sesuai SOP 100% 1 bulan sekali
- 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
15 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100 %
Poli Lansia dokter atau
paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Pengisian rekam medik
1 bulan sekali
sesuai SOAP 100%
Output Kelengkapan isi rekam
1 bulan sekali
medik dengan benar 100%
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
3. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Puskesmas
JENIS
NO JENIS URAIAN STANDAR
PELAYANAN
1 Keuangan Input Buku kas bantu bendahara 100%
penerimaan rapi tercatat
Proses Kesesuaian setoran pasien 100%
dengan retribusi di tiap pelayanan
Output Adanya pengecekan setiap 3 100%
bulan oleh bendahara penerima

ke masing - masing unit layanan
Outcome Pelaporan Pendapatan ke Dinas 100%

Kesehatan maksimal tanggal 5
setiap bulannya
2 Sarana Prasarana Input Ada kartu inventaris barang di 100%
setiap ruangan
Proses Ada updating daftar inventaris 100%
Output Ada program pemeliharaan 100%

sarana dan prasarana
Outcome 1. Pengadaan barang sesuai 100%
dengan jadwal dan kebutuhan
2. Pemeliharaan alat sesuai 100%
dengan jadwal
E. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ABCD harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, meliputi;
1. Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di puskesmas
serta berwenang untuk menunjuk wakil manajemen mutu.
2. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen untuk
ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah dilakukan;

4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap penyelenggaraan program
perbaikan mutu Puskesmas;
3. Sekretaris Manajemen Mutu
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan (PTKP);
3) Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan dokumen
kadaluwarsa
d. Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada penanggung jawab manajemen
mutu
4. Tim Audit Internal
a. Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/ bagian yang akan
diaudit), metode audit, rencana kerja, dan jadwal pelaksanaan audit;
b. Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit kerja dimaksud,
mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/ karyawan
untuk pembuktian/ verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya
5. Tim Mutu Admen
a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu Admen yang meliputi:
1) Perencanaan kajian Mutu Admen;
2) Melaksanakan kajian Mutu Admen;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu Admen;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu Admen;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu Admen.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir Kepala Sub Bagian Tata Usaha.

d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas.
6. Tim Manajemen Resiko Admen
Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
7. Tim Mutu UKM
a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu UKM yang meliputi:
1) perencanaan kajian Mutu UKM;
2) Melaksanakan kajian Mutu UKM;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu UKM;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka menentukan
Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu UKM;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu UKM.
manajemen mutu.
dikoordinir penanggung jawab UKM.
Puskesmas.
8. Tim Manajemen Resiko UKM
Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKM yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka menentukan
Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen resiko;

9. Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
a. Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
terkait UKP yang meliputi:
1) Perencanaan kajian PMKP;
2) Melaksanakan kajian PMKP;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka menentukan
Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian PMKP;
5) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.
manajemen mutu.
dikoordinir penanggung jawab UKP.
Puskesmas.
10. Tim Manajemen Resiko Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKP yang meliputi :
1) perencanaan kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka menentukan
Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen resiko;

Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu Puskesmas ABCD.
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU TIM AUDIT INTERNAL
SEKRETARIS MANAJEMEN
MUTU
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS&KESELAMATAN

PASIEN
TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN RESIKO

KLINIS&KESELAMATAN PASIEN
RESIKO ADMEN RESIKO UKM
F. Penanggungjawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo, papan pengumuman, wa group dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi Internal yang berupa pertemuan sesuai jadwal sebagai berikut;

Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap senin
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap senin
dan bidan desa minggu ke II
3. Lokakarya mini bulanan Minggu ke III
tiap bulan
4. Lokakarya mini tribulanan Minggu ke IV
tiap tribulan
5. Pertemuan Tim Audit Internal 1 Minggu
sebelum
audit dan 1
minggu
setelah audit
6. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke I
Risiko tiap tribulan
7. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke II
Mutu tiap tribulan
8. Rapat Tinjauan Manajemen Setiap bulan
(RTM) Juli dan
Desember

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan
untuk efektifitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses
penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan
risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil
pelaksanaan keputusan rapat. Penyelenggaraan tinjauan manajemen meliputi:
1. Peserta: Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, koordinator
administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya Puskesmas, Koordinator Klinis
dan seluruh karyawan
2. Dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap enam bulan sekali

Masukan Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas ABCD berisi informasi antara lain
mengenai;
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi
perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas ABCD berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan
audit mutu internal.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
1. Umum
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran

Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. Puskesmas ABCD menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas
baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi.
Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan
petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah
ditetapkan.

Puskesmas ABCD selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas ABCD
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat
dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. Infrastruktur
Puskesmas ABCD menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang UGD dan rawat inap
3) Tempat Kendaraan/ Ambulans
4) Pustu dan Ponkesdes/ Polindes
5) Rumah Dinas
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Kamar kecil/ WC
2) Tempat parkir
3) Kantin
4) Mushola
D. Lingkungan Kerja
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan keamanan dilakukan oleh penjaga malam setiap pukul 20.00-08.00

2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.00 s/d
09.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan non medis.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing – masing penanggungjawab program dan pelayanan.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan atau kegiatan
dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan
puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey Kebutuhan Masyarakat, umpan balik masyarakat, dan penggalian
informasi pada saat lintas sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

1) Penanggungjawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.

Puskesmas ABCD menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 Tahun 2010 tentang
pengadaan barang dan jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh Tim Belanja
c. Kontrak dengan Pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan di monitor oleh koordinator program dan koordinator
UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.

6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi serta dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan program yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program terhadap
masyarakat.

Kewajiban:
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap program pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati – hati untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan pengguna, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala.

1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi.
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:

1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem mutu
 Melakukan perbaikan secara terus – menerus
 Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan:
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan
balik pelanggan.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2) Audit Internal:
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
2 tahun sekali .
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.

 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.

 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.

3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian diusulkan ke pengurus
barang dan diverifikasi oleh pengurus barang, setelah itu dilakukan pembelian
secara langsung.
b. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas ABCD dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana
APBD maupun dana dari BPJS. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya mengajukan permintaan.
Bila tidak ada persediaan obat di Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat
dibutuhkan maka dilakukan pembelian dengan menggunakan dana Puskesmas
sesuai perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas Kesehatan. Setelah

mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan
Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
Puskesmas ABCD belum memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP), maka yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/ jasa sesuai
dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/ jasa setelah melalui
pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil
pekerjaan dan kemudian dilakukan penyimpanan barang.
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas ABCD tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/ pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta
dengan persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai cukup, nota, surat
permintaan penawaran dari pejabat/ panitia pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi harga, surat
pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan berdasarkan harga negosiasi, surat
perjanjian kerja/ SPK ditandatangani oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian
pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan makanan dan
minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi cukup dilengkapi daftar
hadir atau data pendukung lainnya), faktur pajak, SSP PPN dan PPh 23,
membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum pengeluaran,
buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja, buku pembantu pajak,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat pertanggungjawaban
belanja fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat perjanjian kesanggupan
untuk bekerjasama dalam pengadaan barang.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.

2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
Puskesmas ABCD menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
Hak Pasien:

1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi,
dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.
3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan meminta pendapat
dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
setelah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas pelayanan
Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
menganggu ketertiban & ketenangan umum/ pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)
Kewajiban Pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter/ dokter gigi yang merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/ dokter gigi dan perawat dalam
pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata-tertib yang berlaku di
Puskesmas
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter yang mengobatinya.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/
Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Penilaian Indikator Mutu Klinis
1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit

Puskesmas ABCD harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di setiap unit Puskesmas ABCD,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/
akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling
lambat 2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan bentuk investigasi
dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
ABCD, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
ABCD, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1) Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;

2) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petunjuk/ "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
3) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas;
4) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Penerapan manajemen risiko
a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan, memastikan kesesuaian sistem mutu, melakukan
perbaikan secara terus - menerus dan memastikan tercapainya
INDIKATOR MUTU.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.

3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
e) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
f) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
g) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
h) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.

b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan

a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas ABCD memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal
melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup
ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian indikator mutu Puskesmas ABCD maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas ABCD;
2. Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian indikator Mutu dengan angka-angka;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam SOP
Penyusunan Indikator Mutu dan Penilaiannya.

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Mansajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas ABCD telah memiliki Manual Mutu
yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen
Mutu yang memuat juga indikator mutu yang harus dicapai.

LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi Puskesmas ABCD
4) Surat Keputusan tentang Penerapan Manajemen Mutu
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas

Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/001
SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 24/11/2014
Halaman : 1/2
Puskesmas Wahid
ABCD NIP.1985102320010012028
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: Pemberian obat dengan cara memasukkan
obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar).
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang Jenis – Jenis pelayanan
4. Referensi klinis
Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah- a. Bak Instrumen Steril
langkah b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alcohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah:
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen
steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut
90 derajat, kira- kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit

l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika ada
darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli/BP Umum 4. Imunisasi,
2. Poli/BP Gigi 5. Ruang KIA.KB,
3. Rawat Inap 6. Puskesmas Pembantu.
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman Tanggal mulai
No. Yang diubah No perubahan
historis diberlakukan
perubahan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS ABCD
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini
terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas x yaitu

memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat
dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran
sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan,
Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar Belakang

Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa dengan
jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80
lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.

Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.
III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian

A Pemeriksaan Penyuluhan
Kegiatan
Kesehatan gigi dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
mulut Ibu Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
sekolah
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
N Kegiatan Lintas program Lintas sektor

Pelaksana Program UKGM Ket
o Pokok terkait terkait
A Pemeri - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
ksaan kegiatan - Menyusun - Mengkoordini pembia
Keseh - Koordinasi dengan LP/LS jadwal r Bumil untuk yaan
atan - Menentukan tempat kegiatan ada diperiksa BOK
gigi dan waktu pelaksanaan pemeriksaan kesehatan KIA
dan kegiatan kes. Gigi & gigi
mulut - Menyiapkan form Mulut bagi Ibu - & mulut
Ibu laporan& Rujukan hamil pada - Memantau
Hamil - Menyiapkan bahan saat kesehatan
penyuluhan pelaksanaan gigi
- Menyiapkan alat kelas Bumil - & mulut Bumil
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
- Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan kegiatan -Menyusun - Mengkoordi pembia
gigi dan - Koordinasi dengan jadwal nir anak yaan
mulut anak LP/LS kegiatan ada prasekolah BOK
pra sekolah - Menentukan pemeriksaan untuk Gizi
tempat dan waktu kes. Gigi & diperiksa
pelaksanaan Mulut bagi kesehatan
kegiatan Balita pada gigi & mulut
- Menyiapkan form saat di posyandu
laporan pelaksanaan - Memantau
& Rujukan penimbangan kesehatan
- Menyiapkan bahan Balita gigi & mulut
penyuluhan Posyandu anak yang
- Menyiapkan alat - Menyusun BGM dan
pemeriksaan kes. jadwal Gizi Kurang
Gigi & Mulut pemeriksaan
- Membuat laporan kes. Gigi &
kegiatan Mulut pada
anak yang
BGM dan
Gizi Kurang
C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program 1. Kader Sumber
Kesehatan kegiatan Lansia - Mengkoordini pembia
gigi dan mulut - Koordinasi dengan - Menyusun r Lansia yaan
Lansia LP/LS jadwal untuk BOK
- Menentukan kegiatan ada diperiksa
tempat dan waktu pemeriksaan kesehatan
pelaksanaan kes. Gigi & gigi & mulut
kegiatan Mulut bagi - Memantau
- Menyiapkan form Lansia pada kesehatan
laporan& Rujukan saat gigi& mulut
- Menyiapkan bahan pelaksanaan Lansia
penyuluhan Posbindu
- Menyiapkan alat Lansia
pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut
- Membuat laporan
kegiatan

VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. Jadwal Kegiatan

(Digambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana satu tahun)
2016 2017
N Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
o1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut anak pra
sekolah
3 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan

berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas X.
..........................., 24 Januari 2017
Penanggungjawab Program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
Puskesmas ABCD
drg. ABDULLAH
NIP. 19851023 201001 2 028

CONTOH PENATAAN DOKUMEN AKREDITASI PER KRITERIA
BAB I
(Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas)
Kriteria 1.1.1
Kebijakan 1. SK tentang jenis-jenis pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua
jenis pelayanan)
2. SK tentang cara menjalin komunikasi dengan masyarakat/mendapatkan
umpan balik
3. SK tim perencana puskesmas (catatan: melibatkan PJ dan pelaksana)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang perencanaan tingkat puskesmas
2. Pedoman tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan dan tanggapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
SOP 1. SOP tentang perencanaan tingkat puskesmas
2. SOP tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan dan tanggapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
KAK ...............
Dokumen lain 1. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang jenis pelayanan
2. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Dokumen RUK, RPK
5. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF
(Undangan, Absensi, Notulensi, Foto))
6. Dokumen visi, misi dan tupoksi puskesmas
7. Dokumen profil puskesmas
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei
kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2
Kebijakan 1. SK tentang jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan pelanggan
umpan balik
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang jenis-jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan
pelanggan di puskesmas
2. Pedoman tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat
SOP 1. SOP tentang jenis-jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan pelanggan
di puskesmas
2. SOP tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh tim pengaduan
keluhan dan survei kepuasan masyarakat
3. Bukti-bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan tim pengaduan keluhan dan survei kepuasan masyarakat
Catatan .................
Kriteria 1.1.3
Kebijakan 1. SK tentang rencana pengembangan pelayanan
Pedoman/Panduan ................
SOP ................
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan puskesmas
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas
3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk
peningkatan mutu pelayanan
Catatan Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya sistem

antrian, rekam medik online, survei kepuasan real time, ambulans calls, dll
Kriteria 1.1.4
Kebijakan 1. SK Tim perencana puskesmas (catatan melibatkan PJ dan pelaksana)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang perencanaan tingkat puskesmas
SOP 1. SOP tentang perencanaan tingkat puskesmas
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen RUK, RPK
2. Dokumen eksternal: SPM Kabupaten
3. Dokumen eksternal: Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Dokumen eksternal: Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas dari
Kementerian Kesehatan
5. Bukti pertemuan tim perencana puskesmas (UANF)
6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF)
7. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei
kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.5
Kebijakan 1. SK tentang indikator prioritas pelayanan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang monitoring dan tindak lanjut indikator prioritas di
puskesmas
SOP 1. SOP tentang monitoring dan tindak lanjut indikator prioritas di puskesmas
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal: SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang
indikator-indikator prioritas pelayanan kesehatan di puskesmas
2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan
3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator
4. Bukti hasil tindak lanjut, revisi dan implementasi hasil monitoring indikator
Catatan ..............
Kriteria 1.2.1
Kebijakan 1. SK tentang jenis-jenis pelayanan (yang didalamnya terdapat semua jenis
jadwal pelayanan)
Pedoman/Panduan ..............
SOP ..............
KAK ..............
Dokumen lain 1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Catatan ..............
Kriteria 1.2.2
Kebijakan ..............
SOP ..............
KAK ..............
Dokumen lain 1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas
sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas
2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas
sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas (UANF)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian informasi
terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran
kinerja puskesmas
4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian
informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan
sasaran kinerja puskesmas (UANF)

Catatan ..............
Kriteria 1.2.3
jadwal pelayanan)
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang jenis pelayanan di puskesmas (pedoman kerja tentang
pelayanan masing-masing unit)
SOP 1. SOP tentang alur pelayanan di puskesmas
2. Sop tentang alur pelayanan pada masing-masing unit
KAK ..............
Dokumen lain 1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan (yang di
dalamnya mencantumkan akses pelayanan)
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan
3. Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit dan program
4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)
5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas
sektor dan masyarakat tentang pelayanan di puskesmas (UANF)
6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Catatan ..............
Kriteria 1.2.4
jadwal pelayanan)
2. SK tentang jadwal kegiatan dan program
SOP 1. SOP tentang penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas
KAK ..............
Dokumen lain 1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas
(UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di
puskesmas (UANF)
3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di
puskesmas
Catatan ..............
Kriteria 1.2.5
Kebijakan 1. SK tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
pelayanan
2. SK tentang penerapan manajemen risiko
SOP 1. SOP tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
pelayanan
2. SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
3. SOP tentang tertib administrasi dan pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
4. SOP tentang penyelenggaraan program dan pelayanan (pada semua
unit)
KAK ..............
Dokumen lain 1. Pedoman eksternal: dokumen lokakarya mini puskesmas dari
Kementerian Kesehatan
2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur kegiatan
3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik
yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas (UANF)

4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik yang
terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan
program
6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan
program (undangan, daftar hasil, notulen)
7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian
8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau
penanggung jawab (konsultasi) dalam perbaikan program dan pelayanan
9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan program
10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang pelayanan
kepada masyarakat
Catatan Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada dua unit wajib (laboratorium
dan apotik) dan dua unit pilihan berdasarkan skor area prioritas
Kriteria 1.2.6 = Kriteria 1.1.2

Kebijakan 1. SK tentang jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan pelanggan
umpan balik
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang jenis-jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan
2. Pedoman tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat
SOP 1. SOP tentang jenis-jenis dan cara pengelolaan survei kepuasan
2. SOP tentang cara melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh tim pengaduan
keluhan dan survei kepuasan masyarakat
3. Bukti-bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan tim pengaduan keluhan dan survei kepuasan
masyarakat (UANF)
Catatan .................
Kriteria 1.3.1
Kebijakan 1. SK tentang penilaian kinerja puskesmas
2. SK tentang indikator program dan pelayanan dan penetapan tahapan
untuk mencapai target
Pedoman/Panduan .................
SOP 1. SOP tentang penilaian kinerja puskesmas
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
6. Dokumen eksternal: pedoman tentang Manajemen Puskesmas
(Permenkes no.44 tahun 2016)
Catatan .................
Kriteria 1.3.2
Kebijakan 1. SK tentang penilaian kinerja puskesmas
2. SK tentang indikator program dan pelayanan dan penetapan tahapan
untuk mencapai target
SOP 2. SOP tentang penilaian kinerja puskesmas

KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
7. Dokumen RUK
8. Dokumen eksternal: pedoman tentang Manajemen Puskesmas
Catatan .................
BAB II
(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)
Kriteria 2.1.1
Kebijakan .................
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
2. Dokumen IMB
3. Dokumen izin operasional
4. Dokumen tata ruang daerah
5. Dokumen profil puskesmas
Catatan .................
Kriteria 2.1.2
Kebijakan 1. SK tentang pengelolaan sampah dan kebersihan lingkungan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang pengelolaan sampah dan kebersihan lingkungan
SOP 1. SOP tentang pengelolaan sampah dan kebersihan lingkungan
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen AMDAL
2. Dokumen UKL/UPL
Catatan Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas
yang memiliki persyaratan lingkungan yang sehat
Kriteria 2.1.3
Kebijakan 1. SK tentang jenis-jenis pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal
semua jenis pelayanan)
2. SK tentang pelayanan mengakomodasi kepentingan pasien dengan
disabilitas, anak-anak dan usia lanjut
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen site plan / gambar denah tata ruang puskesmas
2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang jenis pelayanan
Catatan .................
Kriteria 2.1.4
Kebijakan 1. SK tentang jenis dan jumlah sarana dan prasarana puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
SOP 1. SOP tentang pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
2. SOP tentang penanganan kerusakan sarana dan prasarana puskesmas
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya pemakaian air
tanah, IPAL, instalasi listrik, APR, genset, penangkal petir, radio, ORARI
dll

2. Dokumen eksternal: pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes
no.75 Tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan
prasarana
Catatan Telusur fisik: bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans,
jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal
petir, radio ORARI, jalur evakuasi dll

Kebijakan 1. SK tentang jenis dan jumlah sarana dan prasarana puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
SOP 1. SOP tentang pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
2. SOP tentang penanganan kerusakan sarana dan prasarana puskesmas
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya pemakaian air
tanah, IPAL, instalasi listrik, APR, genset, penangkal petir, radio, ORARI
dll
2. Dokumen eksternal: pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes
no.75 Tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan
prasarana
Catatan Telusur fisik: bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans,
jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal
petir, radio ORARI, jalur evakuasi dll
Kriteria 2.2.1
Kebijakan 1. SK tentang jenis dan kompetensi ketenagaan puskesmas
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal: pedoman tentang standar ketenagaan puskesmas
2. Dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas
3. Bukti ijazah terakhir Kepala Puskesmas
4. Bukti Tupoksi Kepala Puskesmas
5. Bukti Sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti Kepala
Puskesmas
6. Dokumen Profil Kepegawaian
7. Dokumen analisis ketenagaan (Permenkes no.75 tahun 2014)
Catatan .................

Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang analisis kebutuhan ketenagaan puskesmas
SOP 1. SOP tentang analisis kebutuhan ketenagaan puskesmas

KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di
puskesmas
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan
tindak lanjutnya
3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari diklat yang pernah
diikuti
Catatan .................
Kriteria 2.3.1
Kebijakan 1. SK tentang struktur organisasi puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang struktur organisasi internal puskesmas (hasil kajian)
3. SK tentang penanggungjawab dan pelaksana program
SOP 1. SOP tentang komunikasi dan koordinasi di puskesmas
KAK .................
Dokumen lain .................
Catatan 1. Dalam SK tersebut harus ada tugas kejelasan tugas dan tanggungjawab,
alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama dan keterkaitan dengan
pengelola lain
2. Masukkan uraian tugas bagi Kepala Puskesmas, penanggungjawab dan
pelaksana untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kriteria 2.3.8)
Kriteria 2.3.2
2. SK tentang struktur organisasi internal puskesmas (hasil kajian
puskesmas)
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas
2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas
3. Bukti pertemuan terhadap uraian tugas (UANF)
Catatan Uraian tugas yang ada pada SK di atas dibuat lembaran ketikan tersendiri
dan ditempatkan di meja masing-masing atau di tempel
Kriteria 2.3.3
Kebijakan 1. SK tentang struktur organisasi internal puskesmas (Hasil kajian
puskesmas)
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas
(UANF)
3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas
yang baru
5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggungjawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam
struktur yang baru tersebut
Catatan .................
Kriteria 2.3.4

Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang analisis kebutuhan ketenagaan puskesmas
SOP 1. SOP tentang analisis kebutuhan ketenagaan puskesmas
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal: Permenkes no.75 tahun 2014
2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di
puskesmas
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan
tindak lanjutnya
4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana
pengembangan kompetensi
6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari diklat yang pernah
diikuti
Catatan .................
Kriteria 2.3.5
Kebijakan 1. SK tentang kewajiban orientasi bagi pegawai baru
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang orientasi bagi pegawai baru
SOP 1. SOP tentang orientasi bagi pegawai baru
2. SOP tentang tatacara mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi
KAK KAK tentang orientasi bagi pegawai baru
Dokumen lain 1. Bukti program orientasi bagi pegawai baru
Catatan .................
Kriteria 2.3.6
Kebijakan 1. SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
SOP 1. SOP tentang cara mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
puskesmas
2. SOP tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
3. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap
visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti pertemuan peninjauan kembali visi, misi, tujuan, dan tata nilai
puskesmas serta penyelenggaraan program dan pelayanan puskesmas
Catatan .................
Kriteria 2.3.7
Kebijakan 1. SK tentang struktur organisasi pada tiap program
SOP 1. SOP tentang pemberian arahan dan bimbingan di puskesmas
2. SOP tentang penilaian kinerja puskesmas (PKP)
3. SOP tentang pencatatan dan pelaporan (SP2TP)
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti dokumen pemberian arahan dan bimbingan di puskesmas
2. Bukti dokumen penilaian kinerja
3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program
4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)
Catatan Tempelkan atau dibingkai struktur organisasi pada tiap program
Kriteria 2.3.8
2. SK tentang struktur organisasi internal puskesmas (hasil kajian
puskesmas)

SOP 1. SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program
2. SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat
3. Bukti hsil survei mawas diri, survei kebutuhan dan harapan
Catatan .................
Kriteria 2.3.9
Kebijakan 1. SK tentang pendelegasian wewenang (dari unsur pimpinan ke
bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas
SOP 1. SOP tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
2. SOP tentang pendelegasian wewenang (dari unsur pimpinan ke
bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas
3. SOP tentang umpan balik (pelaporan) dari pelaksana dan PJ kepada
pimpinan
KAK 1. KAK tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan

Dokumen lain 1. Dokumen instrumen tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ
pelayanan
2. Bukti hasil penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan pelaksana
kepada pimpinan
Catatan .................
Kriteria 2.3.10
Kebijakan .................
SOP 1. SOP tentang komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait (lintas
sektor)
2. SOP tentang evaluasi peran pihak terkait (lintas sektor)
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas
sektor
2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan
tupoksinya
3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait/lintas
sektor (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya
dengan pihak terkait (lintas sektor)
Catatan .................
Kriteria 2.3.11
Kebijakan 1. SK tentang pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang alur dan penyelenggaraan kerja masing-masing unit
2. Pedoman tentang peningkatan mutu (manual mutu)
3. Pedoman tentang pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan
kegiatan
4. Panduan tentang penyusunan pedoman, panduan, SOP dan KAK
SOP 1. SOP tentang pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas (mis
SOP pelaksanaan posyandu, SOP imunisasi, SOP penyuluhan
masyarakat, dll)
2. SOP tentang pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan

KAK 1. KAK tentang kegiatan peningkatan mutu
Dokumen lain .................
Catatan .................
Kriteria 2.3.12
Kebijakan SK tentang Komunikasi Internal
SOP SOP tentang Komunikasi Internal
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal
2. Bukti catatan komunikasi internal
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Catatan .................
Kriteria 2.3.13
Kebijakan 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko
SOP 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan/dokumen UKL-UPL
2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko,
pencegahan risiko
3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif
kegiatan puskesmas
Catatan 1. Perlu diperhatikan SOP terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai
gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll
2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi,
sticker“HAZARD”/”INFECTIOUS”/”FLAMEBLE”/”BERBAHAYA”/”LICIN”/”MUDA
H MELEDAK”, dsb
Kriteria 2.3.14
Kebijakan .................
SOP .................
KAK 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas

(termasuk dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan)
Dokumen lain 1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas
3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring
4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan
dan tindak lanjutnya
Catatan .................
Kriteria 2.3.15
Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan
Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 3. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan

KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan
keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan .................
Kriteria 2.3.16 (= 2.3.15)

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan
Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan
keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan .................
Kriteria 2.3.17
Kebijakan 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas
2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung
jawab)
SOP 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian
2. Kembali) Data
3. SOP tentang Analisis Data
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Catatan .................
Kriteria 2.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien
Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban
Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien
Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll
tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran
Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
Catatan .................
Kriteria 2.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk
melaksanakan upaya dan pelayanan puskesmas)

2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Internal Puskesmas
2. Dokumen Pedoman Internal pada setiap unit
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain .................
Catatan Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan
Tujuan Puskesmas
Kriteria 2.5.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan
Pihak ke Tiga
2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa
(Perpres No. 70/2012)
2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Catatan .................
Kriteria 2.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring
Kinerja Pihak Ketiga
SOP 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap
dengan kejelasan indikator dan standar kinerjanya
Catatan .................
Kriteria 2.6.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan
uraian tugas dan tanggung jawab)
2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan
Roda 4 dan Roda 2
SOP .................
KAK 1. KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
Dokumen lain 1. Bukti catatan daftar inventaris barang
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3. Bukti dokumen kalibrasi
4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas
5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan Barang
Berbahaya
6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas
8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2

9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan
roda 4 dan roda 2
10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Catatan Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan
BAB III
(Peningkatan Mutu Puskesmas)
Kriteria 3.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan
uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu
3. SK tentang Kebijakan Mutu
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai
peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas,
PJ, Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan
Rekomendasi
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen manual mutu
2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF)
3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
Catatan .................
Kriteria 3.1.2
Kebijakan ..................
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai
peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas,
PJ, Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan
Rekomendasi
KAK .................
Dokumen lain 1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu dan pelaksanaannya
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan
tindak lanjutnya
Catatan .................
Kriteria 3.1.3
Kebijakan Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran
dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ,
Pelaksana, dll)
SOP .................
KAK .................
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi
dengan lintas sektor (UANF)
Catatan .................
Kriteria 3.1.4
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan
uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

Pedoman/Panduan ...............
SOP SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil
Rekomendasi Audit Internal
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya
2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal
3. Bukti hasil-hasil audit (format-format)
4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim audit internal
5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF)
6. Dokumen surat tugas tim audit internal
Catatan ...............
Kriteria 3.1.5
Kebijakan ...............
SOP SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja
Puskesmas
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan
masyarakat
2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya terhadap
asupan
Catatan ...............
Kriteria 3.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM
SOP 1. SOP tentang tindakan korektif
2. SOP tentang tindakan preventif
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodik
2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja
3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu
4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif
5. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif
Catatan ...............
Kriteria 3.1.7
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK 1. KAK tentang Kaji Banding

Dokumen lain 1. Dokumen instrumen kaji banding
2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding
3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding
5. Bukti laporan kaji banding
6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil
7. kaji banding
Catatan ...............

BAB IV
(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)
Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat dan analisis)
SOP SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
KAK KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Dokumen lain 1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Bukti perencanaan UKM (per program)
4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Catatan ...............
Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kebijakan ...............
SOP SOP tentang Pembahasan Umpan Balik
KAK KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM

Dokumen lain 1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan
tindak lanjut
2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas,
masyarakat dan lintas sektor (UANF)
3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM
4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Catatan ...............
Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll
2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap
permasalahan dan peluang inovatifnya
4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya
5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya
terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya
Catatan ...............
Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF)
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 4.2.2
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program
terkait (UANF)
3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait
(UANF)
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
5. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 4.2.3
Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)
2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya
3. Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat
(UANF)
4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM
6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF)
7. Bukti terjadi perubahan jadwal
Catatan ...............
Kriteria 4.2.4
Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
UKM
2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM
3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM
KAK ...............
Dokumen lain Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut terhadap kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 4.2.5
Kebijakan ...............
SOP ...............

KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana
tindaklanjut kegiatan UKM
3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF)
4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 4.2.6
Kebijakan 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat
dan Kegiatan UKM
2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan
Masyarakat
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan
2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Catatan ...............
Kriteria 4.3.1
Kebijakan SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes
kabupaten/kota
2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM
4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
Catatan ...............
BAB V
(KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 5.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM
2. SK tentang Penanggungjawab UKM
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM
2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM
Catatan ...............
Kriteria 5.1.2
Kebijakan SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi

SOP SOP tentang Pelaksanaan Orientasi
KAK KAK tentang Program Orientasi

Dokumen lain 1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Catatan ...............
Kriteria 5.1.3
Kebijakan SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM
SOP ...............
KAK KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM

Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan sasaran
dan tata nilai kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 5.1.4
Kebijakan ...............
SOP SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada
Pelaksana
KAK 1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada

Pelaksana
2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab kepada
pelaksana
2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
Catatan ...............
Kriteria 5.1.5
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM
3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
kegiatan UKM
5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
kegiatan UKM
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan UKM
Catatan ...............
Kriteria 5.1.6
Kebijakan SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelaksana untuk
Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat

SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat
2. SOP tentang Pelaksanaan SMD
3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran
UKM
KAK KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen lain 1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat
2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD
3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
Catatan ...............
Kriteria 5.2.1
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK KAK kegiatan UKM tiap Unit

Dokumen lain 1. Dokumen RUK
2. Dokumen RPK
3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit
Catatan ...............
Kriteria 5.2.2
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat atau sasaran
4. Dokumen RPK
5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau
sasaran
Catatan ...............
Kriteria 5.2.3
Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan,
Rekomendasi Hasil Pembahasan
3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses
pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan UKM
2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil
monitoring jika terjadi perubahan
3. Bukti dokumentasi hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Catatan ...............
Kriteria 5.3.1

Kebijakan 1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas)
2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM
2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawab dan
pelaksana UKM
4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana
UKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Catatan ...............
Kriteria 5.3.2
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan uraian
tugas
3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Catatan ...............
Kriteria 5.3.3
Kebijakan SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas

Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi
3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru
Catatan ...............
Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK KAK tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program
3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program
4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Catatan ...............
Kriteria 5.4.2
Kebijakan SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
Pedoman/Panduan

SOP SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
2. Bukti pelaksanaan koordinasi
3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Catatan ...............
Kriteria 5.5.1 (Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kebijakan SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Panduan Panduan tentang Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen
Eksternal
3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan
Penyelenggaraan Program UKM
KAK ...............
Dokumen lain ...............
Catatan ...............
Kriteria 5.5.2
Kebijakan SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
SOP SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM
3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program UKM
Catatan ...............
Kriteria 5.5.3
Kebijakan SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan dan
Prosedur Program UKM
KAK ...............
Dokumen lain Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program UKM
Catatan ...............
Kriteria 5.6.1
Kebijakan SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan
program UKM
2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring
3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Catatan ...............
Kriteria 5.6.2
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM pada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF)
Catatan
Kriteria 5.6.3
Kebijakan ...............
SOP SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
KAK KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja

Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF)
2. Bukti hasil penilaian kinerja
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan ...............
Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kebijakan SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
SOP SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
KAK ...............
Dokumen lain ...............
Catatan ...............
Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

Kebijakan SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk
dalam peraturan internal puskesmas)
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai
Catatan ...............
BAB VI
(SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
Kriteria 6.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM
2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
SOP ...............

KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja program
UKM (pertemuan, penggalangan komitmen, dll)
2. 2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya
3. 3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas
4. program/lintas sektor
Catatan ...............
Kriteria 6.1.2
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan program
UKM (UANF)
2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK
indikator kinerja Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada SPM
Dinkes)
3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan
4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Catatan ...............
Kriteria 6.1.3
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja UKM
(melibatkan lintas program dan lintas sektor)
2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan
rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Catatan ...............
Kriteria 6.1.4
Kebijakan ...............
Pedoman/Panduan Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat)
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan masyarakat)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan
sasaran program UKM
3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam
penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Catatan ...............
Kriteria 6.1.5
Kebijakan SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
SOP SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
KAK ...............

Dokumen lain 1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor
Catatan ...............
Kriteria 6.1.6
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding
Dokumen lain 1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM
2. Form instrumen kaji banding
3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding
4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasarkan hasil kaji banding
5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
Catatan ...............
BAB VII
(LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN)
Kriteria 7.1.1
Kebijakan SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
SOP 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran
2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik
Pelanggan)
3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
KAK ...............
Dokumen lain 1. Form survei kepuasan pelanggan
2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak
lanjutnya
4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan (UANF)
Catatan 1. Alur pelayanan di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian
5. Loket khusus lansia dan difabel
Kriteria 7.1.2
Kebijakan ...............
SOP SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi
KAK ...............
Dokumen lain 1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan,
ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang
pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat
Pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya

Catatan 1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan
pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi
pelayanan
Kriteria 7.1.3
Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien
2. SOP tentang Pendaftaran
3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan
Unit Penunjang Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja,
SOP tentang Transfer Pasien, dll)
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
4. Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran)
5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Catatan 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di
pendaftaran
2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan
kewajiban pasien
Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

Kebijakan ...............
SOP . SOP tentang Alur Pelayanan Pasien
KAK ...............
Dokumen lain 1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan,
ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan
2. Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis,
diagnostic dan konsultatif
3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
Catatan ...............
Kriteria 7.1.5
Kebijakan ...............
SOP ...............
KAK ...............
Dokumen lain 1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Catatan ...............
Kriteria 7.2.1
Kebijakan SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang
harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)

SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang
Pemasangan Infus, SOP tentang Penanganan Malaria, SOP tentang
Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien
untuk Visite Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang
pemberian Obat Suntikan, dll)
4. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis (cat. split dari dokumen
kopetensi pokja 1)
Catatan 1. (uji petik) dokumen rekam medis … penekanan pada kelengkapan
pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, format lembar
konsultasi antar unit, DPJP, dll.
Kriteria 7.2.2
Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit
Terkait
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis
3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap
temuan pengkajian awal pasien
Catatan ...............
Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Kebijakan ...............
Pedoman/Panduan 1. Pedoman triase
SOP 2. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
3. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi,
kepastian tempat rujukan, dll,)
KAK KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen lain Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar peserta, materi,
dll)
Catatan 1. Gelang identifikasi pasien
2. Jumlah tempat tidur pasien
3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase
Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk
Kajian Awal
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
KAK ...............
Dokumen lain 1. Dokumen form kajian klinis awal
2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan
klinis
3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim

Catatan ...............
Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

Kebijakan ...............
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Alat
2. SOP tentang Sterilisasi Peralatan
KAK ...............
Dokumen lain 3. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas (Permenkes
75/2014)
4. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit
5. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat
6. Bukti perencanaan pemeliharaan alat
7. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan
sterilisasi
Catatan Proses sterilisasi peralatan dengan benar
Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kebijakan SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK
Dokumen lain 1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana
Layanan Medis dan Terpadu (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur
Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan Terpadu (UANF)
3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan evaluasi)
4. Form layanan klinis
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota
dalam unit, dll.
Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kebijakan SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain Form layanan klinis
Catatan 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan di tanda
tangani pasien/keluarganya
2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis
Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
2. SOP tentang Layanan Terpadu
3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
KAK

Dokumen lain 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Catatan 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam
medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam
rekam medis
Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya
KAK
Dokumen lain 3. Form informed consent
4. Bukti pertemuan evaluasi informed consent
Catatan 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan
terdapat informed consent
Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan,
faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan
kemana, sudah ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta
fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes
lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi)
2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
Catatan
Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan,
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK
Dokumen lain PKS dengan faskes yang menjadi rujukan
Catatan
Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan,
KAK
Dokumen lain Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis
pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien
selanjutnya, dll)
Catatan

Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)
Kebijakan SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan
Pada Pasien Kasus Tertentu
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain
Catatan
Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1

Kebijakan SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis)
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
3. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK
Dokumen lain 1. Form layanan klinis dan Rekam Medis
2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah
rencana layanan klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena
alasan apa)
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota
dalam unit, dll.
Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kebijakan 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa
Ditangani
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan Panduan Kewaspadaan Universal
SOP 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
3. SOP Kewaspadaan Universal
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD)
2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Catatan
Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kebijakan SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
KAK
Dokumen lain
Catatan Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian
obat/cairan intra vena
Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)

Kebijakan SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif
maupun kuantitatif)
Pedoman/Panduan
SOP
KAK

Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis
2. Form survei/pengukuran layanan klinis
3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan Penilaian hasil layanan;
a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien
b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga
Kebijakan SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan

Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
KAK
Dokumen lain 1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap Identifikasi Kebutuhan
layanan dan Penanganan Keluhan
3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan
Penanganan Keluhan (UANF)
Catatan
Kriteria 7.6.6
Kebijakan 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat.
memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang
tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan)
2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan
penunjang)
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat.
memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang
tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang
mengingatkan)
KAK
Dokumen lain Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan
klinis dan penunjang
Catatan
Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)

Kebijakan SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak
untuk menolak pengobatan atau rujukan)
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang konsekwensi dan tanggung
jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
2. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
3. Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi dan tanggung
jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Catatan
Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas
Memuat antara lain;
 Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak atau
pertimbangan khusus

 Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
 Persyaratan persetujuan khusus
 Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
 Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
 Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi;
 Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi
 Monitoring yang tepat
 Respons terhadap komplikasi
 Penggunaan zat-zat reversal
 Bantuan hidup dasar
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan
Sedasi
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi
3. (Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Catatan
Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat
penyusunan rencana asuhan pembedahan, penjelasan sebelum
tindakan, monitoring status fisiologis pasien))
2. SOP tentang Informed consent
KAK
Dokumen lain 1. (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
2. Form catatan laporan tindakan/pembedahan
Catatan
Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Kebijakan
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di puskesmas dan PHBS)
SOP SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien
3. (Uji petik rekam medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien
4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas
penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien
5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan pada pasien (UANF)
Catatan Media penyuluhan

Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian
Makanan pada Pasien Rawat Inap
2. SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan
Diet Pasien
KAK
Dokumen lain 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
Catatan 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen pada
petugas gizi)
2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinis
Kriteria 7.9.2
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. Upaya
mengurangi kontaminasi dan pembusukan)
KAK
Dokumen lain Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Catatan 1. (Uji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan bahan
makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Asuhan Gizi
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi
yaitu adanya risiko nutrisi
2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi
dalam penanganan gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
Catatan
Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kebijakan SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari
Fasyankes Lain
3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan
Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan
KAK
Dokumen lain 1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak
lanjut)
2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan
Catatan

Kriteria 7.10.2
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Rujukan
3. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pemberian informasi (UANF)
Catatan
Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kebijakan SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Transportasi Rujukan
2. SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana alternatif
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
2. Form persetujuan rujukan
Catatan
BAB VIII
(MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS)
Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kebijakan SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium
KAK
Dokumen lain 1. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium
2. Bukti sertifikat PME laboratorium
3. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium
4. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam
pelayanan, jenis-jenis pelayanan, dll
5. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk
persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium)
Catatan
Kriteria 8.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
2. SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
3. SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan)
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan
4. Laboratorium
5. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi

6. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
7. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
8. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
9. SOP Penggunaan APD
10. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
11. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
12. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
13. SOP tentang Pengelolaan Reagent
14. SOP tentang Pengelolaan Limbah
KAK
Dokumen lain 1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur
Pemeriksaan Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD
3. Bukti hasil pemantauan limbah
Catatan
Kriteria 8.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
untuk Pasien Urgent (Cito)
Pedoman/Panduan
SOP
1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
KAK
Dokumen lain 1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
Catatan
Kriteria 8.1.4
Kebijakan SK tentang Hasil Diagnostik Kritis
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis
(cat. termasuk siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll)
2. SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan
Laboratorium
KAK
Dokumen lain 1. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila
terdapat hasil laboratorium kritis
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang kritis
3. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan
laboratorium (UANF)
Catatan Dokumen rekam medis
Kriteria 8.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus
Tersedia
2. SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan
bahan lain
Pedoman/Panduan Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan
Distribusi Reagensia
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
2. SOP Pelabelan
KAK
Dokumen lain
Catatan

Kriteria 8.1.6
Kebijakan SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
KAK
Dokumen lain 1. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME)
2. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan
laboratorium
Catatan
Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SOP tentang Perbaikan Alat
3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
5. SOP tentang Rujukan Laboratorium
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang
3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Catatan 1. Petunjuk manual pengoperasian alat
2. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
3. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan
Kerja
4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, SOP
tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
5. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
6. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan
Kerja
7. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru,
KAK KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium
2. (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
4. Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut risiko)
6. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik
Keselamatan/Keamanan Kerja
7. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru,
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan baru (UANF)
Catatan

Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)
Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
2. SK tentang Pelayanan Obat 24 jam
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan
Obat
2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4. SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil
Evaluasi dan Tindak Lanjut
5. SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil
Evaluasi dan Tindak Lanjut
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen formularium
2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada
dalam formularium dan ketersediaan
3. Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada
dalam formularium dan peresepan
Catatan
Kriteria 8.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep
2. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
3. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
4. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan
Menyediakan Obat Tetapi Belum Sesuai Persyaratan
5. SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
6. SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
7. SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh pasien/Keluarga
Pedoman/Panduan Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
SOP 1. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
2. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
3. SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika SOP tentang
Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga
4. SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan
Narkotika
KAK
Dokumen lain 1. Sertikat pelatihan petugas
2. Dokumen bukti supervisI dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan
Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak
2. SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat
2. SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat.
terdapat di dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara
pemakaian, frekuensi penggunaan)
3. SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau
Efek Yang Tidak Diharapkan
4. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
5. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
KAK
Dokumen lain Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak
Catatan 1. (Uji petik gudang) Kesesuaian antara SOP penyimpanan obat dan

gudang
Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat
2. SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat
dan KTD, KTC, KPT dan KNC
3. SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan
KNC
KAK
Dokumen lain 1. Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang memiliki
efek samping obat
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
Catatan
Kriteria 8.2.5
Kebijakan SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan
KNC
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya termasuk program
mutu farmasi
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian
obat
3. Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan
kesalahan pemberian obat
4. Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan
kesalahan pemberian obat
5. Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada kasus)
6. Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan
kesalahan pemberian obat (UANF
Catatan
Kriteria 8.2.6 (Obat emergensi
Kebijakan SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja

Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
2. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli
Umum, Poli Gigi)
2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya
Catatan
Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) ... Bila ada

Kebijakan SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
2. SOP tentang Pelayanan Radiodiagnostik
KAK
Dokumen lain
Catatan

Kriteria 8.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengamanan Radiasi
2. SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan
Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
3. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan
Berbahaya
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pengamanan Radiasi
2. SOP tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan
Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
3. SOP tentang Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
4. SOP tentang Penggunaan Peralatan Khusus Untuk Mengurangi Risiko
Radiasi
5. SOP tentang Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi,
Evaluasi dan Tindak Lanjut Program Evaluasi
6. SOP tentang Pendidikan dan untuk Prosedur Baru dan Bahan
Berbahaya
KAK 1. KAK tentang Pengamanan Radiasi
Dokumen lain 1. Dokumen puskesmas; Dokumen Program Keselamatan Pasien dan
Peningkatan Mutu Puskesmas
2. Dokumen eksternal; Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko (cat. termasuk penggunaan
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko)
4. Bukti analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan evaluasi dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
6. Bukti sertifikat pelatihan petugas (bukti lain terkait pendidikan dan
pelatihan)
Catatan
Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan
Radiodiagnostik
2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan
Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Profil Pegawai dan Kesesuaian
dengan Persyaratan
3. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan Radiodiagnostik
4. SK tentang Ketentuan Petugas yang Memverifikasi dan Membuat
Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain Dokumen analisis ketenagaan unit radiologi; (pola ketenagaan, pemenuhan
kebutuhan tenaga, kompetens
Catatan 1. Struktur organisasi unit radiologi
2. Pedoman internal unit radiologi
Kriteria 8.3.4
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan
Tindak Lanjut Monitoring
KAK
Dokumen lain Bukti hasil pemeriksaan radiodiagnostik (cat. didalamnya tertuang
kapan hasil selesai dan diserahkan)
Catatan

Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik
Kebijakan
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
2. Panduan tentang Program Inventaris
3. Panduan tentang Program Jadwal Inspeksi dan Testing
4. Panduan tentang Kalibrasi dan Perawatan Peralatan
5. Panduan tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Peralatan
SOP
KAK KAK tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi

Dokumen lain 1. Bukti dilakukan inspeksi dan testing
2. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan
3. Bukti perencanaan kalibrasi, testing dan perawatan peralatan
4. Bukti dilakukan monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan
tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan yang membahas tentang monitoring terhadap
peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan
Kriteria 8.3.6
Kebijakan SK tentang Film, Reagensia dan Perbekalan yang Harus Disediakan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Film, Reagensia dan
Perbekalan
2. SOP tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Terhadap Ketersediaan Film,
Reagensia dan Perbekalan
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring
2. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak
lanjutnya (UANF)
Catatan 1. (Uji Petik) Cek gudang penyimpanan film dan bahan reagensia
2. (Uji petik) Semua perbekalan diberikan label secara lengkap dan akurat
Kriteria 8.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab Pelayanan Radio
Diagmostik
2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan
Pedoman/Panduan Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan Radiodiagnostik
SOP SOP tentang Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur oleh penanggung jawab
radiologi
2. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap tertib administrasi
3. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak
lanjutnya terhadap tertib administrasi (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan perencanaan tindak
lanjutnya terhadap mutu pelayanan radio diagnostik (UANF)
6. Bukti laporan hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Catatan
Kriteria 8.3.8
Kebijakan
Pedoman/Panduan Panduan tentang Program Pengendalian Mutu Radiologi
SOP
KAK

Dokumen lain Dokumen puskesmas; Program Pengendalian Mutu Puskesmas (cat.
Program peningkatan mutu radiologi masuk di dalamnya) ... berisi antara lain;
kontrol mutu pelayanan, validasi metode tes, pengawasan harian hasil
pemeriksaan, pendolumentasian hasil, langkah-langkah perbaikan, dll)
Catatan
Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kebijakan SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang
Digunakan (Cat. minimal 10 besar penyakit) ... termasuk berisi pembakuan
singkatan yang digunakan (kode prosedur, simbol,
istilah)
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen eksternal; Klasifikasi diagnosis
2. Dokumen eksternal; Standar Pelayanan Rekam Medis
Catatan
Kriteria 8.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh
mengakses rekam medis)
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain
Catatan
Kriteria 8.4.3
Kebijakan 1. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
2. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi
Rekam Medis
3. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis
4. SK tentang Isi Rekam Medis
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP Penyimpanan Rekam Medis
2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
KAK
Dokumen lain 1. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
2. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya
Catatan
Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan)

Kebijakan 1. SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas ... (bangunan
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll)
2. SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik
Puskesmas
2. SOP tentang Penanggulangan Kebakaran
3. SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
KAK
Dokumen lain 1. Bukti jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas

2. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (bisa berupa cek list)
3. Bukti pelatihan dan simulasi penggunaan APAR (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
Catatan
Kriteria 8.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan
Bahan Berbahaya
2. SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
Penggunaan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur
Penaganan Bahan Berbahaya
4. SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur
Penangganan Limbah Berbahaya
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut terhadap bahan dan
limbah berbahaya
2. Bukti pertemuaan yang membahas tentang pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya
Catatan
Kriteria 8.5.3
Kebijakan SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan
Fisik Puskesmas
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
(berisi misalnya; perencanaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan dan
evaluasi). Program termasuk keselamatan gedung, halaman, peralatan,
kehilanggan, pengrusakan, dll
2. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
4. Bukti pertemuan yang membahas tentang program keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Catatan
Kriteria 8.6.1
Kebijakan 1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat
yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih
Lanjut (tidak siap pakai) Serta Alat-alat yang Membutuhkan Persyaratan
Khusus Untuk Peletakannya
2. SOP tentang Sterilisasi Instrumen
3. SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
KAK

Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
2. Buku serah terima barang yang disterilisasi
3. Buku inventaris barang
4. Buku pencatatan barang harian (steril dan tidak steril)
5. Buku operan peralatan setiap jaga petugas
Catatan
Kriteria 8.6.2
Kebijakan SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan
Kalibrasi
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin
SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen inventarisasi peralatan medis
2. Bukti pemeriksaan peralatan medis secara teratur
3. Bukti pemeliharaan alat medis
4. Bukti inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
5. Bukti hasil pemantauan terhadap pemeliharaan alat
Catatan
Kriteria 8.7.1
Kebijakan SK tentang Tim Kredensialing
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
2. SOP tentang Kredensialing
3. SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan
Rencana Peningkatan Kompetensi
KAK
Dokumen lain 1. Dokumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
2. Bukti foto copy ijasah, STR, sertifikat petugas pelayanan klinis
3. Bukti penilaian kwalifikasi tenaga
4. Bukti pelaksanaan kredensialing
5. Bukti peningkatan kompetensi tenaga
Catatan
Kriteria 8.7.2 = Konfirm. Bab 2 Pokja I

Kebijakan SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Klinis
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
2. Bukti evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan tentang evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis
(UANF)
4. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Catatan
Kriteria 8. 7.3 = Konfirmasi dgn Pokja I

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
KAK
Dokumen lain 1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

(Masukkan dalam komunikasi internal)
2. Bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
(pembiayaan dll)
3. Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
4. Bukti laporan petugas setelah selesai mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Catatan
Kriteria 8.7.4
Kebijakan SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga
Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan
Pedoman/Panduan
SOP SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan
Pada Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK
Dokumen lain 1. Bukti uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
2. Bukti penilaian oleh tim kredensialing tentang kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus
3. Bukti penilaian kompetensi
4. Dokumen form penilaian kompetensi
5. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan
BAB IX
(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)
Kriteria 9.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat.
berdasarkan SDM dan peralatan yang tersedia)
3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
Pedoman/Panduan Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis
SOP SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC
KAK KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien

Dokumen lain 1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah
Sakit
2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal
3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh Tim
Manajemen Mutu
4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu
layanan klinis
5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas tentang
mutu klinis (UANF)
6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
oleh Tim Manajemen Risiko
9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masing
masing area prioritas
10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Catatan 1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh
2. Form pelaporan KTD

Kriteria 9.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis
Pedoman/Panduan 1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu
klinis
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis
KAK
Dokumen lain 1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis
3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu
Catatan
Kriteria 9.1.3
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK KAK Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien
Dokumen lain 1. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi
dan kepastian ketersediaan sumberdaya)
2. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan
Kriteria 9.2.1
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki
2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan area prioritas pelayanan
5. Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF)
6. Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan
7. Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
8. Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Catatan
Kriteria 9.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis

2. SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam
Penyusunan Standar Pelayanaan Klinis
Pedoman/Panduan
SOP 1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis)
2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
KAK
Dokumen lain 1. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP
2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP
3. Dokumen eksternal; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
4. SOP layanan klinis

5. Bukti pertemuan pembahasan SOP layanan klinis (UANF)
Catatan
Kriteria 9.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis

2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien (UANF)
2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk:
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang, penggunaan antibiotika,
pengendalian infeksi nosokomial, dll)
3. Dokumen eksternal; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, pengobatan dasar, pengobatan rasional, dll)
4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Catatan
Kriteria 9.3.2
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai
3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis
Catatan
Kriteria 9.3.3
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Catatan
Kriteria 9.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
3. Pasien (PMKP), dilengkapi uraian tugas dan program kerja
Pedoman/Panduan

SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP
2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
3. Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF)
Catatan
Kriteria 9.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan

Kegiatan yang Direncanakan
2. SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun secara periodik
2. Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya
4. Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Catatan
Kriteria 9.4.3
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Catatan
Kriteria 9.4.4
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu

Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan
SOP
KAK
Dokumen lain 1. Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan serta
tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Tim PMKP (UANF
Catatan

Pedoman Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

Sumbawa , Maret 2018

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal i

BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB III KEBIJAKAN

BAB IV MANUAL MUTU

BAB V RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

BAB VII KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

BAB VIII STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

BAB IX PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal ii

BAB X PENUTUP .................................................................................... 56

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal iii

Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi puskesmas

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas dibuat agar para pemangku

B. Maksud Dan Tujuan

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 1

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 2

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 3

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 4

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 5

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 6

D. Aturan Penulisan dan Uraian Format

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 7

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 8

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 9

h) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 10

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 11

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

BAB VII PENUTUP

C. Aturan Penulisan dan Uraian Format

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 13

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 14

Berikut penjelasan dalam lampiran Permenkes nomor 75 tahun

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 15

2. PUSKESMAS KAWASAN PERDESAAN

d) Penanggungjawab UKM Pengembangan

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 16

3. PUSKESMAS KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT TERPENCIL

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 17

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 18

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan Definisi (Urutkan sesuai abjad)

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 19

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 20

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 21

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Pedoman Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Hal 22