Lampiran

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA

NO URAIAN PERTANYAAN

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

2 Nama
3 Umur ( diisi dengan tahun)
4 Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta
4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga
7. Tidak bekerja
6 Pendidikan Terakhir
1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas?
1. Ya
0. Tidak
13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?
14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?

1. Ya
0. Tidak
16 Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau
plastik tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari
masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber, plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
Lampiran

18 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?

1. Ya
0. Tidak
19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
1. Gas
2. Minyak tanah
3. Arang
4. Kayu bakar
21 Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap
?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
24 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah anggota keluarga sering memasak sambil mengendong bayi ?

1. Ya
0. Tidak