ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN
ISOLASI SOSIAL :MENARIK DIRI DI RUANG 2 BROTOJOYO
RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Akademik :
Ns. Sri Padma Sari, S. Kep., MNS
Diyan Yuli Wijayanti, S. Kep., M.Kep

Pembimbing Klinik :
Ns. Nurul Amin, S.Kep

Disusun oleh:

Avinda Deviana
22020118210033

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN
ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI
DI RUANG 2 BROTOJOYO RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR.AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 48 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dk. Pancing 01/01 Plosorejo, Pucakwangi, Pati
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Petani
h. Tgl.Masuk RS : 2 Desember 2018, jam 13.00 WIB
i. Tgl.Pengkajian : 14 Desember 2018, jam 08.00 WIB
j. Dx.Medis : Skizofrenia tak terinci (F.20.3)
k. No.CM : 00135577
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Hub.Dengan klien : Anak kandung
c. Alamat : Sarimulyo Winong 02/04 Gendohan, Pati
II. ALASAN MASUK
Klien dibawa oleh keluarganya (anaknya) ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah karena sejak 1 bulan terakhir klien
sulit tidur, makan, minum dan mandi harus diingatkan. Sebelum klien
dibawa RSJ klien berbicara mengacau, melantur, bicara sendiri, bingung,
serta pernah pergi dari rumah sehari tidak pulang dan akhirnya ditemukan
tetangga dijalan. Klien tidak mau berinteraksi dengan orang sekitar, klien
lebih sering menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial dan halusinasi pendengaran

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan jiwa di masa lalu
Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada tahun 1999 dan 2000. Keluarga klien mengatakan
klien tidak mau meminum obat dan tidak mengetahui faktor penyebab
gangguan jiwa yang dialami Ny. S.
2. Pengobatan Sebelumnya
Klien selama ini tidak menjalani pengobatan mengenai gangguan jiwa
yang diderita.
3. Trauma
Klien mengatakan tidak pernah dipukul, terbentur ataupun jatuh.
4. Anggota Keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa

2
 Tidak ada keluarga klien yang dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sedih dan bingung dengan kondisi dirinya. Klien
tampak lebih banyak diam dan tidak mau bercerita tentang pengalaman
masa lalunya, jika ditanya ia hanya menjawab tidak tahu. Namun
berdasarkan catatan medisnya klien tinggal sendirian selama lebih dari 10
tahun.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
IV. FISIK TTV, TB, BB, KELUHAN FISIK.
A. Kesadaran
Kesadaran klien composmentis (E4M5V6)
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 120/70 mmHg
2. Frekuensi nadi : 80 x/ menit
3. Frekuensi nafas : 18 x/ menit
4. Suhu : 36,5 0C
C. Data Antropometri
1. TB : 150 cm
2. BB : 50 kg
3. IMT : 22,22(status gizi baik)
D. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dialaminya.
E. Riwayat makan/minum di rumah
Klien makan sebanyak 3 kali sehari ketika dirumah namun harus
diingatkan dengan porsi normal dan selalu habis. Selama di rumah sakit
klien makan 3 kali sehari sesuai porsi rumah sakit, namun kadang tidak
habis. Minum sehari ±3 gelas kecil (600 ml) sehari.
F. Tanda-tanda dehidrasi
Klien tampak tidak dehidrasi, dapat dilihat dari bibir klien yang lembab,
rambut tidak kering, dan jika diberi minum selalu dihabiskan.
G. Pemeriksaan Head to toe
Bagian Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, simetris, rambut panjang
dan lurus, penyebaran rambut merata, rambut hitam, kulit kepala
sedikit berketombe, tidak ada luka, berkutu.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan
Wajah/ Inspeksi : Bentuk wajah bulat, simetris, tidak terdapat luka, kulit
Muka bersih, penyebaran warna kulit merata.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan.
Mata Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, tidak ada alat
bantu penglihatan, pergerakan kelopak mata dan bola mata

3
 normal (tidak katarak), sklera tidak ikterik, pupil mata isokor,
refleks cahaya baik, tidak ada riwayat penyakit mata.
Palpasi : Tidak terdapat keluhan nyeri
Hidung Inspeksi Bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat
cairan keluar dari hidung, tidak terdapat lesi/jaringan parut.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan
Telinga Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada luka, terlihat sedikit
serumen di rongga telinga, tidak memakai alat bantu dengar, kulit
telinga bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Mulut dan Inspeksi : Bibir tidak ada luka, mukosa bibir lembab, lidah
Gigi bersih dan berwarna merah pucat, tidak terdapat sariawan dan
pendarahan pada gusi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Leher Inspeksi :Warna merata, tidak ada lesi/jaringan parut, tidak
tampak adanya pembesaran tiroid.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan.
Dada Inspeksi : Dada simetris, napas reguler, tidak terlihat
penggunaan otot bantu napas, tidak terdapat adanya retraksi
dada.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, taktil fremitus
simetris
Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC 5, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar lup (S1) dan dup (S2), tidak ada mur-
mur, tidak ada gallop.
Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar, warna kulit merata, tidak ada
lesi/jaringan parut.
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan,

4
 tidak ada distensi abdomen, hepar tidak membesar, lien tidak
teraba.
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen,
Ekstremitas Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kedua tangan dapat
atas digerakkan normal dengan bebas, turgor kulit elastis, tidak
terdapat edema, tidak ada lesi/jaringan parut.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT <2 detik,
kekuatan otot pada ekstremitas atas 5|5 (gerakan aktif menahan
gravitasi dan tahanan penuh)
Ekstremitas Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kedua kaki dapat
bawah digerakkan normal dengan bebas, turgor kulit elastis, tidak
terdapat edema, tidak ada lesi/jaringan parut.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, kulit teraba hangat, CRT <2
detik, kekuatan otot pada ekstremitas bawah 5|5

V. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Anak
: Tinggal satu rumah
: Klien

5
 Klien merupakan seorang perempuan bernama Ny. S berusia 48 tahun,
klien sudah memiliki 2 orang anak. Sejak bercerai dengan suaminya, klien
tinggal bersama kedua orangtuannya dan anak-anaknya tingal bersama
mantan suaminya. Setelah kedua orangtua klien meninggal, klien tinggal
sendiri dirumah lebih dari 10 tahun. Keluarga klien yang lain tidak
memiliki riwayat mengalami gangguan jiwa.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri
Klien tidak mampu menggambarkan dirinya sendiri. Klien tidak tahu
apa yang ia sukai dan tidak ia sukai dari tubuhnya. Klien mengatakan
tidak mengalami masalah apapun dengan tubuhnya.
2. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya bernama Suwarti, umurnya lupa.
Berdasarkan keterangan catatan medisnya, Ny. S adalah janda,
sebelumnya Ny. S bekerja sebagai petani.
3. Peran
Klien tidak mampu menyebutkan perannya selama di rumah maupun di
RS. Klien juga hanya terdiam jika sedang berkumpul dengan teman-
temannya di rumah sakit. Klien tinggal dirumah sendirian.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa ia ingin segera pulang dari Rumah Sakit dan
bekerja lagi sebagai petani.
5. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan orang lain. Klien terlihat tidak mau
menatap lawan bicaranya ketika ngobrol. Klien juga mengatakan tidak
memiliki banyak teman di rumah maupun di Rumah Sakit dan lebih
suka diam menonton TV daripada bersosialisasi dengan orang sekitar.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
C. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan tidak memiliki orang terdekat di rumah maupun di
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat di rumah dan di RS
a. Di Rumah
Klien bekerja sebagai petani membantu di sawah oranglain ketika
tenaganya dibutuhkan. Klien tinggal sendiri dirumah, sehingga
keseharian dirumah adalah membereskan rumah ataupun memasak.

6
 Klien jarang berbaur dengan orang sekitarnya di lingkungan rumah.
Klien lebih banyak diam menyendiri di rumah.
b. Di Rumah Sakit
Selama di rumah sakit klien lebih banyak diam, namun klien tetap
mau mengikuti kegiatan yang dilakukan bersama dengan klien
lainnya seperti makan bersama, senam bersama dan nonton TV
bersama. Namun klien lebih banyak diam dan ketika ditanya oleh
teman-temannya maupun oleh perawat hanya sedikit menjawab
dengan kecepatan bicara yang lambat dan dengan volume yang lirih
serta kurang jelas maksud perkataannya. Klien tampak tidak mampu
memulai pembicaraan dengan teman-temannya maupun dengan
perawat.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengalami kesulitan dalam memulai pembicaraan. Klien juga
tidak mau menjawab pertanyaan dari klien lainnya maupun dari
perawat. Klien terlihat hanya terdiam dan melihat sesuatu yang lain
seperti melihat TV maupun memandang halaman luar. Ketika diajak
berbicara klien hanya mampu menjawab singkat dan suara pelan.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien memiliki keyakinan bahwa suatu masalah
itu datangnya dari Allah.
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan tidak melakukan shalat 5 waktu selama di RS.
VI. STATUS MENTAL
A. Penampilan
Klien berpenampilan rapi, badan bersih dan tidak berbau, rambut klien
panjang sedikit berketombe dan ada kutunya, pakaian yang digunakan
adalah seragam dari rumah sakit.
B. Pembicaraan
Klien lebih banyak diam dan hanya menjawab pertanyaan perawat
maupun dokter dengan singkat dan suara yang pelan. Klien tidak mampu
memulai pembicaraan dengan teman-temannya maupun dengan perawat.
Kecepatan bicara klien lambat dan dengan volume yang lirih.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
C. Aktifitas motorik

7
 Klien terlihat lesu dan tidak bersemangat, namun klien mampu
melakukam kegiatan yang disuruh oleh perawat misal: membersihkan
tempat tidurnya.
D. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih dan ingin segera kembali ke rumah.
E. Afek
Afek klien tampak tumpul. Ketika diajak berbicara, wajah klien datar
tanpa ekspresi.
Masalah Keperawatan : Isolasi Diri
F. Interaksi selama wawancara
Klien kurang kooperatif. Klien tidak menjawab semua pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, klien hanya diam tanpa ekspresi. Kontak mata
klien kurang, klien selalu menundukkan pandangannya dan tidak melihat
ke arah lawan bicaranya.
Masalah Keperawatan : Isolasi diri
G. Persepsi
Klien mengatakan kadang mendengarkan suara-suara tanpa ada orangnya
yang menyuruhnya untuk pergi dari rumah, suara terdengar hanya
kadang-kadang pas malam hari menjelang tidur, klien merasa gelisah jika
mendengar suara tersebut dan mencoba untuk tetap tidur. Klien kadang
nampak berbicara sendiri dan sering mengarahkan telinganya ke tempat-
tempat tertentu.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

H. Proses fikir
Proses fikir klien adalah bloking, dimana pembicaraan klien sering
terhenti tiba-tiba kemudian dilanjutkan kembali namun dengan jarak yang
cukup lama.
I. Isi fikir
Klien mengalami depersonalisasi, yaitu perasaaan asing terhadap diri
sendiri, orang lain dan lingkungan. Klien tidak memiliki isi fikir yang
mengarah pada kewahaman.
J. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran bingung. Orientasi klien terhadap waktu dan tempat
tidak jelas klien tidak bisa menjawab pertanyaan yang disampaikan
perawat. Klien sadar bahwa dirinya berada di Rumah Sakit.
K. Memori
1. Memori jangka pendek

8
 Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi seperti jenis
makanan yang klien makan tadi pagi.
2. Memori jangka menengah
Klien mengingat saat klien masuk ke Rumah Sakit, klien dibawa oleh
anaknya.
3. Memori jangka panjang
Klien tidak ingat kapan pertama kali masuk Rumah Sakit Jiwa. Klien
tidak ingat kapan orangtuanya meninggal. Memori jangka panjang
klien kurang.
L. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien buruk. Saat klien diminta untuk menambahkan
angka 2 tambah 3, klien tidak menjawab sama sekali.
M. Kemampuan penilaian
Klien tidak mampu mengambil keputusan sederhana dan klien terlihat
bingung dan hanya diam jika diberikan pertanyaan.
N. Daya tilik diri
Daya tilik diri pada klien buruk. Klien tidak menyadari bahwa dirinya
mengalami gangguan jiwa.
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
A. Makan
Klien mampu makan dan minum secara mandiri namun lambat dalam
menghabiskan satu porsi makanan. Klien mampu menggunakan alat
makan dengan benar. Klien mampu menghabiskaan makanan satu porsi.
B. BAB/ BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri. Klien
BAB dan BAK di kamar mandi.
C. Mandi
Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri.
Klien menggosok gigi menggunakan sikat gigi dan mandi dengan
menggunakan air, sabun dan shampo secara mandiri namun rutin 2 kali
sehari.
D. Berpakaian/ berhias
Klien mampu berpakaian secara mandiri, berhias dengan wajar seperti
menyisir rambutnya dan memakai kerudung.
E. Istirahat dan tidur
Klien tidak mengalami kesulitan baik saat tidur malam maupun tidur
siang, tidur malam ± 5 jam, tidur siang ± 2 jam.
No Kondisi Saat Dikaji
1. Kebisaan Sebelum Tidur Tidak ada
2. Waktu Tidur Siang : 12.00 – 14.00

9
 Malam : 22.00 – 04.00 WIB
Total = 10 jam perhari
3. Kualitas Tidur Klien mengatakan kualitas tidur klien baik
4. Kebiasaan Setelah Tidur Kebiasaan klien setelah tidur adalah mandi
F. Penggunaan obat
Klien mengkonsumsi obat Merlopam, Risperidone dan Stelazine. Efek
samping dari mengonsumsi obat tersebut klien menjadi sering pusing,
mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,
dan konstipasi.

G. Pemeliharaan kesehatan
Pastikan klien minum obat secara teratur. Jika klien mengalami tanda-
tanda kekambuhan seperti mengurung diri, mematung, berbicara sendiri,
tidak bisa tidur, tidak mau makan dan tampak bingung segera bawa klien
ke RSJD atau datangi fasilitas kesehatan terdekat. Rekam medis klien
terakhir dirawat di RSJ pada tahun 2000 sehingga ini kekambuhan dari
penyakit sejak 18 tahun yang lalu.
H. Kegiatan di dalam rumah
Klien diharapkan mampu mengolah dan menyajikan makanan sendiri,
membereskan rumah seperti menyapu dan mengepel lantai. Selain itu klien
juga mencuci pakaian dan melipat bajunya sendiri serta mengatur
kebutuhan biaya sehari-hari.
I. Kegiatan di luar rumah
Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya di
rumah seperti berbelanja dan mengikuti kegiatan di lingkungan rumah
dengan aktif.
VIII. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping yang dilakukan klien adalah mekanisme maladaptive
dimana klien hanya diam dan mengurung diri jika sedang mengalami
masalah. Klien selalu memikirkan masalahnya sendiri mengurung diri di
kamar, dan tidak mau bicara. Klien juga tidak melakukan perawatan diri
seperti mandi, makan, dan minum.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien jarang berbaur dengan orang-orang di lingkungan sekitar rumahnya.
Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, klien dapat
membeli obat di puskesmas atau apotik terdekat.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

10
Klien tidak mengetahui mengenai gangguan jiwa yang dideritanya, sistem
pendukung lingkungan, faktor pencetus, obat-obatan serta koping yang
adaptif ketika masalahnya timbul. Saat ditanya klien hanya menjawab tidak
tahu dan menggelengkan kepala.

11
XII.ANALISA DATA
Data Fokus Masalah
DS : Isolasi sosial : Menarik
- Keluarga klien mengatakan Klien tidak mau
Diri
berinteraksi dengan orang sekitar, klien lebih
sering menyendiri.
- Klien juga mengatakan tidak memiliki
banyak teman di rumah maupun di Rumah
Sakit dan lebih suka diam nonton TV
daripada bersosialisasi dengan orang sekitar.
- Klien mengatakan malu dengan orang lain.
- Klien mengatakan tidak memiliki orang
terdekat.
DO :
- Klien tampak lebih banyak diam dan tidak
mau bercerita tentang pengalaman masa
lalunya, jika ditanya ia hanya menjawab
tidak tahu.
- Klien juga hanya terdiam jika sedang
berkumpul dengan teman-temannya di rumah
sakit.
- Klien terlihat tidak mau menatap lawan
bicaranya ketika ngobrol.
- Klien lebih banyak diam dan ketika ditanya
oleh teman-temannya maupun oleh perawat
hanya sedikit menjawab dengan kecepatan
bicara yang lambat dan dengan volume yang
lirih serta kurang jelas maksud perkataannya
- Klien tampak tidak mampu memulai
pembicaraan dengan teman-temannya
maupun dengan perawat.
- Klien terlihat hanya terdiam dan melihat
sesuatu yang lain seperti melihat TV maupun
memandang halaman luar.
- Klien menundukkan pandangan saat
berbicara dengan orang lain atau tidak fokus

12
 dengan lawan bicaranya selalu memandang
ke kanan maupun ke kiri atau mencari
peralihan dan tidak menatap lawan bicaranya
- Afek klien tampak tumpul, ketika diajak
berbicara, wajah klien datar tanpa ekspresi
DS : Gangguan Persepsi
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
Sensori : Halusinasi
sering berbicara mengacau, melantur, dan
pendengaran
bicara sendiri serta pernah pergi dari rumah
sehari tidak pulang dan akhirnya ditemukan
tetangga dijalan.
- Klien mengatakan kadang mendengarkan
suara-suara tanpa ada orangnya yang
menyuruhnya untuk pergi dari rumah, suara
terdengar hanya kadang-kadang pas malam
hari menjelang tidur, klien merasa gelisah
jika mendengar suara tersebut dan mencoba
untuk tetap tidur. Klien kadang nampak
berbicara sendiri dan sering mengarahkan
telinganya ke tempat-tempat tertentu.
DO :
- Klien kadang nampak berbicara sendiri
- Klien nampak sering mengarahkan telinganya
ke tempat-tempat tertentu

XII. POHON MASALAH

Halusinasi Effect

Isolasi sosial (Core problem)

6
HDR Cause

XIII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medis : Skizofrenia tak terinci
2. Terapi Medis :
Nama obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

13
Merlopam Antipsikotik 2 mg Pengobatan Hipersensitif Sedasi diikuti
jangka pendek terhadap pusing, lemah,
gejala ansietas benzodiazepin, lesu,
atau ansietas glaukoma disorientasi,
yang sudut sempit, depresi, mual,
berhubungan insufisiensi sakit kepala &
dengan gejala pernafasan gangguan tidur,
depresi. berat, agitasi, gejala
miastenia dermatologi,
gravis, penglihatan
sindrom apnea kabur,
tidur penurunan TD,
amnesia &
gangguan
ingatan
sementara.
Risperidone Antipsikotik 1 mg Sindrom Hipersensitif Mulut kering,
parkinson dan terhadap penglihatan
kabur, pusing,
gangguan triheksifenidil,
mual, muntah,
ektrapiramidal glukomasudut
bingung, agitasi,
yang disebabkan sempit,
konstipasi,
oleh SSP takiaritmia,
takikardi,
psikosisberat,
dilatasi ginjal,
psikoneuorosis
retensi urin.
,hipertrofiprost
at dan
obstruksi
saluran cerna
Stelazine Antipsikotik 2,5 Tab 1 mg Keadaan koma Mengantuk,
mg Gangguan atau depresi pusing; reaksi
mental & emosi SSP akibat kulit; mulut
ringan, kondisi obat; diskrasia kering,
neurotik/psikoso darah, depresi penglihatan

14
 matis, ansietas; sumsum kabur; amenore,
mual & muntah. tulang; laktasi; otot
Tab 5 mg kerusakan hati lemas, gejala
Skizofrenia, ekstrapiramidal
psikosis pada pemakaian
dosis tinggi,
diskinesia
tardive
(penggunaan
lama, dosis
tinggi). Jarang,
ikterus
kolestatik,
diskrasia darah

XII.DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran

15
 XIV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
Tanggal Keperawatan
1. 14 Isolasi sosial: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien
2. Diskusikan tanda dan gejala mengenai perilaku isolasi
Desember Menarik Diri selama 3x30 menit klien dapat mengatasi
sosial
2018 isolasi sosial dengan kriteria hasil :
3. Diskusikan penyebab perilaku isolasi sosial
- Klien mengetahui akibat isolasi sosial 4. Diskusikan akibat isolasi sosial
- Klien mampu menyebutkan keuntungan 5. Diskusikan keuntungan memiliki teman, kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain dan memiliki teman
6. Jelaskan dan melatih klien berkenalan
kerugian tidak berhubungan dengan
 Menjelaskan cara berkenalan
orang lain  Mendemonstrasikan cara berkenalan
 Melatih klien berkenalan 2-3 orang atau lebih
- Klien dapat melaksanakan hubungan
 Melatih dan memasukkan kegiatan berkenalan
sosial secara bertahap
kedalam jadwal kegiatan harian
7. Menjelaskan dan melatih klien bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan sehari-hari
8. Memasukkan kegiatan bercakap-cakap kedalam jadwal
kegiatan harian
9. Menjelaskan dan melatih berbicara sosial : meminta
sesuatu, berbelanja dan sebagainya
10. Memasukkan kegiatan berbicara sosial kedalam jadwal
harian
2. 14 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien
2. Bantu klien mengenali halusinasi

16
Desember Persepsi Sensori selama 3x30 menit klien dapat mengatasi  Diskusikan tentang isi halusinasi (apa yang
2018 : Halusinasi halusinasi pendengaran yang dialami didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi
pendengaran dengan kriteria hasil : terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan
- Dapat membina hubungan saling halusinasi muncul dan respon klien saat halusinasi
percaya muncul
- Klien dapat mengenali halusinasi yang 3. Latih klien mengontrol halusinasi cara pertama :
dialami klien : isi, frekuensi, waktu menghardik halusinasi
 Jelaskan cara menghardik halusinasi
terjadi, situasi pencetus, perasaan,
 Peragakan cara menghardik dan minta klien
respon
memperagakan ulang
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
 Evaluasi penerapan menghardik dan menguatkan
- Klien mengikuti program pengobatan
perilaku klien
secara optimal
4. Mengontrol halusinasi cara kedua : menggunakan obat
secara teratur
 Jelaskan guna obat
 Jelaskan akibat bila putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat
 Jelaskan cara menggunakan obat
5. Mengontrol halusinasi cara ketiga : bercakap-cakap
dengan orang lain
6. Mengontrol halusinasi cara keempat : melakukan
aktivitas yang terjadwal
 Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh klien

17
 Latih klien melakukan aktivitas
 Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih
 Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan

18
 XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
15 Isolasi sosial : SP 1 S:
- Klien mengatakan “itu tidak tahu namanya.”
Desember menarik diri 1. Membina hubungan saling percaya
- Klien mengatakan, “iya ngantuk kalau nggak ngobrol,
2. Mengidentifikasi penyebab isolasi
2018
nonton TV aja, kalau ngobrol ya nggak ngantuk.”
sosial
- Klien mengatakan,”bisa cerita-cerita.”
3. Mengidentifikasi tanda gejala dan
- Klien mengatakan,”Senang bisa kenal oranglain”, setelah
akibat isolasi sosial
diajarkan berkenalan
4. Mendiskusikan bersama klien
O:
keuntungan berinteraksi dengan orang 1. BHSP terjalin
2. Klien tampak sedikit demi sedikit mampu melakukan
lain dan kerugian tidak berinteraksi
kontak mata saat berkomunikasi meskipun masih sering
dengan orang lain
5. Mengajarkan kepada klien cara menunduk
3. Klien sudah mampu mengidentifikasi penyebab isolasi diri,
berkenalan
6. Menganjurkan kepada klien untuk mampu mengidentifikasi keuntungan berinteraksi serta
memasukan latihan berkenalan pada kerugiaan tidak berinteraksi dengan orang lain.
4. Klien belum mampu berkenalan secara lengkap, hanya
jadwal harian
sebatas nama saja
A : Menarik diri (+)
Masalah keperawatan isolasi diri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi berkenalan dengan beberapa orang.
Membuat jadwal harian untuk berkenalan
1. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah

19
 dilakukan
2. Melanjutkan ke SP 2 berkenalan dengan 2-3 orang atau
lebih
15 Gangguan persepsi SP 1 S:
- Klien mengatakan “Iya kadang ada yang kayak bisik-bisikin
Desember sensori: halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi ngajak keluar buat ke suatu tempat, nggak tahu namanya”
2018 pendengaran
3. Mengidentifikasi isi halusinasi - Klien mengatakan “jarang, hari ini nggak ada, kemaren nggak
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi
ada”
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
- Klien mengatakan “bingung, terus saya tidur”
6. Mengidentifikasi situasi yang
- Klien mengatakan “suara itu palsu, tidak ada”, setelah
menimbulkan halusinasi
diajarkan cara menghardik meskipun dengan suara yang lirih
7. Mengidentifikasi respon klien
O:
terhadap halusinasi 1. Klien terlihat tenang dalam berbicara
8. Mengajarkan klien menghardik 2. Kontak mata klien kurang terjaga dengan baik saat diajak
halusinasi berbicara, klien masih sering menundukkan kepala
9. Menganjurkan klien memasukkan 3. BHSP terjalin
4. Klien tampak masih bingung setelah dijelaskan cara
cara menghardik halusinasi dalam
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
jadwal kegiatan harian
5. Klien mampu mengetahui frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respons terhadap halusinasi, klien bisa
menjelaskan isi dari suara tersebut meskipin lirih
6. Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik meskipun dengan suara lirih
A: Halusinasi (+)
Masalah keperawatan halusinasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mencoba kembali menghardik

20

16 Isolasi sosial : SP 2
Desember menarik diri 1. Mengvaluasi persepsi klien
2018 keuntungan berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
2. Mengajarkan kepada klien cara
berkenalan dengan 2-3 orang atau
lebih
3. Menganjurkan kepada klien untuk
memasukan latihan berkenalan pada
jadwal harian
setiap kali gejala halusinasi muncul
1. Anjurkan untuk menghardik setiap kali gejala halusinasi
muncul
2. Melanjutkan ke SP 2 minum obat
3. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
dilakukan
S:
- Klien mengatakan, “Nama saya Suwarni, aslinya siti suwarni.
Kemaren kenalannya sama mbah ini kuswati.”
- Klien mengatakan “Nggak tahu nama perawat dan dokternya.
Iya mau kenalan besok kalau ketemu nanya namanya”
O:
1. BHSP terjalin
2. Klien tampak perlahan mau menatap lawan bicaranya saat
berbicara dengan temannya
3. Klien mampu berkenalan secara lengkap
4. Klien sudah mampu mengidentifikasi keuntungan berinteraksi
serta kerugiaan tidak berinteraksi dengan orang lain.
A : Menarik diri (+)
Masalah keperawatan isolasi diri belum teratasi.
P : Pertahankan pemberian SP 2 hingga klien bisa melakukan
secara mandiri dan memasukan kejadwal harian
1. Mengulang SP 2
2. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
dilakukan
21
 16 Gangguan persepsi SP 2 S:
- Klien mengatakan “hari ini nggak ada suara bisikan-
Desember sensori: halusinasi 1. Mengevaluasi jenis halusinasi
2. Mengevaluasi isi halusinasi bisikannya
2018 pendengaran
3. Mengevaluasi waktu halusinasi - Klien mengatakan “Iya obatnya selalu diminum, tadi pagi ada
4. Mengevaluasi frekuensi halusinasi
3. ”
5. Mengevaluasi situasi yang
O:
menimbulkan halusinasi 1. Klien terlihat tenang dalam berbicara
6. Mengevaluasi respon klien terhadap 2. Kontak mata klien kurang terjaga dengan baik saat diajak
halusinasi berbicara namun perlahan mau menatap lawan bicaranya
7. Mengevaluasi klien dalam menghardik 3. Klien nampak meminum obat yang diberikan perawat
4. Klien tampak menutup telinga dan mengucap Allah saat
halusinasi
8. Menganjurkan minum obat dengan ditanya cara menghindari suara yang muncul
5. BHSP terjalin
teratur
6. Klien mampu mengetahui frekuensi, waktu terjadi, situasi
9. Menganjurkan klien memasukkan cara
pencetus, perasaan, respons terhadap halusinasi, namun isi
menghardik halusinasi dalam jadwal
dari suara itu klien tetap tidak bisa menjelaskannya.
kegiatan harian
7. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
A: Halusinasi (+)
Masalah keperawatan halusinasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk terus menghardik setiap kali gejala
halusinasi muncul dan meminum obat secara teratur
1. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
dilakukan
2. Melanjutkan ke SP 3 Menganjurkan klien untuk bercakap-
cakap dengan orang lain
17 Isolasi sosial : SP 3 S:

22
Desember menarik diri 1. Menganjurkan kepada klien untuk
2018 memasukan latihan berkenalan pada
jadwal harian
2. Menganjurkan dan melatih klien
bercakap-cakap saat melakukan
kegiatan sehari-hari
17 Gangguan persepsi SP 3
Desember sensori: halusinasi 1. Mengevaluasi klien dalam
2018 pendengaran menghardik halusinasi
2. Menganjurkan minum obat dengan
teratur
3. Menganjurkan klien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
4. Menganjurkan klien untuk bercakap-
cakap dengan orang lain
- Klien mengatakan,”nggak ada yang diceritain dengan orang
lain.”
- Klien mengatakan “dokter Hesti”
O:
1. Klien terlihat tenang dalam berbicara
2. Kontak mata klien terjaga dengan baik saat diajak berbicara
A : Menarik diri (+)
Masalah keperawatan isolasi sosial belum teratasi.
P : Pertahankan pemberian SP 3 hingga klien bisa melakukan
secara mandiri dan memasukan kejadwal harian
1. Mengulang SP 3
2. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
dilakukan
S:
- Klien mengatakan “nggak denger apa-apa mbak, tapi semalem
agak nggak bisa tidur. Nggak tahu kenapa.”
- Klien mengatakan “mau ngobrol apa bingung”
O:
1. Klien nampak lesu dan mengantuk
A: Halusinasi (+)
Masalah keperawatan halusinasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk bercakap-cakap dengan orang lain
1. Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
dilakukan
23