JOURNAL READING

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN DEMAM TIFOID DAN PREVAILING

TERKAIT RESISTENSI OBAT DI ETHIOPIA UTARA
Araya Gebreyesus wasihun, Letemichael Negash Wlekidan, Senay Aregawi Gebremariam, Abadi
Luel Welderufael, Saravanan Muthupandian, Tadesse Dejenie Haile, Tsehaye Asmelash Dejene

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Ujian Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Diterjemahkan Oleh :
Rifda El Mahroos, S.Ked J510185041

Pembimbing
dr. Ardyasih, Sp.PD-KGH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN DEMAM TIFOID DAN PREVAILING TERKAIT
RESISTENSI OBAT DI ETHIOPIA UTARA
Araya Gebreyesus wasihun, Letemichael Negash Wlekidan, Senay Aregawi Gebremariam, Abadi Luel
Welderufael, Saravanan Muthupandian, Tadesse Dejenie Haile, Tsehaye Asmelash Dejene

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Ujian Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disusun Oleh:
Rifda El Mahroos, S.Ked J510185041

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari .............., ........................2019

Dipresentasikan kepada :
dr. Ardyasih, Sp.PD-KGH (........................................)

Pembimbing:
dr. Ardyasih, Sp.PD-KGH (........................................)

2
DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN DEMAM TIFOID DAN PREVAILING TERKAIT
RESISTENSI OBAT DI ETHIOPIA UTARA
Araya Gebreyesus wasihun, Letemichael Negash Wlekidan, Senay Aregawi Gebremariam, Abadi
Luel Welderufael, Saravanan Muthupandian, Tadesse Dejenie Haile, Tsehaye Asmelash Dejene

ABSTRAK
Tujuan: Untuk menentukan nilai diagnostik uji Widal, pola pengobatan pasien demam dan pola
kerentanan obat antimikroba dari isolat darah.
Metode: Menggunakan metode cross sectional, sampel darah dikumpulkan untuk kultur dan uji
Widal dari 502 pasien rawat jalan yang dirawat di rumah sakit Mekelle dan pusat kesehatan Mekelle
dengan gejala yang mirip dengan tifus. Sensitivitas, spesifisitas untuk titer anti-TH dan anti-TO
menggunakan kasus demam tifoid yang dikonfirmasi dengan kultur, dan kecocokan Kappa antara tes
Titer dan slide Widal dihitung. Pola pengobatan pasien dan pola kerentanan antimikroba dari isolat
darah dinilai.
Hasil: Dari 502 pasien demam, 8 (1,6%) dari mereka menderita demam tifoid yang terbukti secara
kultur. Namun, pasien yang memiliki hasil indikasi infeksi baru-baru ini oleh antigen O dan H dari tes
aglutinasi slide Widal adalah 343 (68,5%), dengan spesifisitas dan sensitivitas masing-masing 33%
dan 100%. Pemberian resep antibiotik secara berlebihan terlihat dengan uji slide Widal untuk
Ciprofloxacin 268 (76,1%), asam Amoxicillin-Clavulanic 9 (2,6%), Amoxicillin 8 (2,4%) dan
Chloranphenicol 8 (2,4%). Positifitas tabung titer terlihat pada 23 (5,3%) pasien dengan sensitivitas
75% dan spesifisitas 95,8%. Slide Widal dan uji titer Tube menunjukkan kecocokan yang rendah
untuk kedua antigen (Kappa = 0,02 untuk O) dan (Kappa = 0,09 untuk H). Titer anti-TH tunggal ≥ 1:
160 dan anti-TO titer ≥ 1:80 lebih tinggi dalam penelitian kami menunjukkan indikasi untuk infeksi
demam tifoid. Pola resistensi obat dari isolat darah berkisar antara 0-89,7% untuk gram positif dan 0-
100% untuk Gram negatif, dengan tingkat resistansi multi-obat secara keseluruhan 61,7%.
Kesimpulan: Pasien salah didiagnosis dan dirawat karena demam tifoid dengan uji Widal. Metode
tabung titrasi relatif baik tetapi masih memiliki sensitivitas yang buruk. Isolat darah menunjukkan
resistensi multi-obat, yang mungkin disebabkan oleh resep sembarangan seperti yang terlihat dalam
penelitian ini. Berdasarkan hasil penelitian kami, tes slide Widal tidak membantu dalam diagnosis
tifoid, oleh karena itu tes lain dengan cepat, layak, sensitivitas yang lebih baik dan spesifisitas sangat
dibutuhkan di Ethiopia.

PENDAHULUAN
Demam tifoid (enterik) merupakan masalah kesehatan yang penting. Laporan oleh World Health
Organization mengungkapkan bahwa sekitar 21 juta kasus dan >600.000 kematian tahunan akibat
demam tifoid terjadi di seluruh dunia. Negara-negara berkembang memiliki beban tertinggi karena

3
pertumbuhan penduduk yang cepat, peningkatan urbanisasi, dan sistem air bersih dan kesehatan yang
terbatas.
Isolasi serotipe typhi dari darah, tulang, urin atau feses adalah cara yang paling dapat
diandalkan untuk mengkonfirmasi infeksi tifoid. Namun, ini membutuhkan peralatan laboratorium
dan pelatihan teknis yang tidak dapat dengan mudah dilaksanakan untuk sebagian besar fasilitas
perawatan kesehatan primer di negara berkembang. Dengan demikian, sebagian besar infeksi tifoid
didiagnosis berdasarkan klinis dan diobati secara dugaan. Tetapi karena gejala klinisnya mirip dengan
banyak bakteri lain, ini dapat menyebabkan pasien menerima pengobatan antimikroba yang tidak
perlu dan tidak sesuai.
Di banyak negara berkembang, uji Widal, yang pertama kali diperkenalkan oleh F. Widal
pada tahun 1896, banyak digunakan dalam diagnosis demam tifoid. Ini karena relatif lebih murah,
mudah dilakukan dan membutuhkan pelatihan minimal dan peralatan canggih yang rendah. Tes ini
tergantung pada reaksi aglutinasi antara antigen S.typhi somatic Lipopolysaccharides O (TO) dan
flagellar H antigen (TH), di mana antigen ini juga ditemukan pada banyak Enterobacteriaceae
lainnya; karena alasan ini, nilai pengujiannya telah diperdebatkan selama bertahun-tahun.
Selain itu, interpretasi hasil juga menjadi masalah karena titik-titik batas yang berbeda telah
dilaporkan dari tempat yang berbeda. Bahkan; perawatan pasien tidak dapat menunggu hasil yang
diperoleh dengan sampel fase pemulihan. Oleh karena itu, keputusan perawatan dibuat berdasarkan
hasil yang diperoleh dengan sampel fase akut tunggal.
Karena prevalensi tifus yang rendah, akses ke air minum yang aman, fasilitas laboratorium
yang lebih baik untuk mengisolasi bakteri, dan sensitivitas dan spesifisitas uji Widal yang rendah, tes
ini tidak lagi digunakan sebagai uji diagnostik di negara maju, tetapi tes paling umum di negara-
negara berkembang. Tes Widal merekomendasikan uji slide untuk digunakan hanya untuk skrining
dan hasil positif dikonfirmasikan dengan metode titrasi tabung; Namun, karena hasil titer memakan
waktu 18-24 jam, diagnosis praktis dilakukan berdasarkan hasil aglutinasi slide, yang tersedia dalam
beberapa menit. Namun, ini dapat menyebabkan diagnosis tifus yang salah, terapi antibiotik yang
tidak perlu, dan munculnya jenis yang resistan terhadap obat.
Di Etiopia diagnosis dan pengobatan demam tifoid adalah dengan uji Widal (aglutinasi slide);
Namun, kecuali untuk penelitian tunggal yang dilakukan di Addis Ababa yang membandingkan tes
Widal dengan kultur darah, kami tidak dapat menemukan data yang diterbitkan yang mengevaluasi
validitas tes-tes Widal. Sekali lagi penelitian ini tidak membahas pola pengobatan pasien yang diduga
tifoid dan pola kerentanan obat antimikroba dari isolat; itu juga dilakukan dalam ukuran sampel kecil
(230 pasien) di daerah penelitian yang berbeda di Addis Ababa, 787 km dari daerah penelitian kami.
Oleh karena itu, penelitian ini dirancang untuk membahas diagnosis dan pengobatan demam tifoid
dan pola resistensi obat yang berlaku di Ethiopia Utara menggunakan metode kultur darah standar.

4
BAHAN DAN METODE
Desain penelitian dan pengumpulan spesimen
Penelitian cross sectional dilakukan di rumah sakit Mekelle (MH) dan pusat kesehatan Mekelle
(MHC) dari Mei hingga Desember 2014 secara berurutan setelah menerima persetujuan dari pasien
demam yang diduga menderita demam tifoid. Area penelitian terletak 787 km sebelah utara Addis
Ababa, ibu kota Ethiopia. Lima ratus dua sampel darah vena, 8-10 ml dari orang dewasa dan 3-5 ml
dari anak-anak dikumpulkan secara aseptik menggunakan alkohol 70% dan tingtur yodium 2%.
Kemudian, 5-7 ml dari orang dewasa dan 2-3 ml darah dari anak-anak dikeluarkan ke dalam botol
steril yang mengandung 45 ml media kultur kaldu kedelai Tryptic (BBL USA), dicampur dengan
kaldu, dan diinkubasi pada suhu 37C, sisanya digunakan untuk tes Widal. Peserta yang sudah
menjalani pengobatan antibiotik dan mereka yang didiagnosis menderita penyakit demam lainnya
dikecualikan dari penelitian ini.

Isolasi dan identifikasi bakteri

Sampel darah yang diinkubasi diperiksa untuk melihat tanda-tanda pertumbuhan bakteri (hemolisis,
kekeruhan, dan pembentukan gumpalan) setiap hari hingga 7 hari. Botol yang menunjukkan tanda-
tanda pertumbuhan diproses lebih lanjut dengan pewarnaan Gram dan disubkultur ke agar Darah, agar
MacConkey, dan agar garam Manitol (semua Oxoid, Inggris) dan diinkubasi pada suhu 37C selama
24 jam. Kaldu kultur darah tanpa pertumbuhan bakteri setelah 7 hari disubkultur sebelum dilaporkan
sebagai hasil negatif. Identifikasi isolat dilakukan dengan morfologi koloni, pewarnaan Gram, uji
Catalase, uji Coagulase, dan tes biokimia menggunakan agar-agar Triple Sugar Iron (TSI) (OXOID,
Inggris), uji pemanfaatan sitrat (BBL TM USA), uji Urease (BBL TM USA) ) dan uji lysine motility
indole (LDC) [BBL TM USA] menggunakan metode bakteriologis standar.

Tes Kerentanan Antimikroba

Metode uji difusi disk digunakan untuk menentukan resistensi antibiotik / pola kerentanan isolat darah
pada agar Muller-Hinton (Oxoid, Inggris) terhadap Amoxicillin-Asam Clavulanic (30 mg) (Oxoid,
UK), Ceftriazone (30 mg) BBL) , Vankomisin (30 mg) (BBL TM, AS), Ciprofloksasin (5 mg) (BBL),
Gentamisin (120 mg) (BBL TM, AS), Nor floksasin (10 mg) (OXOID, Inggris), Doxycycline (30 mg)
(OXOID UK), Erythromycin (15 mg) (BBL TM USA), Nitrofurantonin dan Trimethoprim-
Sulphamethoxazole (25 mg) [BBL TM, USA]. Kriteria yang digunakan untuk memilih agen
antimikroba yang diuji didasarkan pada ketersediaan dan frekuensi resep untuk pengelolaan infeksi
bakteri di Ethiopia. Untuk menstandarisasi kerapatan inokulum untuk uji kerentanan, standar
kekeruhan BaSO4, setara dengan standar 0,5 McFarland digunakan dengan mengikuti SOP untuk
persiapan dan standardisasi secara ketat. Resistensi multi-obat didefinisikan sebagai resistansi isolat
terhadap tiga atau lebih agen antimikroba yang diuji.

5
Tes Widal
Metode aglutinasi slide dan tabung semi kuantitatif kualitatif dilakukan menggunakan kit antigen
demam Salmonella typhi (kit Antigen Febrile Chromatest, bahan kimia linier, Spanyol). Aglutinasi
slide Tes Widal dilakukan oleh para profesional laboratorium yang tidak tahu tentang penelitian dan
didasarkan pada pedoman pabrik, dan hasilnya diberikan kepada dokter yang meminta tes untuk
manajemen pasien. Tes slide serum reaktif dikirim ke rujukan Ayder dan laboratorium mikrobiologi
rumah sakit pendidikan dan selanjutnya diuji dengan metode uji aglutinasi tabung standar (titrasi).
Menurut manual pabrikan, sampel serum diencerkan secara serial menggunakan preparat saline 0,95%
segar dari 1:20 menjadi 1: 640 untuk anti TO dan anti TH secara terpisah dalam 12 tabung reaksi.
Jumlah yang sama dari antigen O dan H kemudian ditambahkan ke semua tabung reaksi. Berdasarkan
manual pabrikan, titer antibodi ≥1:80 untuk anti TO dan ≥1: 160 untuk antibodi anti TH diambil
sebagai nilai batas untuk menunjukkan infeksi tifus baru-baru ini.

Antibiotik diberikan oleh dokter untuk hasil aglutinasi slide positif

Kami meninjau pola perawatan pasien berdasarkan hasil tes slide Widal dan alasan klinis oleh dokter
yang tidak tahu tentang penelitian yang sedang berlangsung. Kami menggunakan grafik pasien untuk
meninjau profil pengobatan menggunakan grafik nomor pasien dan tanggal yang dikunjungi di kedua
lembaga kesehatan dari masing-masing kuesioner pasien.
Seorang dokter senior yang merupakan anggota tim peneliti menangani tugas ini di setiap
ruang di institusi kesehatan.

Kontrol dan manajemen kualitas data

Prosedur bakteriologis standar diikuti untuk menjaga kualitas semua tes laboratorium. American Type
Culture Collection (ATCC) strain S. aureus (ATCC 25923); S. Typhi (ATCC 13311) dan E.coli
(ATCC 25922) digunakan sebagai kontrol positif untuk pengujian kultur dan sensitivitas. Kontrol
negatif dilakukan dengan secara acak mengambil media kultur yang telah disiapkan dan
menginkubasi semalaman untuk memeriksa adanya pertumbuhan. Prosedur operasional standar
diikuti selama pemprosesan masing-masing sampel, dan semua instrumen yang digunakan untuk
pemprosesan sampel diperiksa setiap pagi untuk berfungsi dengan benar. Perangkat lunak SPSS Versi
20 digunakan untuk analisis data. Sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV) dan
negative predictive value (NPV) dihitung untuk uji Widal menggunakan kultur tifus yang
dikonfirmasi dengan demam. Kami juga menghitung Kappa untuk menentukan kecocokan antara
metode titrasi slide dan tabung.

Masalah etis
Izin etis diperoleh dari Komite Etika Penelitian / IRB dari College of Health Sciences. Izin juga
diperoleh dari Rumah Sakit Umum dan administrasi pusat kesehatan. Data dan sampel dikumpulkan
setelah persetujuan tertulis diperoleh dari masing-masing sukarelawan dan wali.

6
HASIL
Dari total 502 pasien demam yang terlibat dalam penelitian ini, 269 (52,3%) adalah perempuan dan
245 (47,7%) laki-laki. Usia mereka berkisar 1-81 tahun (rata-rata 27,97 ± 1,59 [SD]). Dua ratus tujuh
puluh dua (54,2%) dari peserta berada dalam kisaran usia 15-32 tahun.

Uji Widal aglutinasi slide kualitatif

Tiga ratus empat puluh tiga (68,3%) pasien reaktif untuk antigen O dan H, sedangkan 34 (6,8%)
hanya reaktif untuk antigen O. Seratus dua puluh tiga (24,5%) pasien tidak menunjukkan hasil reaksi
untuk kedua antigen. Secara keseluruhan 376 (74,9%) pasien memiliki tes Widal aglutinasi slide
reaktif oleh salah satu atau kedua antigen O dan H (Tabel 1).

Tabel 1. Hasil uji Widal aglutinasi slide kualitatif di antara pasien demam yang diduga demam tifoid di rumah
sakit Mekelle dan pusat kesehatan Mekelle, Mei-Desember, 2014.

Dari total 343 (68,3%) pasien dengan uji Widal aglutinasi slide reaktif, hanya 8 (1,6%) pasien
memiliki kultur terbukti S. typhi dalam darah mereka, sedangkan sisanya 66,7% diterapi secaa tidak
tepat sebagai demam tifus (Gbr. 1).

Gambar 1. Perbandingan antara kultur darah dan uji Widal slide untuk diagnosis tifus.

Uji Widal aglutinasi slide dalam penelitian kami menunjukkan bahwa kedua antigen O dan H
memiliki sensitivitas 100% dan negative predictive value 100%, tetapi menunjukkan positive
predictive value yang rendah masing-masing 2,7% dan 4,6% untuk antigen O dan H. Spesifisitas yang
rendah terlihat pada antigen O dan antigen H, masing-masing 33% dan 35,4%.

7
Uji aglutinasi tabung semi kuantitatif (titrasi)
Sampel serum dengan hasil uji aglutinasi slide reaktif dianalisis lebih lanjut dengan metode tabung
titrasi standar. Dua ratus (52.%) dan 111 (34.1%) dari pasien reaktif slide menunjukkan reaksi
masing-masing untuk antibodi anti TO dan anti TH (Tabel 2).

Tabel 2. Frekuensi distribusi uji aglutinasi tabung semi kuantitatif pada pasien demam yang diduga demam
tifoid, Mei-Desember 2014

Pengambilan titer antibodi ≥1:80 untuk O dan ≥1: 160 untuk antigen H sebagai nilai batas
untuk menunjukkan infeksi tifoid baru-baru ini (titer positif), 25 (4,9%) dan 15 (2,9%) pasien
memiliki hasil masing-masing antigen O dan H yang terindikasi infeksi tifoid baru. Jumlah total
pasien yang memiliki hasil indikasi infeksi baru oleh salah satu atau kedua antigen O dan H adalah 23
(5,3%).
Pada penelitian ini, kami telah menghitung metode statistik untuk menunjukkan kecocokan
antara aglutinasi slide dan tes tabung titer standar dan kami menemukan kecocokan yang sangat
rendah untuk kedua antigen (kappa = 0,02 untuk O) dan (kappa = 0,06 untuk H).

Hasil kultur darah

Dari 502 kultur darah, ada 8 (1,6%) S.typhi isolat, dan 107 (21,3%) bakteri patogen non-Salmonella.
Tidak ada pertumbuhan bakteri terlihat dari kultur darah 387 (77,1%). Spesies non-Salmonella
termasuk: Staphylococcus aureus (n = 41), Coagulase negatif Staphylococcus (n = 39), Escherichia
coli (n = 12), spesies Citrobacter (n = 9), S.pyogen (n = 6), Pseudomonas spp (n = 2) dan Klebsiella
spp (n = 3).
Titer aglutinasi anti TO 1:80 dan lebih tinggi terdeteksi di antara 7 (87,5%) dari kultur yang
dikonfirmasi kasus tifoid oleh S.typhi dibandingkan dengan 12 (9%) oleh spesies bakteri non
salmonella lainnya. Tetapi titer positif untuk TH terlihat pada 6 pasien (75%) dan bakteriemia non-
salmonella lainnya 8 (6%). Spesifisitas dan NPV dari kedua antigen tinggi tetapi PPV yang
merupakan pengukuran penting dalam diagnosis penyakit sangat rendah, (28% dan 33,3% untuk TO
dan TH)(Tabel 3).

8
Tabel 3. Sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV tes widal titer anti TO (≥1:80) dan anti TH (≥1: 160) untuk
diagnosis tifus di antara pasien demam di rumah sakit Mekelle dan pusat kesehatan Mekelle, 2014

Dalam penelitian ini, keseluruhan titer positif di antara pasien yang dikonfirmasi dengan
kultur S.typhi adalah 6 (1,2%), yang semuanya memiliki titer positif anti TH dan satu juga memiliki
titer positif untuk anti TO. Dengan demikian sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dari titer positif
keseluruhan adalah masing-masing 75%, 95,9%, 22,2% dan 99,6% (Gbr. 2).

Gambar 2. Perbandingan kultur darah dan tes titer widal

Grafik pasien hasil uji slide Widal menunjukkan bahwa antibiotik berikut ini diresepkan
secara berlebihan: Ciprofloksasin 268 (76,1%), asam Amoksisilin-Clavulanic 9 (2,6%), Amoksisilin 8
(2,4%), Chloranfenicol 8 (2,4%) dan 24 (4,7%) antibiotik lain. Dua puluh empat pasien tidak
memiliki grafik yang tersedia selama waktu pengumpulan; karenanya tidak ada informasi yang
diperoleh tentang perawatan mereka.

Pola kerentanan antimikroba dari isolat kultur darah

Pola kerentanan antibiotik in vitro (Tabel 4) menunjukkan bahwa resistensi bakteri gram positif
berkisar dari 0 hingga 89,7%. Tiga puluh enam (87,7%) isolat S.aureus resisten terhadap
Trimethoprim-sulphamethoxazole, 34 (82,9%) terhadap Ceftriazone dan 31 (75,6%) terhadap
Doxycycline. Tiga puluh lima (89,7%) dan 25 (64%) resistensi terlihat oleh CoNS untuk
Trimethoprim-sulphamethoxazole dan Doxycycline, masing-masing. Resistensi Vankomisin terlihat
pada 22% S.aureus dan 23% CoNS.

9
Tabel 4. Pola resistensi antimikroba dari isolat bakteri pasien demam yang mendatangi rumah sakit Mekelle dan
pusat kesehatan Mekelle, Mei-Des 2014, No (%).

CoNS=Coagulase negative Staphylococci, AMC=Amoxicillin-clavunilic acid, CRO=Ceftriazone, CN=Gentamicin,

E=Erythromycin DO=Doxycycline, CIP=Ciprofloxacin, SXT=Trimethoprim-sulphamethoxazole, NOR=Norfloxacin,
F=Nitrofurantonin, V=vancomycin, NA=Not Applicable.
Secara keseluruhan, resistensi tinggi terlihat oleh bakteri gram positif terhadap Trimethoprim-
sulphamethoxazole 89,7%, Doxycycline 75,6% dan Ceftriazone 82,9%. Relatif, Amoxicillin-asam
clavunilic dan Vancomycin efektif terhadap isolat Gram positif dalam penelitian kami.
Level resistensi organisme gram negatif berkisar antara 0 hingga 100%. E. coli menunjukkan
resistensi yang tinggi terhadap Ceftriazone 75% dan Nitrofurantonin 66,7%. S. typhi yang resisten
terhadap Nitrofurantonin 75%, Doxycycline 62,5% dan Trimethoprim-sulphamethoxazole 50%.
Secara keseluruhan, gram isolat gram menunjukkan resistensi yang tinggi terhadap Nitrofurantonin
75,9%, Trimethoprim-sulphamethoxazole 69%, Ceftriazone 62% dan Doxycycline 55,6%. Di sisi
lain, tingkat resistensi yang rendah terlihat oleh bakteri gram negatif terhadap Ciprofloxacin 14%,
Gentamisin 28% dan Amoxicillin-asam clavunilic 31% dalam penelitian ini.
Pola resistensi obat antibiotik menunjukkan bahwa 65,9%, 68,9% dan 50% S.aureus, CoNS,
dan S.pyogen menunjukkan resistensi multi-obat, masing-masing dengan tingkat MDR gram positif
secara keseluruhan sebesar 66,3%. Di sisi lain, 50% MDR terlihat untuk E.coli, Citrobacter spp dan
S.typhi dengan tingkat MRD gram negatif keseluruhan 44,8%. Secara umum tingkat resistensi multi
obat dalam penelitian ini terlihat pada 71 (61,7%) dari isolat (Tabel 5).
Tabel 5. Berbagai pola resistensi obat isolat bakteri dari darah pasien demam di rumah sakit Mekelle dan pusat
kesehatan Mekelle, Mei-Desember 2014.

CoNS- coagulase negatif Staphylococci; R0 - peka terhadap semua antibiotik yang diuji; R1, R2, R3, R4, R5,
R6, R7, R8, R9, masing-masing tahan terhadap satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh, delapan, sembilan
antibiotik.

10
DISKUSI
Meskipun diagnosis pasti tifus adalah dengan mengisolasi bakteri dari darah, sumsum tulang atau
cairan tubuh lainnya, sebagian besar negara berkembang seperti Ethiopia karena akses terbatas ke
fasilitas laboratorium, menggunakan tes Widal. Dalam penelitian kami saat ini 343 (68,3%) dari
pasien demam menunjukkan uji Widal slide positif. Tes ini ditemukan baik sebagai tes skrining [p =
0,002] dengan sensitivitas 100% dan nilai prediksi negatif. Namun demikian, spesifisitas yang sangat
rendah untuk kedua antigen (33% untuk O dan 35,4% untuk H. Hasil ini mirip dengan laporan
penelitian dari India.
Karena positive predictive value (PPV) mewakili proporsi pasien dengan hasil tes positif yang
didiagnosis secara tepat, hal ini dianggap sebagai metode diagnosis klinis yang paling penting. Hasil
penelitian kami saat ini menunjukkan PPV sangat rendah untuk kedua antigen [2,7% untuk O dan
3,02% untuk H]. Hasil serupa dilaporkan dari penelitian yang menemukan pasien demam dari India.,
yang membuktikan bahwa uji slide baik dalam menyaring sampel negatif tetapi tidak membantu
dalam diagnosis penyakit. Ini adalah alasan mengapa penelitian sebelumnya telah menemukan bahwa
tes ini paling buruk dalam menegakkan diagnosis dan merekomendasikan untuk tidak menggunakan
tes ini untuk penegakkan diagnosis penyakit.
Kami menemukan 335 (66,7%) pasien demam dengan Widal positive palsu dan diperlakukan
secara salah sebagai demam tifoid, sementara hanya 8 (1,6%) pasien yang terbukti kultur demam
tifoid. Angka positif palsu yang tinggi ini mungkin disebabkan oleh antibodi yang bereaksi silang dari
infeksi bakteri dan non bakteri lainnya. Kami juga meninjau perawatan yang diberikan untuk pasien
dengan slide positif oleh dokter dari masing-masing grafik pasien dan menemukan bahwa pasien
diberikan: Ciprofloksasin 268 (76,1%), asam Amoxicillin Clavulanic 9 (2,6%), Amoxicillin 8 (2,4%),
Chloranphenicol 8 ( 2,4%) dan 24 (4,7%) antibiotik lainnya. Pengobatan yang salah ini berdasarkan
pada hasil uji Widal slide dan klinis pasien yang menyebabkan biaya perawatan yang tidak perlu dan
menekan flora usus untuk mengembangkan resistensi obat, dan yang paling penting, penyakit yang
sangat fatal pada pasien demam seperti malaria, salmonelas non typhoidal, endokarditis dan infeksi
saluran kemih mungkin terlewatkan, pada akhirnya mengarah pada hasil yang buruk. Sekali lagi kami
menemukan bahwa salah satu alasan yang dapat menyebabkan dokter salah dalam mendiagnosis
pasien adalah cara hasil Widal dilaporkan, yaitu hasil harus dilaporkan sebagai 0 (tidak ada
aglutinasi), +1 [aglutinasi 25%], +2 [untuk 50% aglutinasi], +3 [untuk aglutinasi 75%] dan +4 [untuk
aglutinasi 100%) daripada reaktif atau non reaktif. Masalah dalam pelaporan ini juga terlihat di bidang
penelitian kami dan perlu diperbaiki.
Metode tabung titrasi dilakukan untuk pasien yang serumnya positif untuk uji slide Widal,
dan dari 343 titer positif (≥ 1: 80 untuk TO dan ≥1: 160 untuk TH) terlihat di antaranya 23 (6,7%)
dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 75% dan 95,8%. Temuan serupa dilaporkan oleh
peneliti lain. Sebuah penelitian dari Kenya telah menunjukkan sensitivitas yang jauh lebih rendah
(26%) dari hasil titer. Tes titer dengan sensitivitas rendah ini mungkin disebabkan oleh variasi waktu

11
pengumpulan darah. Tes titer menunjukkan PPV sangat rendah (22,2%) dan NPV tinggi (99,6%).
Laporan serupa terlihat dari Mesir (5,7% dari PPV dan 98% dari NPV) 18 dan Ethiopia (98,9% NPV
dan 5,7% NPV).
Meskipun tidak setinggi tes slide Widal, sejumlah besar pasien masih dilaporkan positif palsu
(PPV = 22,2%) dengan metode titrasi tabung, yang bisa disebabkan oleh reaksi silang yang bereaksi
dengan infeksi selain demam tifoid.
Dalam penelitian kami titer positif ditemukan pada 12 (9%) dan 8 (6%) pasien untuk TO dan
TH, masing-masing oleh spesies non salmonella lainnya. Ini jelas terlihat dalam penelitian yang
dilakukan di Kamerun di mana dari total pasien demam yang secara klinis mirip dengan tifus, 45%
adalah kasus malaria dan hanya 2,5% adalah kasus tifus yang benar, membuktikan bahwa ada infeksi
demam yang menginduksi antibodi yang bereaksi silang dengan antigen somatik dan flagalis. Dalam
penelitian ini ada dua kasus tifoid yang dikonfirmasikan dengan kultur tetapi memiliki titer negatif.
Alasan yang mungkin untuk hal ini adalah waktu pengumpulan darah dini sebelum penyakit atau
inokulasi bakteri yang belum memadai untuk menginduksi produksi antibodi, dan yang lebih penting
adalah pengobatan antibiotik sebelumnya oleh pasien meskipun jika tidak ada pasien yang memberi
tahu kami tentang penggunaan antibiotik apa pun selama penelitian kami.
Hasil aglutinasi slide dan titrasi tabung standar dibandingkan dan hasilnya mengungkapkan
bahwa ada kecocokan yang rendah secara statistik antara kedua antigen (kappa = 0,02 untuk O) dan
(Kappa = 0,09 untuk H), mirip dengan penelitian yang dilakukan di India dengan kococokan yang
rendah antara kedua tes, tetapi berbeda dengan ini, hasil kecocokan yang wajar dilaporkan dari daerah
lain.
Pola kerentanan antimikroba dari isolat darah ditentukan dari antibiotik yang umum tersedia
dan diresepkan. Secara keseluruhan kisaran pola resistensi obat untuk gram positif adalah dari 0% -
89,7% dan dari 0% -100% untuk bakteri gram negatif, yang mirip dengan hasil dari bagian lain dari
Ethiopia, yaitu 0- 85,7% dan 0% - 100% untuk gram negatif dan positif masing-masing. Peningkatan
resistensi dalam penelitian ini mungkin merupakan indikasi penggunaan antibiotik yang tidak bijak
dan terus-menerus seperti yang terlihat jelas dalam penelitian kami, di mana lebih banyak pasien
(66,7%) memakai pengobatan yang salah.
Tiga puluh enam (87,7%) dari isolat S.aureus resisten terhadap Trimethoprim-
sulphamethoxazole, 34 (82,9%) terhadap ceftriazone 31 (75,6%) terhadap doxycycline, 51% terhadap
eritromisin, 39% terhadap Gentamisin. Resistansi Trimethoprim-sulphamethoxazole sebanding
dengan laporan dari bagian lain Ethiopia. Penelitian kami saat ini mengungkapkan resistensi yang
lebih rendah terhadap Vankomisin oleh S.aureus (22%) dan CoNS (23%) dibandingkan penelitian
tentang infeksi luka bedah dari Ethiopia Selatan, yang masing-masing adalah 100% dan 65,2%.
Konsekuensi dari penggunaan obat-obatan yang tidak efektif pada infeksi bakteri secara ketat dapat
sangat merusak karena hal ini dapat mempersulit manajemen dan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. CoNS terutama diakui sebagai kontaminan sampai tahun 1970-an, namun demikian,

12
beberapa penelitian telah melaporkan peningkatan insiden infeksi karena bakteri ini. Keadaan ini
mirip dengan penelitian kami dengan resisten E. coli terhadap Ceftriazone dan Nitrofurantonin
masing-masing 75% dan 66,7%. Resistensi terhadap ceftriaxone oleh E. coli mungkin disebabkan
oleh produksi enzim Amp C dan gen BAL TEM (enzim Beta-lactamse) yang menghambat cincin
Beta-lactam dari sefalosporin.
Isolat S.typhi resisten terhadap Doksisiklin (62,5%), Trimethoprim-sulphamethoxazole (50%)
dan Nitrofurantonin (75%). Sebaliknya, di antara antibiotik yang digunakan untuk uji kerentanan
Amoxicillin-asam clavunilic dan Ciprofloxacin relatif efektif untuk isolat bakteri gram negatif.
Bahkan jika Ciprofloxacin diresepkan benar dan salah untuk hampir semua pasien uji-slide-demam
yang positif di daerah penelitian ini, obat ini efektif untuk sebagian besar isolat bakteri gram negatif,
yang mungkin karena spektrumnya yang luas, karena merupakan generasi baru dan belum digunakan
dalam waktu lama, karena pasien yang mengunjungi rumah sakit selama masa penelitian
menggunakan antibiotik untuk pertama kalinya, dan bisa juga isolat tidak mengembangkan resistensi.
Namun, jika antibiotik ini diresepkan kurang bijak terus berlanjut dan penggunaannya tidak rasional,
tidak akan lama antibiotik ini juga dapat menjadi resisten.
Tinjauan umum anti biogram dari semua isolat bakteri menunjukkan bahwa resistensi multi-
obat diamati pada S.aureus 65,9%, CoNS 68,9%, S.pyogen 50%, Citrobacter spp 50%, E.coli 50%
dan S.typhi 50 %. Tingkat resistensi multi obat secara keseluruhan dalam penelitian kami adalah 71
(61,7%). Hasil ini menunjukkan kumpulan gen dengan resistensi tinggi mungkin dikarenakan
penyalahgunaan yang berlebihan dan penggunaan yang tidak tepat dari agen antibakteri untuk
diagnosis demam tifoid.
Amoksisilin-asam klavulanat ditemukan efektif terhadap isolat gram positif dan gram negatif.
Tidak seperti temuan kami saat ini, penelitian lain melaporkan Ciprofloksasin efektif untuk gram
positif dan negatif, tetapi Ciprofloksasin terbukti efektif melawan isolat gram negatif di dalam
penelitian kami, yang sejalan dengan temuan yang dilaporkan orang lain.

KESIMPULAN
Prevalensi demam tifoid di daerah penelitian rendah; meskipun demikian, karena nilai diagnostik tes
Widal yang buruk, pasien salah didiagnosis dan dirawat karena demam tifoid. Metode tabung titrasi
relatif baik tetapi masih memiliki sensitivitas yang buruk. Tes ini tidak memadai nilai PPV,
spesifisitas dan korelasi dengan uji tabung serologis. Oleh karena itu, uji kultur harus menjadi tes
referensi untuk diagnosis demam tifoid. Tidak ada keraguan tentang nilai penelitian yang disajikan
dan dampak potensial lokalnya. Namun, data tentang uji ini yang dilaporkan sebelumnya dan
dampaknya terhadap negara lain masih sangat terbatas karena teknik ini tidak lagi digunakan.
Pola kerentanan obat antimikroba dari isolat darah menunjukkan resistensi multi obat yang
tinggi terhadap antibiotik yang biasa digunakan yang mungkin disebabkan oleh resep antibiotik yang
tidak bijak seperti yang terlihat dalam penelitian ini. Oleh karena itu, harus menjadi seruan bagi

13
pemegang otoritas kesehatan untuk membentuk program penggunaan antimikroba yang tepat agar
dapat mengendalikan munculnya strain bakteri yang resistan terhadap obat. Berdasarkan hasil kami,
tes Widal tidak lagi penting dalam diagnosis demam tifoid. Oleh karena itu, tes lain yang cepat, layak,
dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sangat diperlukan di Ethiopia.
Keterbatasan penelitian: Kami menggunakan tes darah tunggal dikarenakan masalah
rekrutmen pasien untuk waktu berikutnya.
Competing interest: Semua penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki competing
interest.
Kontribusi penulis: Araya Gebreyesus adalah peneliti utama, menyusun penelitian, merancang
dan mengumpulkan data, pekerjaan laboratorium, melakukan analisis data, dan menyusun naskah
untuk publikasi. Letemichale Negash terlibat dalam pengumpulan data, pekerjaan laboratorium, dan
analisis data. Senay Aregawi dalam mengumpulkan antibiotik yang diresepkan oleh dokter kepada
pasien dengan tes Widal slide hasil dari dua lembaga kesehatan dan meninjau naskah naskah awal.
Tsehaye Asmelash, Tadesse Dejenie, Abadi Luel menyusun penelitian dan berkontribusi merancang
penelitian, Saravanan Muthupandian berkontribusi merancang penelitian, analisis dan interpretasi data
dan meninjau draft naskah awal. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami sangat berterima kasih atas proyek Universitas Mekelle, NORAD III. Kami juga berterima
kasih kepada staf laboratorium rumah sakit Mekelle dan staf mikrobiologi Ayder atas kerja sama
mereka yang luar biasa. Kami juga berterima kasih kepada Afework Mulugeta (PhD) untuk nasihat
dan panduannya yang luar biasa tentang bagaimana melanjutkan penelitian dari awal.

14
 TELAAH JURNAL

A. Patient and Clinical Problems

Demam tifoid merupakan masalah kesehatan dunia terutama pada negara-negara berkembang.
Penegakkan dan penatalaksanaan yang tepat penting untuk mengatasi permasalahan ini. Kultur
yang merupakan gold standard dalam penegakkan diagnosis demam tifoid masih sangat terbatas
ketersediaannya di fasilitas kesehatan. Tes Widal biasanya merupakan pemeriksaan yang
tersedia, tetapi sering kali mengunjukkan hasil positif palsu. Kesalahan pembuatan diagnosis,
mengakibatkan pemberian antibiotik menjadi kurang rasional sehingga fenomena multidrugs
resisten (MDR) pada beberapa antibiotik tidak dapat dihindari. Penelitian ini dilakukan pada 502
pasien demam di rumah sakit Mekelle (MH) dan pusat kesehatan Mekelle (MHC) dari Mei
hingga Desember 2014.
B. Intervention
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional yang dilakukan pada 502 pasien demam yang
diambil sampel darah vena untuk dilakukan uji kultur, uji slide widal, dan uji titrasi widal. Pasien
juga diuji difusi disk untuk menentukan resistensi antibiotik yang sering diresepkan di Ethiopia.
Antibiotik-antibiotik tersebut diantaranya Amoxicillin-Asam Clavulanic (30 mg), Ceftriazone
(30 mg), Vankomisin (30 mg), Ciprofloksasin (5 mg), Gentamisin (120 mg), Norfloksasin (10
mg), Doxycycline (30 mg), Erythromycin (15 mg), Nitrofurantonin dan Trimethoprim-
Sulphamethoxazole (25 mg). Pasien dikatakan MDR, apabila resisten terhadap tiga atau lebih
antibiotik.
C. Comparation
Pada penelitian ini dilakukan perbandingan sensitivitas, spesivisitas, positive predictive value
(PPV), dan negative predictive value (NPV) antara uji kultur, uji slide widal, dan uji titrasi widal.
Selain itu, peneliti juga membandingkan resistensi antara antibiotik-antibiotik yang sering
diresepkan di Ethiopia.
D. Outcome
Dari 502 pasien demam, hanya 8 pasien yang menunjukkan uji kultur S.thypi positif. Sementara
pada uji slide widal menunjukkan 343 pasien yang positif terhadap kedua antigen H dan O
dengan uji sensitivitas dan NPV bernilai 100%, tetapi PPV dan spesifisitas yang rendah.
Kemudian pada uji titrasi widal menunjukkan titer pada kedua antigen H dan O memiliki nilai
spesifisitas (75%), spesivisitas (95.9%), PPV (22%), dan NPV (99.6%). Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa uji widal tidak dapat digunakan untuk penegakkan diagnosis demam tifoid
dan diperlukan pemeriksaan lain yang layak, cepat, spesifisitas dan sensitivitas yang lebih baik.
Dari 115 pasien yang diberikan antibiotik, ditemukan sebanyak 71 pasien mengalami MDR.
Keadaan ini menggambarkan bahwa banyak pasien demam yang diresepkan antibiotik secara
tidak rasional.

15