FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa III

Nama :Gracita Geminica Tanda Tangan

Nim :112017151

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Tania, Sp.KJ

Nama Pasien : Ny. TP

Masuk Panti pada tanggal : 2010

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. TP
Umur/TTL : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Gg. Gelatik RT12 RW02, Manggarai

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2019 pada pukul 12:30

A. Keluhan Utama
WBS mengatakan dibawa karena WBS mengamuk hingga memecahkan kaca (Agresivitas

1
 Motorik).

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Ny. TP seorang perempuan berusia 37 tahun dibawa oleh petugas ke Panti Sosial
Bina Laras Sentosa 3. Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RS Soeharto Heerdjan pada
tahun 1997, lalu di pindahkan ke panti sosial bina laras sentosa 3. WBS mengatakan dibawa
ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 karena mengamuk (Agresivitas Motorik).
WBS mengatakan suka melihat bayangan-bayangan mahluk gaib yang selalu
mengikuti kemanapun dia pergi (Halusinasi Visual, Waham Kejar). WBS juga mengaku
bahwa suka berbicara sendiri (Autistik). Sebelum datang ke panti, WBS pernah melakukan
percobaan bunuh diri dengan menyilet pergelangan tangannya karena WBS merasa sedih
pacarnya menikah dengan orang lain (Insight of Suicide). WBS mengatakan bahwa
hubungan dengan suaminya kurang baik karena pekerjaan suaminya sebagai tukang ojek
membuat suaminya selalu pulang larut malam sehingga jarang bertemu.
Saat ini, WBS merasa senang dan betah di panti. WBS mengaku tidak ada gangguan
tidur dan tidak ada gangguan makan. WBS mengatakan tidak memiliki riwayat kejang,
trauma, dan penyakit lainnya. WBS mengatakan rajin minum obat yang diberikan dari panti.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Sebelum di bawa ke panti bina laras, WBS pernah dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan
pada tahun 1997.
2. Gangguan medik
WBS mengatakan tidak pernah sakit yang sampai dirawat di RS.
3. Penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
WBS mengatakan pernah merokok, WBS tidak mengkonsumsi alkohol maupun zat
psikoaktif.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tingkat
Keparahan
Gangguan

1997 2010 2019

2
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak:
Masa kecil WBS tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Hubungan WBS dengan
orang tuanya dan teman-teman baik. WBS berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan
keluarga. WBS sering bermain dengan teman sebayanya.
Masa remaja:
WBS bergaul dengan teman-teman sebayanya dengan baik. Pada masa remaja WBS
mengatakan akrab dengan teman-teman di lingkungannya dan suka bermain.
Masa dewasa:
WBS mengatakan sudah menikah, tinggal di rumah bersama suami dan dua anak
pertamanya, sementara anak ketiga dan keempat dibawa tetangga ke Bogor.
2. Riwayat pendidikan
WBS mengatakan bersekolah sampai kelas 5 SD. Tidak melanjutkan ke jenjang
berikutnya karena masalah keuangan.
3. Riwayat pekerjaan
WBS mengatakan bahwa ia tidak bekerja.
4. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan teratur dalam menjalankan sholat 5 waktu.
5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
WBS sudah menikah dan mempunyai 4 anak namun anak ketiga dan keempat dibawa
oleh tetangga ke Bogor dan WBS tidak tahu perkembangan anak ketiga dan keempatnya
sampai sekarang.

E. Riwayat keluarga
: Pasien

: Perempuan

:Laki-laki

3
F. Situasi kehidupan sosial sekarang
WBS adalah anak ke 2 dari dua bersaudara, WBS merupakan penghuni di Panti Sosial Bina
Laras 3 dan merasa nyaman berada di panti karena mempunyai banyak teman dan merasa
hidupnya terjamin.WBS dapat bergaul dengan sesama penghuni lain dengan baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
WBS seorang perempuan berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usia,
mengenakan pakaian seragam panti, kulit sawo matang, kuku terawat. WBS cukup
merawat diri dengan baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : WBS sedang berjalan di lapangan.
Selama wawancara : WBS menjawab pertanyaan dengan kooperatif, kontak mata
adekuat.
Sesudah wawancara : WBS berdiri dan berjalan kembali ke dalam panti sambal
melambaikan tangan.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
5. Pembicaraan
Cara bicara : Spontan, intonasi baik, volume sedang, artikulasi jelas.
Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : luas
e. Pengendalian impuls : kuat
f. Keserasian : serasi

4
 g. Dramatisasi : tidak ada
h. Empati : ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
- Halusinasi visual : pasien suka melihat bayangan-bayangan seperti mahluk gaib.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Cukup ( WBS mengetahui siapa presiden sekarang)
3. Kecerdasan : Kurang ( WBS tidak dapat menjawab pertanyaan hitungan)
4. Konsentrasi : Baik (mendengar dan menjawab pertanyaan dengan baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS mengetahui saat wawancara siang hari.
b. Tempat : Baik, WBS mengetahui dirinya berada di Panti Sosial.
c. Orang : Baik, WBS dapat mengetahui siapa pemeriksa.
d. Situasi : Baik, WBS dapat mengetahui sedang diwawancara.
6. Daya ingat
a. Segera : Baik, WBS dapat mengulangi kata-kata yang diberitahu.
b. Jangka panjang : Kurang, WBS tidak mengingat tanggal lahirnya
c. Jangka pendek : Baik, WBS dapat mengingat menu makanan tadi pagi.
d. Gangguan : Tidak ada.
7. Kemampuan visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam 12.00)
8. Pikiran abstrak : Kurang. (pasien tidak mengetahui arti dari peribahasa
ada gula, ada semut)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, WBS mampu melakukan perawatan diri
dan aktivitas lain dengan sendiri tanpa bantuan.

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Autistik
b. Kontinuitas : Koheren

5
 c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi pikiran : Tidak ada
b. Waham : Ada (Waham Kejar)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada
g. Lain-Lain : Pasien pernah ingin melakukan percobaan bunuh diri dengan
menyilet pergelangan tangannya.

F. Pengendalian Impuls
Kuat. Selama wawancara emosi pasien stabil, tidak terganggu dengan keadaan sekitar,
pasien menjawab pertanyaan dengan sikap yang baik.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik.
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas (RTA) : Terganggu karena terdapat halusinasi visual dan waham
kejar.

H. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan total atas penyakitnya).

I. Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya sepenuhnya, karena terdapat halusinasi visual dan waham kejar,

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 110/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Dalam batas normal

6
 8. Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : CA (-/-), SI (-/-)
4. Pupil : Refleks cahaya (+/+)
5. Ofthalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : Normotoni, normografi
7. Sensibilitas : tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi bahasa :Baik
Fungsi Memori : Baik
Fungsi Orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
SGOT dan SGPT (Untuk memantau efek samping obat)
Ureum
Kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. TP seorang perempuan berusia 37 tahun beragama islam, Pendidikan terakhir
SD. WBS mengatakan dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 karena mengamuk
(Agresivitas Motorik).
WBS mengatakan suka melihat bayangan-bayangan mahluk gaib yang selalu
mengikuti kemanapun dia pergi (Halusinasi Visual, Waham Kejar). WBS juga mengaku
bahwa suka berbicara sendiri (Autistik). Sebelum datang ke panti, WBS pernah melakukan
percobaan bunuh diri dengan menyilet pergelangan tangannya karena WBS merasa sedih
pacarnya menikah dengan orang lain (Insight of Suicide). WBS mengatakan bahwa
hubungan dengan suaminya kurang baik karena pekerjaan suaminya sebagai tukang ojek

7
 membuat suaminya selalu pulang larut malam sehingga jarang bertemu.
Pasien menolak dirinya sakit yang masuk ke tilikan 1, pemeriksaan fisik intena dan
neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan ikthisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Aksis I : gangguan kejiwaan
 Gangguan jiwa, karena terdapat halusinasi dan waham, dan terdapat disabilitas.
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak ada gangguan fungsi intelektual
 Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma
kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
 Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif.
 Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya waham kejar dan halusinasi visual.

Working Diagnosis
Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami
F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik dengan alasan diagnostik:
 Terdapat gejala skizofrenia hebefrenik yaitu terdapat halusinasi visual (melihat mahluk
gaib), waham kejar (WBS merasa diikuti makhluk gaib) dan gejala ini mulai dialami pada
tahun 1997 dimana pasien berumur 15 tahun.
Diferential Diagnosis
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retradasi mental

Aksis III : Tidak ada gangguan medis
Aksis IV : Masalah pendidikan, keluarga dan perekonomian.
Aksis V : Skala GAF 60-51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II :Tidak ada diagnosis.
Aksis III :Tidak ada gangguan medis
Aksis IV : Masalah pendidikan, keluarga dan perekonomian

8
 Aksis V : Skala GAF 60-51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

XI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologi/psikiatrik : Terdapat halusinasi visual dan waham kejar.
3. Sosial/keluarga : Masalah pendidikan, keluarga dan perekonomian.

XII.TERAPI
A. Psikofarmaka
dr. Gracita
R/ Risperidon tab 2 mg no. X
S 2 dd tab 1 1-0-1
--------------------------------------------(sign)
R/ THF tab 2 mg no V
S 2 dd tab 1 1-0-1
--------------------------------------------(sign)
Pro: Ny. TP
Umur: 37 Tahun

B. Psikoterapi
- Memotivasi dan mengedukasi pasien untuk minum obat teratur dan istirahat yang cukup.
- Mengedukasi pasien untuk bersosialisasi dan ikut melakukan kegiatan-kegiatan di panti
bersama penghuni panti lainnya.
- Rujuk ke dokter psikiatri untuk diterapi lanjut.