SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 51 Tahun 2018 tentang

Ketentuan Naik Kelas Pasien JKN (BPJS Kesehatan sebagai berikut:

 Kelas 3 Maksimal naik ke kelas 2

 Kelas 2 Maksimal naik kelas 1
 Kelas 1 Maksimal ke kelas VIP

BPJS Kesehatan TIDAK MENANGGUNG bila pasien naik lebih dari 1 tingkat.
Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaaan :

Sebagai Pasien Rawat Inap/ Penanggung jawab pasien rawat Inap bersedia untuk
tidak ditanggung BPJS dan berlaku sebagai Pasien Umum karena permintaan naik
kelas lebih dari 1 tingkat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tana Toraja, 20..

------------------------------------
-