DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

PUSKESMAS JAWAKISA

SURAT TUGAS
NOMOR : KSR/AS/2.338/11/2015
TANGGAL : 05 November 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yohanes Makin

NIP : 19650106 198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

NO NAMA/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan
Kunjungan
1 AFRA PETROLINA 06 KM 2 KIRI, Desa Rumah Ibu Hamil
PALO PEO/ November Tengatiba Dengan Faktor
197710162006042021 2015 resiko tingga.

Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo Tahun
2015

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

KEPALA PUSKESMAS JAWAKISA

YOHANES MAKIN
NIP.19650106 198801 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

 PUSKESMAS JAWAKISA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRA PETROLINA PALO PEO

NIP : 197710162006042021

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 05 November 2015 Nomor : KSR/AS/2.338/11/2015 .

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport petugas Puskesmas ke KM 2 KIRI, Desa Tengatiba Rp. 100.000
JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Jawakisa, 06 November 2015

Petugas Yang Melaksanakan Tugas

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jawakisa
Tahun 2015

MARIA ROSTIANA WATI AFRA PETROLINA PALO PEO

NIP.19890225 200904 2 001 NIP.197710162006042021

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas

YOHANES MAKIN
NIP. 1965010106 198801 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

 PUSKESMAS JAWAKISA

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1 Dasar :

a. Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2015

b. Surat Tugas Kepala Puskesmas Jawakisa Nomor : KSR/AS/2.338/11/2015

2 Tujuan Perjalanan : Kunjungan Rumah Ibu Hamil Dengan Faktor resiko

tingga.

3 Hasil Kunjungan : Terlampir

Jawakisa,06 November 2015

Mengetahui, Pelapor
Kepala Puskesmas Jawakisa
Kabupaten Nagekeo
Tahun 2015

YOHANES MAKIN AFRA PETROLINA PALO PEO

NIP.19650106 198801 1 003 NIP.197710162006042021