BERKAS AKREDITASI

TAHUN 2019

SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING

KECAMATAN TEBING TINGGI
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
Format 2.2 Bukti Penyerahan Persyaratan Akreditas

KOP BAP-S / M

Nama S/M : SD Negeri No.102104 Sei Martebing

NPSN : 10209747

Alamat : Dusun II Desa Paya Bagas Kecamatan Tebing Tinggi

Tidak
No Komponen Dokumen Ada
Ada
1. Izin operasional Kopi surat izin operasional
2. Siswa Daftar siswa tiap kelas
Daftar guru dan tenaga
Pendidik dan Tenaga
3. kependidikan yang ditandatangani
Kependidikan
kepala sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan
4. Kurikulum kurikulum, ditandatangani oleh
kepala sekolah/madrasah
Daftar kelulusan 1 tahun terakhir
5. Lulusan* yang ditandatangani kepala
sekolah/madrasah
Gambar lanskap tanah dan surat
izin penggunaan lahan,
6. Sarana dan Prasarana gambar/foto bangunan dan surat
izin mendirikan bangunan, atau
yang sejenis itu
7. Sertifikat Akreditasi Foto kopi sertifikat akreditasi

* Khusus SLB tidak dipersyaratkan telah meluluskan

.........................................................,.......................................20..
Penerima,

Nama : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
SURAT PERMOHONAN AKREDITASI
 Sei Martebing, Maret 2019

No. : 421.2/ /26.07/09/PD/2017

Hal : Permohonan Akreditasi Ulang
Lamp. : 1 Berkas

Kepada Yth :
Ketua BAP Sekolah/Madrasah
Provinsi Sumatera Utara
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa Akreditasi SD Negeri No.102104 Sei
Martebing Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai, pada Tahun
Ajaran 2016/2017, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Badan
Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah (BAP-SM) Sumatera Utara untuk
mengakreditasi SD Negeri No.102104 Sei Martebing.
Adapun Data SD Negeri No.102104 Sei Martebing adalah sebagai berikut :
1. NPSN : 10209747
2. NSS : 101070125029
3. Alamat : Dusun II Desa Paya Bagas
4. Kecamatan : Tebing Tinggi
5. Kabupaten : Serdang Bedagai
Bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas persyaratan pengusulan Akreditasi
Sekolah Tahun 2017.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Ketua Badan Akreditasi Provinsi
Sekolah/Madrasah (BAP-SM) Provinsi Sumetera Utara, kami mengucapkan banyak
terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Sekolah

Parlindungan Samosir, S.Pd

NIP. 19670514 198712 1 001
 LAMPIRAN PERMOHONAN
Permohonan Permohonan akreditasi ditujukan kepada ketua BAP S/M
Izin operasional Kopi surat izin operasional
Siswa Daftar siswa tiap kelas
Pendidik dan Tenaga Daftar guru dan tenaga kependidikan yang ditandatangani
Kependidikan oleh kepala sekolah/madrasah
Kurikulum Pernyataan pemberlakuan kurikulum, ditandatangani oleh
kepala sekolah/madrasah
Lulusan* Daftar kelulusan 1 tahun terakhir yang ditandatangani
kepala sekolah/madrasah
Sarana dan prasarana Gambar lanskap tanah dan surat izin penggunaan lahan.
Gambar/foto bangunan dan surat izin mendirikan bangunan,
atau yang sejenis itu.
Sertifikat Akreditasi Foto kopi Sertifikat Akreditasi
NPSN Foto kopi sertifikat NPSN
FOTO KOPI SURAT TANAH
DAFTAR SISWA TIAP KELAS
 Daftar Siswa Kelas 1 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat Tanggal
No Nama NIS L/P NISN Agama Alamat
Lahir Lahir
BERLIANA
Tebing Emplasmen
1 ZEFANYA 2272 P 0125960393 13/08/2012 Kristen
Tinggi Rambutan
SIREGAR
ELSA
Sei Sei
2 OVTAPIANA 2273 P 0111098400 12/10/2011 Kristen
Martebing Martebing
SILALAHI
FENITA FEBIOLA Sei Sei
3 2274 P 0127319767 16/09/2012 Kristen
RAJAGUGUK Martebing Martebing
FERNANDO
Sei
4 ANANDA 2275 L 0125006645 Jakarta 31/07/2012 Kristen
Martebing
PRASETYO
IMANUEL
Tebing Sei
5 SANJAYA 2276 L 0128788831 02/12/2012 Kristen
Tinggi Martebing
PANJAITAN
RICHAT
Sei Sei
6 FERNALDI 2278 L 0127471496 27/02/2012 Kristen
Martebing Martebing
SILALAHI
RICO DAMPATI Sei Sei
7 2279 L 0125680365 14/01/2012 Kristen
SIAGIAN Martebing Martebing
RIO FERDINAND Sei Sei
8 2280 L 0125915348 08/05/2012 Kristen
SITORUS Martebing Martebing
RISKA LAURA Sei Sei
9 2281 P 0121661661 23/02/2012 Kristen
HUTAGAOL Martebing Martebing
SABRINA
Tebing Sei
10 PEBRIANNE 2282 P 0115879409 16/02/2011 Kristen
Tinggi Martebing
HUTAGAOL
SELINA
Sei Sei
11 PERMATA 2283 P 0124686433 27/01/2012 Kristen
Martebing Martebing
SIRAIT
YOHANNES
Tebing Kampung
12 HASUDUNGAN 2284 L 0129162740 23/07/2012 Kristen
Tinggi Krompol
MANURUNG
 Daftar Siswa Kelas 2 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi
Tanggal
No Nama NIS L/P NISN Tempat Lahir Agama Alamat
Lahir
Fernando Sei
2268 L 0121225669 Sei Martebing 11/05/2012 Katholik
1 Sihombing Martebing
Maical Vebrian Sei Sei
2269 L 0116635493 10/02/2011 Kristen
2 Sitompul Martebing Martebing
Okta Vianus Sei
2270 L 0113415555 Sei Martebing 04/10/2011 Katholik
3 Butar Butar martebing
 Daftar Siswa Kelas 3 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi

Tempat Tanggal
No Nama L/P NISN Agama Alamat
Lahir Lahir
Kristan Prayoga Sei Sei
1 L 0113689371 15/05/2011 Kristen
Siagian Martebing Martebing
Rafael Raymon Sei Sei
2 L 0108952767 02/06/2010 Kristen
Rajaguguk Martebing Martebing
Rahel Kristabella Sei Desa
3 P 0162746344 01/08/2009 Kristen
Sianipar Martebing Martebing
Tiopan Christian Sei Desa
4 L 0116830736 12/12/2011 Kristen
Naibaho Martebing Martebing
Wina Sine Justika Sei Sei
5 P 0087448257 29/12/2008 Kristen
Sianipar Martebing Martebing
 Daftar Siswa Kelas 4 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat Tanggal
No Nama NIS L/P NISN Agama Alamat
Lahir Lahir
Sei 2009-09- Sei
1 Bogi Saputra Gultom 2254 L 0097753928 Martebing 30 Kristen Martebing
Sei 2010-09- Sei
2 Emmraldi Aruan 2259 L 0109729617 Martebing 11 Kristen Martebing
Galito Henrik Samuel Sei 2010-07- Sei
3 Sirait 2257 L 0103136912 Martebing 10 Kristen Martebing
Gorga Hasudungan Sei 2010-12- Sei
4 Silalahi 2260 L 0103441727 Martebing 06 Kristen Martebing
Sei 2009-10- Sei
5 Hagai Jonathan Sibuea 2255 L 0091221429 Martebing 16 Kristen Martebing
Juanda Putra Perdana Sei 2010-10- Sei
6 Napitupulu 2258 L 0107197296 Martebing 01 Kristen Martebing
Sei 2010-05- Sei
7 May Anggun Siagian 2256 P 0101929015 Martebing 23 Kristen Martebing
Sei 2009-06- Sei
8 Rendi Panjaitan 2253 L 0097123557 Martebing 01 Kristen Martebing
Titin Elina Rejeki Teluk 2010-02- Sei
9 Simanjuntak P 0106025112 Panji 01 Kristen Martebing
 Daftar Siswa Kelas 5 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat Tanggal
No Nama NIS L/P NISN Agama Alamat
Lahir Lahir
Dior Mika Sei
1 2247 L 0081370645 2008-08-03 Kristen Sei Martebing
Oppusunggu Martebing
Gita Monalisa Sei
2 2251 P 0089609414 2008-06-21 Kristen Sei Martebing
Rajagukguk Martebing
Hendrik Halomoan Rantau
3 L 0075668405 2007-11-29 Kristen Sei Martebing
Panjaitan Sakti
Juanda Daniel Sei
4 2248 L 0081115538 2008-07-06 Kristen Sei Martebing
Sitompul Martebing
Sei
5 Jubel Nainggolan 2246 L 0075272323 2007-11-27 Kristen Sei Martebing
Martebing
Lindung Prian
6 2250 L 0091369518 Pardomuan 2009-03-31 Kristen Sei Martebing
Hutagaol
Sei
7 Saut Roasi Silalahi L 0077942340 2007-06-05 Kristen Sei Martebing
Martebing
 Daftar Siswa Kelas 6 SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat Tanggal
No Nama L/P NISN Agama Alamat
Lahir Lahir
Sei
Betania Rezeki Sirait P 0074074751 2007-01-10 Kristen Sei Martebing
1 Martebing
Cyeri Walyulyana
P 0071810973 Naga Sakti 2007-12-02 Kristen Sei Martebing
2 Gultom
Sei
David Butar Butar L 0075381172 2007-03-09 Kristen Sei Martebing
3 Martebing
Sei
Flora Pangaribuan P 0068393451 2006-11-26 Kristen Sei Martebing
4 Martebing
Sei
Gracesilia Sibuea P 0072465392 2007-11-05 Kristen Sei Martebing
5 Martebing
Jhon Lawyer Sei
L 0075311333 2007-09-23 Kristen Sei Martebing
6 Santana Sianipar Martebing
Sei
Juliana Br Hutagaol P 0075002477 2007-07-01 Kristen Sei Martebing
7 Martebing
Sei
Loviana Sinambela P 0077676318 2007-08-10 Kristen Sei Martebing
8 Martebing
Michkael Owen Sei
L 0133098355 2007-04-17 Kristen Sei Martebing
9 Gultom Martebing
Risna Elfina
P 0077856177 Pardomuan 2007-03-19 Kristen Sei Martebing
10 Hutagaol
Risna Natalia Br Sei
11 P 0074651027 2007-12-24 Kristen Sei Martebing
Gultom Martebing
Tupa Debora Sei
12 P 0082901953 2008-04-17 Kristen Sei Martebing
Paninta Gultom Martebing
DAFTAR GURU DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
 DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING KEC.TEBING TINGGI
Status Jenis
No Nama NUPTK JK NIP Kepegawaian PTK Agama
Guru
1 Esta Batubara 7557744647300063 P 196612251987122001 PNS Kelas Kristen
Guru
2 Kementina Sinaga 3953738640300052 P 196006211980122001 PNS Kelas Kristen
LINTONG
HAMONANGAN Tenaga Honor Guru
3 SIAGIAN L Sekolah Mapel Kristen
Nova Lamtiur Guru Honor Guru
4 Pasaribu P Sekolah Kelas Kristen
Guru
5 Nurhayati Siagian 1663742643300052 P 196403311985042001 PNS Kelas Kristen
Parlindungan Kepala
6 Samosir 4846745648200052 L 196705141987121001 PNS Sekolah Kristen
Posmarito Basaria Guru Honor Guru
7 Sitorus 4239762663300083 P Sekolah Kelas Kristen
RIRIN FEBRINA Guru Honor Guru
8 PARDEDE 1161768671210003 P Sekolah Kelas Kristen
Rosmalina Siringo Guru
9 Ringo 9658739642300002 P 196103261986042001 PNS Mapel Kristen

Kepala Sekolah
SD Negeri No.102104 Sei Martebing

Parlindungan Samosir, S.Pd

NIP. 19670514 198712 1 001
PERNYATAAN PEMBERLAKUAN
KURIKULUM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING
DESA PAYA BAGAS KECAMATAN TEBING TINGGI

SURAT PERNYATAAN PEMBERLAKUAN KURIKULUM

Nomor : 421. 2 / / 26.07/10 / PD / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parlindungan Samosir,S.Pd
NIP : 19670514 198712 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No.102104 Sei Martebing

Dengan ini menyatakan bahwa Sekolah Dasar Negeri No.102104 Rambutan melaksanakan
kurikulum :
1. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP ) 2006 untuk Kelas 3 dan Kelas 6
2. Kurikulum 2013 untuk kelas 1,Kelas 2,Kelas 4 dan kelas 5.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Sei Martebing, Maret 2019

Kepala Sekolah
SDN No.102104 Sei Martebing

Parlindungan Samosir,S.Pd
NIP. 19670514 198712 1 001
 DAFTAR KELULUSAN
SATU TAHUN TERAKHIR
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING
DESA PAYA BAGAS KECAMATAN TEBING TINGGI

BERITA ACARA RAPAT DEWAN GURU DALAM PENENTUAN KELULUSAN UJIAN SEKOLAH SISWA
KELAS VI SD TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini, Tanggal ,

bertempat di kantor SD Negeri Nomor 102104 Sei Martebing Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Serdang
Bedagai telah diadakan Rapat Dewan Guru untuk menetapkan nama-nama siswa yang dapat dinyatakan
Lulus/Tidak Lulus setelah mengikuti Ujian Sekolah, yang diselenggarakan tanggal
, US Tertulis tanggal , dan praktek tanggal
2018.
Adapun sebagai pertimbangan kelulusan sesuai yang ditetapkan dalam Permendikbud Nomor 2 Tahun
2011 (Bab IV Pasal 20 ) tentang Kelulusan Peserta Didik, yang berisi :
Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah :
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pembelajaran;
1) Kelompok mata pelajaran Agama dan akhlak mulia
2) Kelompok mata pelajaran Kewarganegaraan dan kepribadian
3) Kelompok mata pelajaran estetika, dan
4) Kelompok mata pelajaran Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
c. Lulus UN untuk kelompok mata pelajaran Ilmu Pengetahuan dan Teknologi, dan
d. Lulus UN.
MEMUTUSKAN / MENETAPKAN
Bahwa siswa kelas VI SD Negeri No.102104 Sei Martebing Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Serdang
Bedagai, yang telah mengikuti Ujian Sekolah, US Tertulis dan Praktek Tahun Pelajaran 2017/2018 sebanyak 12
orang, yang tidak lulus sebanyak 0 orang, dan yang dinyatakan LULUS berjumlah 12 orang. Dengan demikian
berarti presentase kelulusan siswa sejumlah 100 % dan berhak menerima :
- SKHUN
- SKHUN Sementara
- IJAZAH
- Rapor
Demikian berita acara ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Sei Martebing

Tanggal : 2019

Kepala Sekolah SD Negeri No.102104 Sei Martebing

Parlindungan Samosir,S.Pd
NIP. 19670514 198712 1 001
Daftar calon peserta ujian
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING
DESA PAYA BAGAS KECAMATAN TEBING TINGGI

PENGUMUMAN KELULUSAN SD T.P 2017/2018

Nama Sekolah : SD Negeri No.102104 Sei Martebing

Nomor Lulus / Tidak
Nama Peserta
Urut Induk Lulus
1. 2229 AFANDI HASIBUAN LULUS
2. 2221 ARIEL TRI PUTRA GULTOM LULUS
3. 2223 CANDRA PANGARIBUAN LULUS
4. 2224 EVA SINTIA MARIANA BR NAINGGOLAN LULUS
5. 2227 FRANS FEDERICO ARUAN LULUS
6. 2219 GARDNER PAULUS SINAGA LULUS
7. 2208 GIADNESS PRAISE LORD SITORUS LULUS
8. 2228 JULIS ARTA TIRO SIAGIAN LULUS
9. 2225 LASROHA SEPTIJANI SIANIPAR LULUS
10. 2222 LEONARDO AGUSTINUS BUTAR BUTAR LULUS
11. 2220 NATANAEL ELISABET SIMANJUNTAK LULUS
12 2226 TESSA SIMANUNGKALIT LULUS

Sei Mertebing, 2019

Kepala Sekolah,

Parlindungan Samosir,S.Pd
NIP. 19670514 198712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING
DESA PAYA BAGAS KECAMATAN TEBING TINGGI

DAFTAR NAMA – NAMA PEMAKAI IJAZAH

TAHUN AJARAN 2017 / 2018

JENIS
NOMOR
NO NAMA SISWA KELAMIN NOMOR IJAZAH KET.
INDUK
L P
1 2 3 4 5 6 7
1 AFANDI HASIBUAN L 2229 DN-Dd/06 1213208
2 ARIEL TRI PUTRA GULTOM L 2221 DN-Dd/06 1213208
3 CANDRA PANGARIBUAN L 2223 DN-Dd/06 1213209
4 EVA SINTYA MARIANA BR NAINGGOLAN P 2224 DN-Dd/06 1213210
5 FRANS FREDERICO ARUAN L 2227 DN-Dd/06 1213211
6 GARDNER PAULUS SINAGA L 2219 DN-Dd/06 1213212
7 GIADNESS PRAISE LORD SITORUS L 2208 DN-Dd/06 1213214
8 JULIS ARTA TIRO SIAGIAN L 2228 DN-Dd/06 1213215
9 LASROHA SEPTIJANI SIANIPAR L 2225 DN-Dd/06 1213216
10 LEONARDO AGUSTINUS BUTAR-BUTAR L 2222 DN-Dd/06 1213217
11 NATANAEL ELISABET SIMANJUNTAK L 2220 DN-Dd/06 1213218
12 TESSA SIMANUNGKALIT P 2226 DN-Dd/06 1213219

Kepala Sekolah
SD Negeri No.102104 Sei Martebing

Parlindungan Samosir,S.Pd
NIP. 19670514 198712 1 001
GAMBAR LANSKAP TANAH
DAN FOTO BANGUNAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.102104 SEI MARTEBING
DESA PAYA BAGAS KECAMATAN TEBING TINGGI

DENAH SEKOLAH
Nama Sekolah : SD Negeri No.102104 Sei Martebing
Alamat Sekolah : Dusun II Desa Paya Bagas
Kecamatan : Tebing Tinggi

RUMAH RUMAH RUMAH

TEMPAT PARKIR

DINAS GURU DINAS GURU DINAS GURU

WC WC WC

RUANG KEPALA
KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
SEKOLAH/R.GURU
KELAS 3

SUMUR
RUMAH
DINAS GURU
KELAS 2

RUMAH
DINAS GURU

RUMAH
DINAS GURU
KELAS 1

Kepala Sekolah

Parlindungan Samosir
NIP. 19670514 198712 1 001