Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MEPANGA
DESA MOUBANG
Alamat : Jl. Toli-Toli No…KodePos 94376

SURAT KETERANGAN DOMOSILI


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Moubang Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GISKA TARTILA


Nik : 7208126008990002
JenisKelamin : Perempuan
TempatTanggalLahir : Mensung, 20 – Agustus- 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun II Mekar Desa Moubang Kec. Mepanga

Benar nama tersebut Penduduk Desa Moubang Kecamatan Mepanga Dan saat ini
berdomisili Di Dusun II Mekar Desa Moubang Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di Desa Moubang


Pada Tanggal 08 April 2019

Kepala Desa Moubang

GAZALI, S.Sos

Anda mungkin juga menyukai