Lampiran : Keputusan Direktur

BAB I

DEFINISI

Beberapa pengertian dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut:

1. Asesmen Pasien adalah suatu proses penilaian/pengkajian terhadap
kondisi pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat untuk
mengumpulkan informasi dari data riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial ekonomi pasien kemudian dianalisis ,dibuat rencana
pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
2. Asesmen Awal adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat
kepada pasien saat pertama kali diterima di rumah sakit baik rawat
jalan maupun rawat inap.
3. Asesmen Awal Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses asesmen
pasien baru rawat jalan atau pasien lama yang datang pada poliklinik
yang berbeda.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat
dalam rekam medis.
5. Asesmen Ulang adalah tahap lanjut dari proses asesmen awal yang
dilakukan dokter, perawat, dietisien dengan mengevaluasi ulang kondisi
pasien dan perubahan yang signifikan atas kondisi klinis pasien serta
hasil pengobatan terhadap pelayanan yang telah diberikan.
6. Asesmen Medik adalah proses asesmen yang dilakukan oleh dokter
dalam memberikan asuhan medik kepada pasien.
7. Asesmen Keperawatan adalah proses asesmen yang dilakukan oleh
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien.
8. Asesmen Gawat Darurat adalah proses asesmen yang dilakukan kepada
setiap pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
9. Asesmen Pra Bedah adalah proses asesmen yang dilakukan kepada
setiap pasien yang berencana menjalani tindakan pembedahan.
10. Asesmen Pra Anastesi adalah proses asesmen yang dilakukan pada
pasien yang akan menjalani tindakan anastesi di kamar operasi.
11. Asesmen lanjutan adalah asesmen yang lebih mendalam terhadap
pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, pelayanan rehabilitasi

1
 medis, atau kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut
didapat dari hasil skrining awal.
12. Asesmen Nyeri adalah proses asesmen yang dilakukan oleh perawat
rawat inap dan rawat jalan untuk mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri pasien.
13. Asesmen Nutrisi adalah proses asesmen yang dilakukan oleh Ahli Gizi
untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko nutrisi dan mendapat terapi
nutrisi.
14. Asesmen Risiko Jatuh adalah proses asesmen yang dilakukan pada
semua pasien rawat inap dan rawat jalan untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko jatuh.
15. Asesmen Khusus adalah proses asesmen yang dilakukan pada kelompok
pasien tertentu baik rawat inap maupun rawat jalan. Kelompok khusus
rawat inap adalah pasien obstetri dan gynekologi, neonatus, dan anak.
Sedangkan kelompok khusus rawat jalan adalah obstetri dan gynekologi,
gigi dan mulut, THT, dan mata.
16. Asesmen Pasien Terminal adalah proses asesmen pada pasien yang
diperkirakan kondisi penyakitnya dalam keadaan terminal/ tidak ada
harapan untuk membaik.
17. Asesmen Rencana Pemulangan Kritis adalah proses asesmen pada
pasien yang memiliki kebutuhan khusus ketika akan dipulangkan.
18. Discharge planning adalah proses perencanaan sistematis yang
dilakukan oleh dokter beserta perawat bekerja sama dengan pasien,
keluarga dan petugas kesehatan lain guna mempertahankan status
kesehatan pasien serta mengantisipasi pemenuhan kebutuhan lanjutan
layanan kesehatan setelah selesai masa rawat inap.
19. Diagnosa awal adalah identifikasi awal saat pasien masuk rawat inap.
20. Keluhan utama rumah sakit adalah keluhan yang dirasakan pasien
waktu masuk rumah sakit.
21. Riwayat penyakit sekarang adalah keluhan yang dirasakan pasien saat
masuk Rumah Sakit.
22. Riwayat penyakit dahulu adalah catatan tentang penyakit dan
pengobatan yang dialami pasien pada masa lalu sebagai informasi untuk
menambah keterangan penyakit pasien sekarang.
23. Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita
keluarga sebagai informasi apakah merupakan penyakit yang ditularkan
atau penyakit keturunan.

2
24. Riwayat pengobatan saat dirumah adalah obat yang diminum pasien
sebelumnya termasuk kepatuhan pasien meminum obat.
25. Pemeriksaan fisik adalah tindakan pemeriksaan pasien yang dilakukan
oleh dokter dan perawat untuk menemukan tanda klinis atau kelainan
fisik pada pasien dengan tehnik inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
26. Alergi adalah suatu kondisi hipersensitif terhadap antigen atau allergen
tertentu yang menyebabkan gejala karakteristik baik terhadap obat
maupun makanan.
27. Kesadaran kualitatif
Status Keterangan
Kesadaran
Composmentis Apabila pasien mengalami kesadaran penuh dengan
memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang
diberiakan.
Apatis Pasien mengalami keadaan acuh tak acuh terhadap keadaan
disekitarnya.
Delirium Pasien disorientasi, kacau dan salah persepsi tehadap
rangsangan sensorik.
Somnolen Pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah, ditandai
dengan kelihatan mengantuk, selalu ingin tidur ,tidak
responsif terhadap rangsangan ringan dan masih
memberikan respon terhadap rangsangan yang kuat.
Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang
tetapi masih memberikan respon sedikit terhadap
rangsangan yang kuat dengan adanya reflek pupil terhadap
cahaya yang masih positif.
Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau
rangsangan apapun, reflek pupil terhadap cahaya tidak ada.

28. Kesadaran kuantitatif (skala koma glasgow) adalah parameter untuk

pemeriksaan kesadaran kuantitatif pada orang dewasa yang meliputi :
Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan membuka mata
(3) : membuka mata dengan perintah, suara atau sentuhan
(2) : membuka mata dengan rangsang nyeri
(1) : tidak membuka mata dengan rangsang apapun
Verbal (respon verbal)
(5) : berorientasi baik
(4) : bingung, berbicara kacau, disorientasi tempat dan waktu.
(3) : bisa membentuk kata tetapi tidak dapat membentuk kalimat
(2) : bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang)
(1) : diam saja tidak mengeluarkan kata-kata

3
 Motor (respon motorik)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat
diberikanrangsang nyeri.
(4) : withdrawal, menghindari/menarik ekstremitas atau tubuh
manjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri
(3) : menjauhi rangsang nyeri
(2) : ekstensi spontan
(1) : tidak ada gerakan

Pengkajian Gawat darurat

a. Airway (Jalan napas)
Bersih, sumbatan atau berupa: sputum, putih, kuning, hijau,
konsistensi : kental, tidak kental, darah
b. Breathing (Pernapasan)
Sesak, penggunaan otot bantu nafas, jenis pernafasan,terpasang
patensi jalan nafas, irama, kedalaman dan nyeri saat bernafas
c. Circulation (Sirkulasi)
Perifer (nadi, pulsasi, pengisian kapiler, edema tangan dan kaki)
29. Tekanan darah adalah tekanan aliran darah pada pembuluh darah arteri
ketika darah dipompa oleh jantung ke seluruh tubuh yang diukur
berdasarkan satuan mmHg.
30. Nadi adalah jumlah detak jantung persatuan waktu, yang dinyatakan
dalam x/menit.
31. Pernapasan adalah jumlah napas dalam satuan waktu, yang dinyatakan
dalam x/menit.
32. Suhu adalah derajat panas/ dingin tubuh pasien yang diukur
berdasarkan satuan °C.
33. Berat badan adalah ukuran yang lazim atau sering dipakai untuk
menilai status gizi pasien biasanya dalam kg.
34. Tinggi badan adalah jarak dari bawah kaki keatas kepala dalam posisi
berdiri tegak yang diukur berdasarkan satuan cm.
35. Hasil pemeriksaan penunjang adalah suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan
yang lebih lengkap.
36. Diagnosis adalah hasil kesimpulan untuk menentukan identitas dari
penyakit dengan pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
penunjang).

4
37. Hasil akhir setelah pemeriksaan dokter untuk mengidentifikasi
pelayanan selanjutnya pada pasien (pulang, rawat, rujuk)
38. Prakiraan lama rawat adalah kemungkinan lama rawat yang akan
dijalani oleh pasien sampai memadai untuk berobat jalan.
39. Perencanaan adalah program pengobatan, pemeriksaan dan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien sesuai kebutuhan pelayanan.
40. Rencana tindak lanjut pasien setelah mendapat pelayanan di rawat jalan
(kontrol ke RS, Puskesmas, hari/tanggal)
41. Status Nutrisi adalah kondisi pasien yang menggambarkan kondisi
nutrisi pasien berdasarkan berat badan dan tinggi badan.
42. Psikologis adalah ekspresi pasien yang di dapatkan saat anamnesa
seperti cemas takut marah sedih atau kecenderungan bunuh diri.
43. Sosial dan ekonomi adalah bagaimana berinteraksi dengan lingkungan
pasien dan status tempat tinggal pasien.
44. Penilaian risiko jatuh adalah kondisi pasien yang dapat menimbulkan
risiko jatuh yang penilainya menggunakan skala morse dan humpty
dumpty.
45. Asesmen fungsional untuk menentukan tingkat ketergantungan pasien
dalam memenuhi kebutuhannya
46. Edukasi yang diberikan pada setiap pasien yang datang berobat ke
Rumah Sakit dan setelah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
47. Masalah keperawatan adalah masalah yang ditemukan setelah asesmen
lengkap dilakukan meliputi nyeri, skrining gizi, risiko jatuh,asesmen
fungsional serta masalah keperawatan yang lain.

5
 BAB II

RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup dalam panduan ini meliputi:

A. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Asesmen Awal, meliputi Asesmen Awal Medis dan Asesmen Awal
Keperawatan.
Asesmen awal dilakukan pada :
a. Setiap pasien baru rawat jalan
b. Pasien lama yang datang pada klinik yang berbeda
c. Pasien lama pada klinik yang sama namun datang dalam kondisi
yang berbeda dan membutuhkan asesmen awal yang baru.
d. Pasien lama yang telah mendapat asesmen awal > 30 hari
sebelumnya.
2. Asesmen Ulang, yaitu asesmen rawat jalan untuk pasien lama dan di
tuliskan dengan menggunakan format SOAP ( Subjective, Objective,
Assessment, Planning) yang dituangkan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Rawat Jalan.
3. Asesmen Khusus, yaitu asesmen awal pada pasien klinik obstetri
dan gynekologi, pasien klinik mata, pasien klinik gigi dan mulut,
pasien klinik THT, dan pasien fisioterapi. Asesmen ulang pada
poliklinik menggunakan format SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Planning ) yang dituangkan dalam CPPT Rawat Jalan.

B. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Rawat Inap
Keperawatan: bedah dan interne
Medis: Penyakit Dalam, Bedah, THT, Paru, Mata, Jantung, Neuro,
Kulit
Asesmen yang dilakukan pada pasien baru rawat inap adalah
Asesmen Awal Medis Rawat Inap dan Asesmen Awal Keperawatan
Rawat Inap. Asesmen ulang dituangkan dalam CPPT Rawat Inap.
2. Rawat Inap Anak
Pada ruang rawat inap anak, maka asesmen awal khusus
dituangkan dalam Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak dan
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak. Asesmen ulang
dituangkan dalam CPPT Rawat Inap.

6
 3. Rawat Inap Neonatus
Pada ruang bayi, maka asesmen awal khusus dituangkan dalam
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Neonatus dan Asesmen Awal
Keperawatan Rawat Inap Neonatus. Asesmen ulang dituangkan
dalam CPPT Rawat Inap.
4. Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi
Pada ruang rawat inap obstetri dan ginekologi maka asesmen awal
dituangkan dalam formulir Asesmen Medis Awal medis dan
keperawatan Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi. Asesmen ulang
dituangkan dalam CPPT Rawat Inap.

C. PELAYANAN KHUSUS
1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD)
Pada pasien IGD, maka dilakukan asesmen gawat darurat medis dan
asesmen gawat darurat keperawatan yang dituangkan dalam
formulir Asesmen Awal Medis dan Asesmen Awal Keperawatan IGD.
Pada pasien yang membutuhkan ruang observasi maka ditempatkan
di ruang observasi dengan mengisi formulir observasi. Asesmen
ulang medis dan keperawatan dituangkan dalam CPPT Rawat inap.
2. Kamar Operasi
Pada pasien emergency dan pasien tengah dirawat rencana operasi
DPJP mengisi asesmen pra bedah sebelum dilakukan tindakan
pembedahan dan penandaan lokasi pembedahan.
Asesmen pra anestesi dan sedasi dilakukan pada pasien yang
hendak menjalani anestesi yang merupakan formulir terintegrasi
dokter anastesi dan perawat.

7
 BAB III

KEBIJAKAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi Nomor : 445/
/BLUD-RSUDAD/XI/2017 tentang Panduan Asesmen berisikan :
1. Semua pasien yang dilayani di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
Kabupaten Lima Puluh Kota harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku
2. Semua pasien yang mendapat pelayanan/pengobatan rawat inap, rawat
jalan harus mendapatkan informasi yang jelas sesuai dengan prosedur
asesmen informasi di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis Kabupaten Lima
Puluh Kota.

8
 BAB IV

TATA LAKSANA

Asesmen pasien adalah suatu proses penilaian/pengkajian terhadap kondisi

pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan lain lain tenaga profesional
kesehatan yang terdiri dari 3 (tiga) proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien yang dilakukan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien atau disebut diagnosis.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. Asesmen pasien berdasarkan waktu
dikelompokkan menjadi asesmen awal dan asesmen ulang.

A. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

1. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan
a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter.
b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat rawat jalan.
c. Asesmen awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 2
jam setelah pasien diperiksa
d. Asesmen awal dilakukan pada saat pasien yang baru pertama
kali berobat di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis Kabupaten Lima
Puluh Kota ,pasien terakhir kunjungan satu tahun yang lalu, dan
pasien dalam waktu kurang 30 hari dengan perubahan kondisi
yang signifikan.
e. Isi minimal asesmen awal keperawatan, meliputi riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital), asesmen nyeri,
skrining nutrisi, status psikologis, status sosial ekonomi,
penilaian risiko jatuh, asesmen fungsional, masalah
keperawatan, tujuan/ target terukur, dan rencana keperawatan
dan kebutuhan edukasi
f. Isi minimal asesmen awal medis, meliputi keluhan utama,
riwayat sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik,
riwayat alergi, riwayat obat yang diminum, pemeriksaan
penunjang, diagnosis kerja, terapi, rencana tindak lanjut, dan
edukasi pasien.

9
 2. Asesmen Ulang Rawat Jalan
a. Asesmen ulang dilakukan secara terintegrasi antara dokter dan
perawat.
b. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat
kunjungan pasien selanjutnya atau kontrol ke poliklinik.
c. Isi minimal asesmen ulang, meliputi tanda-tanda vital, status
nutrisi, status fungsional, skala nyeri, pemeriksaan fisik,
anamnesa dan data laboratorium, radiologi dan lain-lain ditulis
dalam bentuk SOAP
3. Asesmen Pasien Khusus
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien khusus di BLUD
RSUD dr. Achmad Darwis Kabupaten Lima Puluh Kota meliputi
Obstetri dan Gynekologi, THT, Anak, Mata, Gigi dan Jiwa.

B. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

1. Semua pasien rawat inap yang menjalani pengobatan di BLUD RSUD
dr. Achmad Darwis Kabupaten Lima Puluh Kota baik yang berasal
dari rawat jalan dan IGD harus diidentifikasi melalui proses asesmen
yang lengkap.
2. Pasien dirawat < 30 hari dilakukan asesmen awal apabila terjadi
perubahan kondisi pasien yang signifikan
3. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap,
asesmen medis awal, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang seperti :
Laboratorium, Radiologi yang dilakukan lebih dari 30 hari, dilakukan
di luar RS maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan tersebut harus
direview dan diverifikasi kembali dan diulang sesuai kondisi pasien.
4. Asesmen medis sebelum rawat inap yang lebih dari 30 hari harus
dilakukan asesmen ulang.

5. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan

pemulangan (Discharge planning) saat melakukan asesmen awal
(asesmen awal keperawatan).

6. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat, maka

perencanaan pulang dapat diulang disesuaikan dengan kondisi
pasien terakhir dan perubahan rekam medik.

a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

1) Asesmen awal medis dan keperawatan bagi pasien yang
masuk dari IGD dan Rawat jalan dilakukaan saat pasien

10
 masuk ruang rawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24
jam.

2) Isi asesmen awal, meliputi anamnesis, riwayat penyakit dan

pengobatan, psikologi, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik,
skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, status
fungsional, diagnosis dan rencana tindak lanjut serta
pemulangan pasien (discharge planning).

3) Asesmen awal gizi harus dilakukan sejak pasien masuk ruang

rawat inap oleh perawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24
jam dan tindak lanjut ke Tim gizi dalam waktu 2 x 24 jam.

4) Pasien tengah dirawat yang direncanakan operasi

mendapatkan asesmen awal dengan membuat catatan
ringkasan di asesmen pra bedah dan diagnosis pra operasi
sebelum tindakan anestesi dan pembedahan serta di
dokumentasikan di dalam rekam medis pasien sebelum
menjalani tindakan anestesi/ pembedahan.

b. Asesmen Medis
1) Saat pasien tiba di ruang rawat inap, dokter melakukan
asesmen awal medis.
2) Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
3) Asesmen awal medis minimal meliputi;
Anamnesis adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien
dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan
tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien. Anamesis
dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu :
a) Auto Anamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan
langsung kepada pasien karena pasien mampu
melakukan tanya jawab.
b) Allo Anamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan tidak
langsung karena pasien tidak mampu melakukan tanya
jawab, seperti belum dewasa/ anak-anak, tidak sadar,
tidak dapat berkomunikasi, atau dalam keadaan
gangguan jiwa.

Keluhan Utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri

sebagai penyebab utama pasien untuk mencari perawatan di

11
rumah sakit. Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien
merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah
pasien. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang adalah keluhan utama pasien

saat dilakukan anamnesis yang bertujuan untuk
mendapatkan hubungan dan gambaran umum bagaimana
keluhan utama pasien terjadi. Menemukan adanya gejala
penyerta dan mendeskripsikannya.

Riwayat Penyakit Keluarga adalah riwayat penyakit yang

diderita keluarga sebagai informasi apakah merupakan
penyakit yang ditularkan atau penyakit keturunan. Elemen
inti penyakit keluarga, antara lain :
a) Latar Belakang Keluarga : usia orang tua, keadaan
kesehatan orang tua, penyakit-penyakit fisik dan
emosional yang pernah mereka derita di masa lalu,
kejadian-kejadian penting yang berhubungan dengan
umur penderita pada saat peristiwa itu terjadi. Mencakup
pula pertanyaan-pertanyaan yang menyangkut kakek dan
nenek serta anggota keluarga lainnya.
b) Saudara Kandung: jumlah kehamilan yang pernah dialami
oleh ibu, jumlah saudara laki-laki dan saudara
perempuan, keadaan kesehatan mereka semua, penyakit
yang pernah diderita mereka.
c) Riwayat Perkawinan : suatu pernyataan tentang istri/
suami serta anak-anak penderita, termasuk umur mereka
masing-masing, keadaan kesehatan mereka, penyakit-
penyakit ataupun persoalan-persoalan yang pernah
dialami serta hubungan emosional yang terdapat antara
mereka.
d) Riwayat Keturunan : insiden penyakit tulang dan sendi,
alergi, kanker, diabetes mellitus, gangguan perdarahan,
hipertensi, epilepsi, penyakit ginjal, migrain, gangguan
saraf dan jiwa, demam rematik, tukak lambung, dan lain-
lain serta pola penyakit yang dominan di lingkungan
keluarga penderita.

Pemeriksaan Fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut

sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh secara cermat
dan sistematis, yang memberikan informasi obyektif tentang
12
pasien dan memungkinkan dokter untuk mengarahkan
kemungkinan diagnosis seorang pasien. Pemeriksaan fisik
dimulai ketika dokter menyapa pasien dan mulai melakukan
anamnesis. Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematik
pada tiap-tiap sistem organ secara rutin dengan cara:
a) Inspeksi : dokter membuka bagian yang akan dilakukan
inspkesi dengan memperhatikan cahaya yang baik,
misalnya warna sclera kuning samar-samar (ikterus),
sianosis, dan warna kebiruan pada kulit.
b) Palpasi : tindakan meraba dengan satu atau kedua tangan
dengan tujuan untuk menegaskan apa yang dilihat dan
mengungkapkan hal-hal yang tidak terlihat. Palpasi
membedakan tekstur, dimensi, konsistensi, suhu, dan
kejadian-kejadian lain.
c) Perkusi : mengetuk dengan tangan atau menggunakan
satu alat pada suatu bagian tubuh yang menimbulkan
getaran dan bunyi, tujuannya adalah untuk mengetahui
apa yang terjadi pada bunyi itu.
d) Auskultasi : mendengarkan bunyi yang berasal dari dalam
tubuh dengan menggunakan alat stetoskop. Penilaian
bunyi meliputi frekuensi, intensitas, durasi, dan kualitas.

Pemeriksaan fisik meliputi :

a) Pemeriksan tanda-tanda vital : tekanan darah, denyut
nadi, pernafasan, suhu tubuh, tinggi dan berat badan
serta skala nyeri.
b) Pemeriksaan sistem organ seluruh tubuh dari ujung
rambut sampai ujung kaki (head to too) baik pada tubuh
bagian depan atau belakang.

Status Lokalis dilakukan pemeriksaan fisik tambahan,

misalnya pada kasus bedah, kulit, pemeriksaan khusus pada
neurologi, THT, gigi dan mulut, mata, obstetri dan gynekologi.

Hasil Pemeriksaan Penunjang merupakan pemeriksaan

lanjutan yang dilakukan setelah pemeriksaan fisik untuk
membantu menegakkan diagnosa. Pemeriksan penunjang
dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus
berupa uji diagnostik (paralel). Yang termasuk dalam
pemeriksaan penunjang, antara lain laboratorium, radiologi,

13
patologi anatomi, elektrokardiografi (EKG) echokardiografi dan
lain-lain.
Diagnosis hasil kesimpulan untuk menentukan identitas dari
penyakit dengan pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan penunjang).
Program Kerja terdiri atas :
a) Edukasi/ penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien
sehubungan dengan masalah-masalah yang dihadapi
pasien harus ditulis, terutama dalam hubungannya
dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya
komplikasi penyakit. Misalnya anjuran perubahan pola
makan, anjuran melakukan olahraga, pencegahan
penularan, dan lain-lain. Selain itu, perlu pengertian
diberikan penjelasan mengenai rencana diagnostik dan
terapi yang akan diberikan agar pasien dan/ atau
keluarga memahami dan terlibat dalam tata laksana
pasien.
b) Diagnostik sebagai tindak lanjut dikerjakan dalam rangka
memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis
banding/ selain itu, juga dipertimbangkan perlunya
tindakan konsultasi. Prinsip pemilihan alat bantu
diagnostik adalah cost effetiveness yang akan menyangkut
biaya yang mahal.
c) Terapi terdiri dari :
Pengobatan simtomatik, obat ini sering diperlukan
pemberiannya karena bersifat simtomatik, walaupun
keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar.
Pemberian pengobatan simtomatik untuk menghilangkan
rasa sakit akan sangat membantu pasien. Tentu saja
dalam beberapa hal perlu diingat, bahwa dengan
menghilangkan keluhan, ada kemungkinan tanda yang
bersifat diagnostik atau kabur/ hilang. Obat penghilang
rasa sakit umumnya diberikan berdasarkan patofisiologi
yang mungkin menerangkan timbulnya sakit.
Pengobatan kausal, pengobatan kausal/ spesifik sangat
diperlukan untuk menyembuhkan penyakit pasien. Hal ini
baru diberikan setelah patofisiologi penyakit diketahui

14
 dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab
penyakit.
Pencegahan komplikasi, seyogyanya penatalaksanaan
penyakit tidak menimbulkan komplikasi lain yang tidak
perlu terjadi.
Pengobatan jangka panjang, pengobatan jangka panjang
berlangsung jika diperlukan pengobatan atau perawatan
lanjutan di luar rumah sakit atau perawatan rumah.
d) Konsul diperlukan apabila penatalaksanaan lebih lanjut
ke dokter spesialis lain.

c. Asesmen Keperawatan
1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat sesuai dengan kewenangan klinisnya.
2) Asesmen awal keperawatan rawat inap terdokumentasi dalam
rekam medik dengan menggunakan tulisan yang terbaca
jelas.
3) Asesmen awal keperawatan terdiri dari:
a) Riwayat Kesehatan/ Pengobatan/ Perawatan Sebelumnya
mencakup riwayat kesehatan pasien sebelum dirawat.
Data tersebut diperoleh berdasarkan pertanyaan-
pertanyaan yang tersedia.
b) Pemeriksaan Fisik yaitu dilakukan dengan teknik IPPA
(Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi), Head To Too
4) Riwayat Alergi merupakan riwayat alergi yang dialami pasien
terhadap obat-obatan, makanan, dan alergen lainnya.
5) Asesmen nyeri dilakukan pada pasien yang merasakan nyeri
untuk menentukan skor dan intensitas nyeri
6) Skrining Gizi di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis Kabupaten
Lima Puluh Kota menggunakan kriteria Malnutrition
Screening Tool (MST), Metode Strong Kids yang bertujuan
mengidentifikasi pasien yang berisiko malnutrisi sehingga
menjadi pertimbangan dasar proses asuhan gizi oleh Ahli Gizi
pada tahap asuhan ulang gizi.
7) Penilaian Risiko Jatuh di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
Kabupaten Lima Puluh Kota dilakukan kepada semua pasien
IGD baik yang tidak dirawat maupun yang akan dirawat inap,
semua pasien rawat inap baik rawat inap umum maupun
rawat inap khusus, serta pasien pasca anastesi di ruang

15
 pemulihan kamar operasi. Skrining risiko jatuh juga
dilakukan pada asesmen pasien rawat jalan. Untuk
melakukan penilaian ini dibutuhkan suatu media atau alat
pengukur berupa skala penilaian. Penilaian risiko jatuh yang
diterapkan di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis Kabupaten
Lima Puluh Kota menggunakan 3 (tiga) skala, yaitu penilaian
risiko jatuh pada pasien anak dengan skala Humpty Dumpty,
penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa dengan skala Morse
. Asesmen Fungsional meliputi Aktivitas dan latihan
(sensorik, kognitif, motorik)
8) Satatus psikologis merupakan kondisi yang dirasakan pasien;
cemas, takut, marah, sedih dan kecendrungan bunuh diri
9) Status sosial dan Ekonomi merupakan informasi penting
baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun
penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat digunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal
dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat merupakan
informasi penting baik dalam kaitannya dengan masalah
klinik maupun penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan
yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien.
10) Skrining Faktor Risiko Pasien Pulang
a) Dalam asesmen awal rawat inap, pasien sudah harus
dilakukan skrining faktor risiko pasien pulang selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak pasien dirawat.
b) Asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan
pemulangan pasien, yang dilakukan bersamaan dengan
asesmen awal pasien yang akan masuk rawat inap, yang
bertujuan untuk:
 Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat
pemulangannya dari rumah sakit.
 Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan
pasien saat keluar rumah sakit.
 Meningkatkan kemandirian klien saat perawatan di
rumah.
 Membantu rujukan pada klien pada sistem pelayanan
yang lain.

16
  Membantu klien dan keluarga agar memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam
mempertahankan status kesehatan klien.
 Discharge planning dilakukan oleh perawat dan case
manager bersama-sama dengan pemberi asuhan lain,
seperti : rehabilitasi medik, ahli gizi, pasien dan
keluarga.
11) Kebutuhan Edukasi umumnya diberikan kepada pasien
sesuai dengan keadaan kesehatannya, seperti : penjelasan
penyakit/ konsultasi Dokter, Perawat, Konsultasi gizi, dan
lain-laiin
12) Masalah keperawatan
Merupakan masalah yang ditemukan setelah asesmen
lengkap dilakukan meliputi risiko jatuh, nyeri, status
fungsional dan nutrisi serta masalah keperawatan yang lain
guna menentukan tindakan selanjutnya.

d. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

1) Asesmen ulang dilakukan oleh pemberi asuhan, antara lain
Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Apoteker, Fisioterapi, dan tenaga
kesehatan lain.
2) Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan
lanjutan atau rencana pemulangan dari rumah sakit.
3) Asesmen ulang terdokumentasi dalam Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).
4) Asesmen ulang medis oleh DPJP kepada pasien dengan
kondisi akut dilakukan minimal 1 x dalam 1 hari, Sedangkan
dokter Konsultan diperbolehkan melakukan asesmen ulang ≥
1 hari dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien yang
sudah stabil atau tidak dalam fase akut.
5) Asesmen ulang dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-
waktu terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi kritis
maupun saat pasien menjelang ajal, yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi dengan metoda SOAP

17
S (Subjektif) : Berisi informasi tentang pasien yang
meliputi informasi yang diberikan oleh
pasien, anggota keluarga.
O (Objektif) : Berisi informasi tentang pemeriksaan
fisik, tes-tes diagnostik, laboratorium dan
terapi obat.
A (Asesmen) : Menilai kondisi pasien untuk terapi.
P (Planning) : Penentuan tindakan untuk mencapai
tujuan yang diharapkan.

6) Asesmen ulang medis di ruang IGD dilakukan oleh dokter

jaga IGD (di CPPT)
7) Asesmen ulang untuk pasien Perinatologi dilakukan oleh
dokter yang memberikan perawatan dan dapat lebih dari 1x/
hari sesuai kebutuhan pasien.
8) Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap shift dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi
kritis, maupun saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi dengan pola SOAP.
S (Subjektif) : Berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota
keluarga.
O (Objektif) : Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,
tes-tes diagnostik, laboratorium dan terapi
obat.
A (Asesmen) : Menilai kondisi pasien untuk terapi (diganosa
keperawatan)
P (Planning) : Penentuan tindakan untuk mencapai tujuan
yang diharapkan dengan menuliskan sasaran
yang terukur
9) Asesmen ulang gizi dilakukan oleh Ahli Gizi berdasarkan hasil
skrining nutrisi pada asesmen awal keperawatan yang
menunjukkan bahwa pasien berisiko malnutrisi (MST ≥ 2)
sehingga diperlukan Asuhan Gizi pada formulir asuhan gizi
dan/ atau catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
metoda ADIME (asesmen, diagnosis gizi, intervensi gizi,
monitoring dan evaluasi) kepada:

18
 10) Pasien berisiko nutrisi (skor MST ≥ 2 dan Modifikasi
Strongkids 1 - 2) dan malnutrisi (MST > 3 dan Modifikasi
Strongkids > 3) berdasarkan data asesmen awal keperawatan.
11) Adanya perubahan kondisi pasien berdasarkan monitoring
dan evaluasi terhadap daya terima terapi nutrisi.
12) Instruksi DPJP yang diselesaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
13) Ahli Gizi yang berwenang melakukan asesmen ulang gizi,
yaitu :
a) Marta Saragih, AMG
b) Ade Indah Wati, AMG
14) Pasien yang dilakukan asesmen awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat tindak lanjut dari gizi, sebagai berikut :
a) Pasien risiko tinggi dilakukan reasesmen 1 x 24 jam
b) Pasien risiko sedang dilakukan reasesmen 3 x 24 jam
c) Pasien tidak berisiko reasesmen 7 x 24 jam
d) Monitor respon pasien terhadap tindak lanjut gizi yang
kemudian dicatat dalam rekam medis.
15) Asesmen ulang profesi lain, seperti apoteker, fisioterapi, dan
lain-lain dilaksanakan minimal 1x/ hari atau sesuai
kebutuhan.
e. Asesmen Gizi
Semua pasien pada awal masuk dilakukan skrining gizi, apabila
berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada
ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan
pengobatan lebih lanjut.
1) Rawat Inap
a) Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional untuk mengetahui risiko gizi sebagai bagian
dari asesmen awal, kemudian dikonsul untuk asesmen
lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
b) Pasien yang berisiko nutrisi dari hasil asesmen awal gizi
mendapatkan tindak lanjut, sebagai berikut:
 Pasien risiko tinggi dilakukan reasesmen 1 x 24 jam
 Pasien risiko sedang dilakukan reasesmen 3 x 24 jam
 Pasien tidak risiko reasesmen 7 x 24 jam
 Monitor respon pasien terhadap tindak lanjut gizi yang
kemudian dicatat dalam rekam medis.

19
Pasien dewasa (Malnutrition Screening Tool / MST )
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan BB sebanyak;
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena berkurangnya nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung /
paru / stroke / kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain
(sebutkan)............  Ya  Tidak
Hasil total skor :
1. 0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari.
2. 1-3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)
3. 4-5 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG
Bila skor Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Ahli Gizi.

c) Tahapan skrining gizi pasien dewasa dengan metoda MST,

antara lain :
 Indikator pengukuran meliputi 2 hal, yaitu :
 Ada atau tidak ada penurunan berat badan dalam
waktu 6 bulan.
 Ada atau tidak ada penurunan asupan makan.
 Perhitungan skor adalah hasil penjumlahan skor dari
point (a) dan point (b) dan disebut total skor.
 Total skor menyimpulkan 3 kondisi pasien, yaitu :
 Skor 0 - 1 : tidak berisiko malnutrisi.
 Skor 2 - 3 : risiko malnutrisi.
 Skor > 3 : malnutrisi.
 Kesimpulan total skor mempengaruhi tindak lanjut ke
tahapan pengkajian ulang gizi, berupa Proses Asuhan

20
 Gizi Terstandar (PAGT) oleh Dietisien, dengan kriteria
sebagai berikut :
 Skor ≥ 2 : Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
oleh Ahli Gizi/ Dietisien) dengan metoda Nutrition
Care Process (NCP) dan dalam kondisi tertentu
(pasien diet khusus, memiliki masalah asupan zat
gizi, pengetahuan tentang gizi kurang, dan/ atau
rujukan dari DPJP) diberikan pelayanan konsultasi
gizi oleh Ahli Gizi/ Dietisien.
 Skor > 3 : Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
dengan metoda Nutrition Care Process (NCP) secara
mendalam sampai dengan monitoring dan evaluasi
gizi yang terprogram khusus selama masa
perawatan serta reasesmen 1 x 24 jam. Bila
program terapi gizi memerlukan dukungan profesi
terkait maka dilakukan pengajuan kasus tersebut
kepada Tim Pendukung Nutrisi (Nutrition Support
Team).
Pasien Obstetri
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena □ Ya □ Tidak
nafsu makan berkurang ?
2 Ada gangguan metabolism □ Ya □ Tidak
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi
kronis, lain-lain (sebutkan)...............
3. Ada pertambahan berat badan yang □ Ya □Tidak
kurang atau lebih sesuai usia kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau Ht < 30% □Ya □ Tidak

Pasien Anak (Berdasarkan Metode Strong Kids)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
 Penyakit Jantung Bawaan
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit Ginjal kronik
 TB Paru
 Luka bakar luas
21
  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
makan (misal: bibir sumbing)
 Trauma
 Kelainan metabolik bawaan
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Rencana/paskaoperasi mayor (misal: laparotomi, Torakotomi)
 Terpasang stoma
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ……………
a. Tidak 0
b. Ya 2
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat
badan ( bayi < 1 tahun)
selama beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
Hasil total skor :
0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1–3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG
≥3 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG
Bila skor Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG).

d) Pada pasien anak dengan metoda modifikasi Strongkids

dilakukan berdasarkan referensi, sebagai berikut :
Indikator pengukuran meliputi 4 hal, yaitu :
 Ada atau tidak ada penyakit resiko malnutrisi
 Penilaian fisik tampak kurus atau tidak
 Ada atau tidak ada kondisi khusus (diare dan/ atau
muntah).
 Ada atau tidak ada penurunan berat badan.

e) Perhitungan skor adalah hasil penjumlahan skor dari

point (a), (b), (c), dan point (d) serta disebut total skor.
Total skor menyimpulkan 3 kondisi pasien, yaitu :
Skor 0 : tidak beresiko.
Skor 1 - 3 : resiko malnutrisi.
Skor ≥ 3 : malnutrisi.

f) Kesimpulan total skor mempengaruhi tindak lanjut ke

tahapan pengkajian ulang gizi, berupa Proses Asuhan Gizi

22
 Terstandar (PAGT) oleh Dietisien, dengan kriteria sebagai
berikut:
 Skor 0 : tidak memerlukan Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT) oleh Ahli Gizi/ Dietisien, tetapi
perlu adanya monitoring berat badan secara berkala
dan evaluasi resiko gizi serta mengawasi alergi
makanan dalam periode waktu 1 minggu (reasesmen 7
x 24 jam).
 Skor 1 – 2 : proses asuhan gizi terstandar (PAGT)
oleh Ahli Gizi dengan metoda Nutrition care Process
(NCP) dan dalam kondisi tertentu (pasien memiliki
masalah asupan zat gizi, masalah pola asuh dalam
mengelola makan anak, pengetahuan ibu tentang gizi
kurang, dan/ atau rujukan dari DPJP) diberikan
pelayanan konsultasi gizi.
 Skor ≥ 3 : Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
dengan metoda Nutrition Care Process (NCP) secara
mendalam sampai dengan monitoring dan evaluasi gizi
yang terprogram khusus selama masa perawatan serta
reasesmen 1 x 24 jam. Bila program terapi gizi
memerlukan dukungan profesi terkait maka dilakukan
pengajuan kasus tersebut kepada Tim Pendukung
Nutrisi (Nutrition Support Team).

f. Asesmen Risiko Jatuh

1) Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan
pasien dengan melakukan asesmen risiko jatuh pada
asesmen awal pasien. Asesmen dilakukan pada saat
penerimaan pasien awal dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi dan pengobatan.
2) Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan Skala
Morse.
3) Untuk pasien anak-anak menggunakan asesmen dengan
Skala Humpty Dumpty.
4) Gelang risiko jatuh (warna kuning) dipasang pada pasien
dengan skala risiko morse: tinggi (45-150) dan skala humpty
dumpty : Tinggi (> 12).

23
 5) Asesmen ulang jatuh dilakukan setiap hari untuk skor
rendah dan sedang pada shift pagi dan untuk skor tinggi
asesmen ulangnya per shift dinas

Pasien dewasa (Skala Morse) Usia > 18 tahun – 65 tahun

Faktor Skala Poin Skor
risiko Pasien
Riwayat Ya 25
Jatuh
(1 tahun Tidak 0
terakhir )
Diagnosa Ya 15
Sekunder
(≥2
Tidak 0
Diagnosis
Medis )
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Alat Bantu
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang Ya 20
Infus Tidak 0
Terganggu 20
Gaya
Lemah 10
Berjalan
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
Status 15
dimiliki
Mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Kategori
 Risiko tinggi = ≥ 45 (Pasang gelang warna kuning)
 Risiko sedang = 25 – 45
 Risiko rendah = 0 – 25

Msk Saat
Sk Sblm Mgg Mgg
No Fungsi Keterangan RS Plg
or Sakit I II
Tgl Tgl
1. Mengenalikan 0 Tidak
rangsangan terkendali/tidak
defekasi (BAB) teratur (perlu
(Bladder) pencahar) / perlu
enema
1 Kadang-kadang
tidak terkendali (1x
seminggu)
2 Terkendali teratur

2. Mengendalika 0 Inkonentisia / tidak

24
 n rangsangan terkendali atau
berkemih pakai kateter /
(BAK)/ tidak terkontrol
(Bowels) 1 Inkonentisia/kadan
g-kadang tidak
terkendali ( 1x 24
jam)
2 Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7
hari)
3. Membersih 0 Membutuhkan
kan diri / bantuan orang lain
Grooming 1 Mandiri
(mencuci
muka, sisir
ranbut, sikat
gigi, bercukur)
(Grooming)
4. Penggunaan 0 Tergantung pada
toilet, masuk bantuan orang
dan keluar lain/bedrest total
(melepas, 1 Membutuhkan
memakai bantuan, tapi dapat
celana, melakukan
membersihka beberapa hal sendiri
n, menyiram) 2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
(Feeding) makan sendiri
1 Butuh bantuan
memotong,
mengoles mentega
dll
2 Mandiri
6. Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Butuh bantuan
ke duduk / untuk bisa duduk (
(Transfer) 2 orang)
2 Bantuan kecil ( 1
orang)
3 Mandiri
7. Berpindah / 0 Tidak mampu
berjalan / (Immobile)
(Mobilitas)
1 Bisa (pindah)
dengan kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu spt:
tongkat)
8. Memakai baju 0 Tergantung orang
lain

25
 1 Sebagian dibantu
(misalnya:
mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun 0 Tidak mampu
tangga 1 Butuh bantuan (alat
bantu)
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang
. (Bathing) lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

Anak-anak (Humpdty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor
Usia Dibawah 3 tahun 4
3 - <7 tahun 3
7 - <13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop/sakit 3
kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor 1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang 4
Lingkungan
menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang
3
menggunakan box
3. Furniture atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon Tubuh Dalam 24 jam 3
Terhadap Dalam 48 jam 2
Sedasi,Anestesi,
>48 jam 1
Bedah
Penggunaan Obat Bermacam-macam obat yang digunakan obat
sedative (kecuali pasien ICU, yang menggunakan
sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, 3
fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skore
Interprestasi Hasil
0 – 4 : Ketergantungan total 5–8 : Ketergantungan berat
9 – 11 : Ketergantungan sedang 12 – 19 : Ketergantungan ringan
20 : Mandiri

26
Pelaksanaannya :
1. Pelaksanaannya pada waktu pasien masuk ruang rawat Sakit.
2. Asesmen lanjutan dilakukan perminggu
3. Penilaian juga dilakukan pada waktu pasien pulang (skoring)

Tingkat Ketergantungan pasien di bagi atas 3 tingkatan:

1. Minimal Care (Perawatan 2 jam) skor 12 - 19
a) BAK dan BAB di kamar mandi
b) Membersihkan mulut (sikat gigi) sendiri
c) Makan dan minum sendiri
d) Berpindah dan berjalan sendiri
e) Berpakaian dan berdandan sendiri atau sedikit bantuan
f) Naik turun dari temtap tidur sendiri
g) Mandi sendiri
h) Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
i) Pengobatan minimal, status psikologis stabil

2. Intermediet / Parsial Care (Perawatan 3-5 jam) skor 9 - 11

a) BAK dan BAB dengan bantuan (di kamar mandi dan di tempat tidur)
b) Membersihkan mulut/ sikat gigi sendiri
c) Makan dan minum dengan bantuan (disuap)
d) Berpindah dan berjalan dengan kursi roda
e) Berpakaian dan berdandan sendiri atau dengan sedikit bantuan
f) Naik turun dari tempat tidur sedikit bantuan
g) Mandi sendiri/dimandikan di tempat tidur
h) Observasi tanda-tanda vital setiap 4 Jam
i) Folley kateter, intake ouput dicatat
j) Pasien dengan pasang infus, persiapan pengobatan memerlukan
prosedur

3. Total Care (Perawatan 6-8 jam) skor 0 - 8

a) BAK dan BAB dengan bantuan perawat
b) Membersihkan mulut (sikat gigi dengan bantuan perawat)
c) Makan dan minum dengan bantuan perawat (melalui selang NGT
atau infus)
d) Berpindah dengan kursi roda atau tempat tidur
e) Berpakaian dengan berdandan dengan bantuan perawat
f) Naik turun dari tempat tidur dengan bantuan (minimal 2 orang)
g) Dimandikan perawat

27
 h) Observasi tanda- tanda vital setiap 2 jam
i) Pemakaian suction dan oksigen
j) Gelisah/disorientasi

g. Asesmen Decubitus
Risiko decubitus dan derajat decubitus dapat dinilai
menggunakan tabel berikut :
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS ( SKALA NORTON )
Yang Dinilai 4 3 2 1
Sangat
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk
Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Jalan dengan Di tempat
Aktifitas Jalan Sendiri Kursi Roda
bantuan Tidur
Bebas Sangat Tidak
Mobilitas Gerak Terbatas
Bergerak Terbatas bergerak
Kadang Selalu Inkontinen
Inkontinensia Kontinen
Inkontinen Inkontinen Urin & Alvi
12-15 Rentan < 12 : Risiko
Jumlah Skor 16-20 Tidak ada Risiko
Risiko Tinggi

Protokol Penatalaksanaan Pencegahan Decubitus (Skala Norton)

1) Risiko Rendah (Skor 16 – 20)
a) Lakukan asesmen ulang menggunakan skala norton setiap hari
atau jika ada perubahan kondisi pasien.
b) Cek kondisi kulit pada area yang tertekan atau lembab setiap hari.
c) Pertahankan kebersihan dan kerapihan linen.
d) Beritahu pasien untuk melaporkan bila ada nyeri pada area yang
tertekan/ kulit yang lembab.
e) Monitor pemasukan nutrisi dan cairan pasien.
f) Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai pencegahan
decubitus.

2) Risiko Sedang (12 – 15)

a) Lakukan asesmen ulang menggunakan skala norton setiap shift.
b) Ubah posisi pasien secara teratur, setidaknya 4 jam sekali.
c) Beri motivasi pasien untuk mobilisasi seaktif mungkin.
d) Berikan lotion/ skin barier cream untuk kulit yang kering.
e) Lindungi area tonjolan tulang yang berisiko terjadi luka tekan.
f) Gunakan alat penyanggah untuk melindungi area tubuh dari
tekanan.

28
 g) Cegah gesekan dengan mengangkat atau mobilisasi pasif dengan
benar.
h) Beri nutrisi secara adekuat sesuai kebutuhan pasien/ program
dietnya.
i) Keringkan area yang lembab dengan segera.
j) Edukasi pasien dan keluarga/ care giver dalam program
pencegahan decubitus.
k) Libatkan keluarga/ care giver dalam program pencegahan
decubitus.
3) Risiko Tinggi Terjadi Decubitus (Skor < 12)
a) Lakukan asesmen ulang setiap shift.
b) Ubah posisi pasien secara teratur setidaknya 1 – 2 jam sekali.
c) Beri motivasi pasien untuk mobilisasi seaktif mungkin.
d) Berikan lotion/ skin barier cream untuk kulit yang kering.
e) Lindungi area tonjolan tulang yang berisiko terjadi luka tekan.
f) Gunakan alat penyanggah untuk melindungi area tubuh dari
tekanan.
g) Cegah gesekan dengan mengangkat atau mobilisasi pasif dengan
benar.
h) Beri nutrisi secara adekuat sesuai kebutuhan pasien/ program
dietnya.
i) Keringkan area yang lembab dengan segera.
j) Pengaturan posisi miring 30 dengan menggunakan bantuan bantal
busa.
k) Gunakan matras khusus untuk terjadi luka tekan.
l) Edukasi pasien dan keluarga/ care giver dalam program
pencegahan decubitus.
m) Libatkan keluarga/ care giver dalam program pencegahan
decubitus.

29
h. Asesmen Nyeri
1) Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk
rasa nyeri dan dilakukan asesmen apabila terdapat rasa
nyeri.
2) Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen pasien,
maka rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam
meliputi :
a) Tipe nyeri: akut (kurang dari 3 bulan), kronik (lebih dari 3
bulan) kecepatannya, lamanya.
b) Kualitas nyeri: tumpul, tajam, panas/terbakar, tertindih
benda, ngilu/pegal, kram, seperti di tusuk-tusuk,
berdenyut-denyut, perih.
c) Frekuensi nyeri: jarang, hilang timbul, terus menerus
d) Lamanya nyeri
e) Lokasi nyeri
f) Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
istirahat, kompres hangat/dingin, relaksasi, diberi obat
injeksi atau oral.
g) Asesmen dicatat di dalam rekam medik sehingga
menfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan tindak
lanjut sesuai dengan kebutuhan pasien.
h) Asesmen nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut :
 Asesmen nyeri dengan penilaian > 4 – 6 (nyeri sedang)
dilaporkan DPJP dan lakukan intervensi nyeri ringan
(skor 1-3)
 Evaluasi 2 jam setelah pemberian terapi, bila penilaian
nyeri masih > 4 lapor DPJP kembali.
 Bila penilaian nyeri < 4 atau 1 – 3 (nyeri ringan)
evaluasi dilakukan setiap shift (7-8 jam)sesuai
evaluasi vital sign.
 Bila penilaian nyeri masih 7-8 perawat lapor DPJP
dengan usulan untuk konsul ke dokter spesialis
anestesi.

 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung)

lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
30
3) Skala Nyeri
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
 Indikasi : digunakan pada pasien dewasa.
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 – 10.
o 0 = tidak nyeri
o 1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu
aktivitas sehari hari)
o 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
o 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari)

b) Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen ini.

c) FLACC scale
 Indikasi digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri dan anak usia 3 s/d
6 tahun, selain itu juga digunakan untuk pasien yang
tidak dapat berkomunikasi.
 Dilakukan dengan cara mengamati ekspresi wajah,
gerakan kaki, kegiatan,ada tidaknya tangisan dan
kemampuan untuk di hibur.

31
 FLACC scale
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score

Menyeringai,
Tidak ada Dagu gemetar,
mengerutkan dahi,
ekspresi gerutu
Face (Wajah) tampak tidak
khusus, berulang
tertarik (kadang-
senyum (sering)
kadang)
Menendang,
Posisi normal
Leg (Kaki) Gelisah, tegang kaki
atau santai
tertekuk
Berbaring
tenang, posisi
Menggeliat, tidak Kaku atau
Activity normal,
bisa diam, tegang tegang
gerakan
mudah
Merintih, merengek, Terus
Tidak
Cry (Menangis) kadang-kadang menangis,
menangis
mengeluh, berteriak
Dapat ditenangkan
Consolability Sering
dengan sentuhan,
(Kemampuan Rileks mengeluh, sulit
pelukan, bujukan,
Consol) dibujuk
dapat dialihkan
Total Skor
Skala 0 = Nyaman,
Skala 1–3 = Kurang nyaman,
Skala 4–6 = Nyeri Sedang,
Skala 7 – 10 = Nyeri hebat

d) Infant Pain Score

Untuk bayi cukup bulan 0 hari sampai dengan 30 hari
atau bayi premature 0 hari sampai dengan usia gestasi <
40 minggu
ASESMEN NYERI - NIPS (neonatal infant paint score)
No Uraian Skore
1 Ekspresi wajah
Otot wajah rileks,ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang, dagu meruncing 1
2 Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Megerang, sebentar- sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
3 Pola nafas
Rileks, nafas regular 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat darfi 1
biasanya, tersedak, menahan nafas
4 Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tidak 0
beraturan

32
 Fleksi/ekstensi kaku, meluruskan tangan tapi dengan 1
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
5 Kaki
Rileks, otot kaki tidak kaku, kadang bergerak tidak 0
beraturan
Fleksi/ekstensi kaku, meluruskan kaki tapi dengan cepat 1
melakukakan fleksi/ekstensi yang kaku
6 Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alert dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
TOTAL SKOR

i. Asesmen Pasien Khusus

Pasien khusus untuk rawat inap dilakukan asesmen awal dan
terdokumentasi pada form yang sesuai dengan kebutuhan
khususnya. Yang termasuk populasi khusus di Rumah sakit
adalah neonatus , anak-anak, dan pasien Kebidanan dan
kandungan.
1) Asesmen awal rawat inap neonatus, meliputi :
a) Asesmen Medis
 Anamnesis, Keluhan Utama, Kondisi saat lahir,
Capilary Refil, Berat Badan Lahir
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul
b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan (riwayat kesehatan sekarang,
riwayat keluarga)
 Riwayat prenatal
 Riwayat intranatal
 Factor risiko infeksi
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri

33
  Status psikologis
 Status social ekonomi
 Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan

2) Asesmen awal rawat inap anak, meliputi :

a) Asesmen Medis
 Anamnesis
Keluhan Utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat kelahiran, riwayat imunisasi,
riwayat tumbh kembang.
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul
b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan, Riwayat kesehatan sekarang,
riwayat penyakit dahulu
 Riwayat imunisasi
 Riwayat persalinan
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri
 Skrining gizi
 Penilaian risiko jatuh
 Riwayat tumbuh kembang
 Status psikologis
 Status social ekonomi
 Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan

34
3) Asesmen awal rawat inap obstetri dan gynekologi, meliputi :
a) Asesmen medis
 Anamnesis
Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
kehamilan/abortus,persalinan, riwayat penyakit
dahulu
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Status obsgin
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul
b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan, Riwayat kesehatan sekarang,
riwayat penyakit dahulu
 Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
 Riwayat menstruasi
 Riwayat perkawinan
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Riawayat hamil ini
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri
 Skrining gizi
 Penilaian risiko jatuh
 Status fungsional
 Status psikologis
 Status sosial ekonomi
 Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan

35
j. Asesmen Tahap akhir kehidupan Pasien Terminal
1) Semua kebutuhan pasien terminal, yang menjalani perawatan
dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses asesmen.
Pasien terminal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi:
a) Gejala seperti mual muntah dan kesulitan pernafasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan
gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama.
e) Urusan dan Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga,
seperti putus-asa, penderitaan , perasaan bersalah, atau
pengampunan.
f) Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (
respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
h) Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan
alternative
i) Faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme
keluarga untuk mengatasi kesedihan, reaksi berkabung
yang parah.

2) Tatalaksana khusus untuk pasien terminal

a) Penilaian pasien terminal dilakukan saat pasien mulai
mengalami perburukan keadaan fisik.
b) Asesmen ulang pasien terminal dilakukan setiap shift
atau sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan
yang signifikan dan ditulis di CPPT
c) Pemantauan harian pelayanan pasien fase akhir
kehidupan dalam rekam medis

k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Asesmen yang dilakukan bersamaan dengan asesmen awal
pasien saat masuk rawat inap guna membuat perencanaan
pemulangan pasien yang bertujuan untuk :
1) Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat
pemulangannya dari rumah sakit.

36
 2) Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien
saat keluar rumah sakit.
3) Meningkatkan kemandirian klien saat perawatan di rumah.
4) Membantu rujukan pada klien pada sistem pelayanan yang
lain.
5) Membantu klien dan keluarga agar memiliki pengetahuan,
sikap dan keterampilan dalam mempertahankan status
kesehatan klien.
6) Discharge planning dilakukan oleh perawat dan dokter
ruangan bersama-sama dengan pemberi pelayanan lain, yaitu
rehabilitasi medik, Ahli Gizi, pasien dan keluarga.

C. PELAYANAN KHUSUS
1. Asesmen Pasien Gawat Darurat
a. Pasien dengan kondisi gawat darurat yang membutuhkan
penanganan cepat. Prioritas penanganan pasien gawat darurat
menggunakan kriteria skrining yang disebut triage.
b. Pada kondisi gawat darurat, asesmen awal medis dan
keperawatan dapat dibatasi sesuai kebutuhan dan kondisi yang
nyata.
c. Langkah-langkah asesmen pasien gawat darurat, yaitu :
1) Triage
Triage merupakan suatu skrining yang dilakukan untuk
menentukan tingkat kegawatan dan kedaruratan pasien IGD.
Triage di BLUD RSUD dr. Achmad Darwis kabupaten Lima
Puluh Kota menggunakan Triage Australia
2) Asesmen medis, meliputi anamnesis (keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat lainnya, pemeriksaan fisik, status
generalis, status lokalis, diagnosa kerja, diagnosa banding,
pemeriksaan penunjang, kesimpulan akhir dan kondisi saat
pulang
3) Asesmen keperawatan terdiri atas identitas pasien, riwayat
kesehatan (keluhatan utama), survei primer, asesmen nyeri,
survei sekunder, skrining gizi, penilaian risiko jatuh, status
psikologis, status sosial ekonomi, asesmen fungsional, daftar
masalah keperawatan, implementasi keperawatan, dan
tindakan kolaborasi.

37
2. Asesmen Pra Bedah dan Pra Anastesi/sedasi
Penggunaan anastesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah
sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang
lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi,
monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer
maupun pemulangan pasien.

Diagnosis pasien dengan indikasi cyto operasi yang masuk melalui

IGD dituliskan dalam formulir asesmen dokter IGD dan dokter IGD
harus melaporkan/ mengkonsultasikan pasien dengan indikasi cyto
operasi kepada dokter spesialis terkait. Hasil konsultasi dituliskan
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegras (CPPT).

Dalam keadaan cyto, dokter operator dan dokter anastesi

diperkenankan melakukan asesmen di kamar operasi dan
menuliskan hasil asesmen dalam rekam medis. Hasil asesmen dokter
operator ini dituliskan dalam formulir asesmen pra bedah dan
penandaan lokasi pembedahan. Setelah tindakan operasi, maka
dokter operator harus menuliskan laporan operasi dan dokter
anastesi juga harus melakukan pemantauan pasca anastesi sesuai
pedoman pelayanan anastesi dan pra bedah.

Pada operasi elektif, asesmen awal medis dan penandaan lokasi

pembedahan dilakukan di ruang rawat inap atau di ruangan Pre
Operatif pada pasien tengah dirawat dokter operator mengisi
asesmen pra bedah dan penandaan lokasi pembedahan.

Asesmen pra bedah, antara lain: ringkasan klinis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, diagnosa pre operasi, rencana tindakan dan
hal-hal yang diperlukan untuk persiapan operasi.

Asesmen pra anastesi/sedasi, antara lain: riwayat kesehatan (riwayat

operasi sebelumnya, obat-obatan dikonsumsi), riwayat alergi, riwayat
penyakit keluarga dan kebiasaan pasien, riwayat penyakit pasien,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan rencana tindakan.

38
 BAB V

DOKUMENTASI

A. ASESMEN RAWAT JALAN

No PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen awal Formulir asesmen awal medis Dokter
medis THT rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
penyakit dalam rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
neurologi rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
bedah rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
mata rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
obstetri dan gynekologi rawat
jalan
Formulir asesmen awal medis
anak rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
gigi rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
jiwa rawat jalan
2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan keperawatan rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan bedah rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan mata rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan THT rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan gigi rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan anak rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan obstetri dan
gynekologi rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan Jiwa rawat jalan
2. Asesmen Ulang CPPT Ulang rawat jalan Dokter
,perawat
dan
petugas
lainnya

39
B. ASESMEN RAWAT INAP
No PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS
1. Asesmen awal Formulir asesmen awal medis Dokter
medis neurologi rawat inap
Formulir asesmen awal medis
obgyn rawat inap
Formulir asesmen awal medis
paru rawat inap
Formulir asesmen awal medis
penyakit rawat inap
Formulir asesmen awal medis THT
rawat inap
Formulir asesmen awal medis
kulit kelamin rawat inap
Formulir asesmen awal medis
mata rawat inap
Formulir asesmen awal medis
neonatus rawat inap
Formulir asesmen awal medis
bedah rawat inap
Formulir asesmen awal medis
jantung rawat inap
Formulir asesmen awal medis
anak rawat inap
2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan keperawatan interne rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan bedah rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan anak rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan neonatus rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan obstetri rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan ginekologi rawat
inap
3. Visite Formulir catatan perkembangan Dokter
dokter/asesmen pasien terintegrasi (CPPT)
ulang rawat inap
4. Asesmen ulang Formulir catatan perkembangan Perawat
asuhan pasien terintegrasi (CPPT)
keperawatan
5. Asesmen ulang Formulir catatan perkembangan Ahli gizi,
profesi kesehatan pasien terintegrasi (CPPT) terapis,
lain Bidan,
Farmasi
dll

40
C. ASESMEN GAWAT DARURAT
NO PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS
1. Asesmen awal medis Formulir asesmen awal medis Dokter
gawat darurat gawat darurat
2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan gawat keperawatan gawat darurat
darurat
3. Observasi pasien Formulir observasi IGD Perawat
4. Asesmen ulang Formulir catatan Dokter,
pasien gawat darurat perkembangan terintegrasi Perawat
(CPPT) IGD

D. ASESMEN PRA BEDAH DAN PRA ANESTESI

NO PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS
1. Asesmen Pra Bedah Formulir asesmen pra bedah Dokter
2. Asesmen Pra Formulir pra anestesi dan Dokter,
Anestesi sedasi perawat
3. Pemantauan anestesi Formulir pemantauan Dokter,
anestesi
4. Pemantauan anestesi Formulir pemantauan Dokter,
lokal anestesi lokal penata
5. Laporan Operasi Formulir laporan operasi Dokter
6. Intruksi pasca bedah Formulir perencanaan medis Dokter,
pasca bedah perawat
8. Keselamatan pasien Formulir cheklist keselamatan Dokter,
pasien di kamar bedah perawat

E. ASESMEN NYERI
NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen Nyeri Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
interne rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan anak Perawat
rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
neonatus rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
obgine rawat inap bidan
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
ginekologi rawat inap bidan
Formulir asesmen awal keperawatan
bedah rawat inap
Formulir sesemen keperawatan gawat Perawat
darurat
2. Asesmen Ulang Formulir pemantauan nyeri Perawat

41
F. ASESMEN GIZI
NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Skrining Gizi Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
interne rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan
bedah rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
ginekologi rawat inap bidan
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
obsgine rawat inap bidan
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
anak rawat inap
Formulir sesemen keperawatan gawat Perawat
darurat
2. Asesmen Gizi Formulir catatan perkembangan pasien Ahli Gizi
Ulang terintegrasi (CPPT)
Formulir asuhan gizi Ahli Gizi

G. ASESMEN RISIKO JATUH

NO PROSES DOKUMENTASI PETUG
ASESMEN AS
1. Asesmen Risiko Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
Jatuh interne rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
bedah rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
anak rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
obstetri rawat inap bidan
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
anak rawat inap ginekologi bidan
Formulir sesemen keperawatan gawat Perawat
darurat
2. Asesmen Ulang Formulir asesmen lanjutan risiko jatuh Perawat
Risiko Jatuh berdasarkan umur

H.ASESMEN TAHAP AKHIR KEHIDUPAN

NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen pasien Formulir asesmen medis dan Dokter,
akhir kehidupan keperawatan pasien tahap Perawat
/terminal terminal (akhir kehidupan )

42
I. ASESMEN DECUBITUS
NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
decubitus rawat inap
2. Asesmen ulang Formulir pemantauan risiko luka Perawat
dekubitus

J. ASESMEN RENCANA PEMULANGAN KRITIS

NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Skrining Formulir asesmen keperawatan Perawat
Pemulangan interne rawat inap
Pasien Formulir asesmen keperawatan
bedah rawat inap
Formulir asesmen keperawatan anak
rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
obsgine rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
ginekologi rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
neonatus rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
ICU/ICCU rawat inap
Formulir sesemen keperawatan gawat
darurat
2. Discharge Formulir discharge planning Perawat
Planning

Ditetapkan di : Suliki
Pada tanggal : November 2018
Direktur
BLUD RSUD dr. Achmad Darwis

dr. Muryani Dhatri, M.Kes

NIP. 19760111 200604 2 012

43