FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

+
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
RM : RM : RM : RM :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL :

FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
RM : RM : RM : RM :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL :

FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
RM : RM : RM : RM :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL :

FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL FORMULIR PENGAMBILAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
RM : RM : RM : RM :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL : JAM PENGAMBILAN HASIL :
 FORMULIR 5 FORMULIR 5

LAPORAN HASIL PEMERIKSAANDIAGNOSIS HIV LAPORAN HASIL PEMERIKSAANDIAGNOSIS HIV

NOMOR REKAM MEDIS : NOMOR REKAM MEDIS :

KODE KLIEN : KODE KLIEN :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
TANGGAL PERMINTAAN PEMERIKSAAN : TANGGAL PERMINTAAN PEMERIKSAAN :
TANGGAL PEMERIKSAAN : TANGGAL PEMERIKSAAN :

A. PEMERIKSAAN ANTI HIV A. PEMERIKSAAN ANTI HIV

NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN

1.  Non Reaktif  Reaktif 1.  Non Reaktif  Reaktif

2.  Non Reaktif  Reaktif 2.  Non Reaktif  Reaktif

3.  Non Reaktif  Reaktif 3.  Non Reaktif  Reaktif

HASIL AKHIR :  Non Reaktif  Reaktif  Indeterminate HASIL AKHIR :  Non Reaktif  Reaktif  Indeterminate

Pemeriksa, Pemeriksa,