ANESTESI BLOK Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas Selomerrto

Terbitan : 1
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Berlaku dr. Sumanto
SELOMERTO 1 Halaman : 1/3 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat melakukan anestesi blok
(teknik Fisher) sebelum melakukan pencabutan gigi
2. Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Nomor ; 440/A/I/SK/036
Tentang Jenis Pelayanan Yang Ada Di Puskesmas Selomerto 1
3. Ruang Lingkup Poli gigi Puskesmas Selomerto 1
4. Definisi Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa
sakit pada tempat yang dituju.
Anestesi blok adalah tindakan menghilangkan rasa sakit pada suatu
daerah tertentu karena pemberian anestesi pada pusat syaraf
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
b. petugas mencatat identitas pasien di buku register.
c. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
d. petugas melakukan anamenesa dengan menanyakan keluhan pasien
e. Petugas menanyakan riwayat sakit terdahulu.
f. Petugas menyiapkan alat diagnostic berupa kaca mulut, sonde dan
Eksavoator
g. Petugas memeriksa pasien
h. Petugas mengukur tekanan darah pasien
i. Apabila tekanan darah diatas normal, petugas merujuk ke poli umum
j. Petugas Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
k. Petugas Mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker dan
sarung tangan
l. petugas mengenakan alat pelindung diri
m. petugas mengambil jarum suntik dan membukanya
n. petugas mengambil obat anastesi
o. petugas membuka ampul obat anastesi
p. petugas menyedot obat anastesi.
q. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan povidone
1odide 2%
r. Petugas menjajarkan bidang oklusal rahang bawah dengan lantai
s. Petugas meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal gigi molar
supaya menyentuh sudut oklusal
t. Dengan kuku menghadap lidah, petugas melakukan palpasi untuk
menemukan trigonum retromolar, kemudian kuku menyandar pada
linea oblique interna
u. Petugas menusukkan jarum dekat ujung jari, tabung suntik terletak
antara P1 dan P2 pada sisi yang berlawanan
 v. Bila sudah menyentuh tulang, petugas menarik jarum sedikit,
mensejajarkan tabung dengan bidang oklusal sisi yang dianastesi
w. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 0.5 cc
x. Petugas mengembalikan tabung suntik ke posisi semula, antara gigi
C dan P1
y. Petugas mengarahkan ke bidang oklusal mencapai foramen
mandibula sampai menyentuh tulang
z. Petugas mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum 1 cc
aa. Untuk bagian bukal, petugas melakukan anestesi infiltrasi sebanyak
0,5 cc
bb. Petugas mengeluarkan jarum

6. Diagram Alir
Petugas memanggil petugas mencatat identitas Petugas mempersilahkan
pasien sesuai nomor pasien di buku register pasien duduk di dental
urut chair

Petugas memeriksa pasien petugas melakukan anamenesa Petugas menyiapkan

mengukur tekanan darah dengan menanyakan keluhan
pasien alat

petugas mengenakan alat petugas menyedot obat Petugas mengulas

pelindung diri Muccobucal fold dengan
anastesi.
desinfektan povidone iodin
2%

Dengan kuku menghadap Petugas meletakkan telunjuk Petugas menjajarkan bidang

lidah, petugas pada permukaan oklusal gigi oklusal rahang bawah
melakukanpalpasi untuk molar supaya menyentuh dengan lantai
menemukan trigonum
sudut oklusal
retromolar, kemudian kuku
menyandar pada linea
oblique interna

petugas menusukkan jarum petugas menarik jarum sedikit, Petugas mengaspirasi dan
dekat ujung jari, tabung mensejajarkan tabung dengan mengeluarkan anestetikum
suntik terletak antara P1 dan bidang oklusal sisi yang 0.5 cc
dianastesi
P2 pada sisi yang
berlawanan

Untuk bagian bukal, petugas Petugas mengarahkan ke

melakukan anestesi infiltrasi bidang oklusal mencapai
Petugas foramen mandibula sampai
mengeluarkan menyentuh tulang
jarum Petugas mengaspirasi lalu
mengeluarkan anestetikum 1
cc

7. Referensi  Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. drg Purwanto dan drgLilian

Yuwono. 1993
 Pedodonsia II. drg Betty K Surianingratdkk. 1985
8. Dokumen  Buku Register Poli Gigi,
Terkait  CM pasien
9. Distribusi Poli Gigi
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 ANESTESI BLOK
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/2
SELOMERTO 1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku register?
Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental
3
chair?
Apakah petugas melakukan anamenesa dengan menanyakan
4
keluhan pasien?
5 Apakah Petugas menanyakan riwayat sakit terdahulu?
Apakah Petugasmenyiapkan alat diagnostic berupa kaca
6
mulut, sonde dan Eksavoator?
7 Apakah Petugas memeriksa pasien?
8 Apakah Petugas mengukur tekanan darah pasien?
Apakah Petugas merujuk ke poli umum bila tekanan darah
9
diatas normal?
Apakah Petugas Mempersiapkan alat dan bahan yang akan
8
digunakan?
Apakah petugasMempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu
9
masker dan sarung tangan?
10 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri?
11 Apakah petugas mengambil jarum suntik dan membukanya?
12 Apakah petugas mengambil obat anastesi?
13 Apakah petugas membuka ampul obat anastesi?
14 Apakah petugas menyedot obat anastesi?
Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan
15
desinfektan povidone iodida 2%?
Apakah Petugas menjajarkan bidang oklusal rahang bawah
16
dengan lantai?
Apakah Petugas meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal
17
gigi molar supaya menyentuh sudut oklusal?
Apakah Dengan kuku menghadap lidah, petugas melakukan
palpasi untuk menemukan trigonum retromolar,
18
kemudian kuku menyandar pada linea oblique
interna?
Apakah Petugas menusukkan jarum dekat ujung jari, tabung
20 suntik terletak antara P1 dan P2 pada sisi yang
berlawanan?
 Apakah Bila sudah menyentuh tulang, petugas menarik jarum
21 sedikit, mensejajarkan tabung dengan bidang oklusal
sisi yang dianastesi?
Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum
22
0.5 cc?
Apakah Petugas mengembalikan tabung suntik ke posisi
23
semula, antara gigi C dan P1?
Apakah Petugas mengarahkan ke bidang oklusal mencapai
24
foramen mandibula sampai menyentuh tulang?
Apakah Petugas mengaspirasi lalu mengeluarkan anestetikum
25
1 cc?
Apakah Untuk bagian bukal, petugas melakukan anestesi
26
infiltrasi sebanyak 0,5 cc?
27 Apakah Petugas mengeluarkan jarum?

CR :………………%.

Selomerto,……………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)