CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 72 TAHUN DENGAN MASSA DI PARU

Disusun oleh :

Rachmawati Dwi Puspita, S.Ked J510185087

Mirsha Pradana Putri, S.Ked J510185112

HALAMAN JUDUL
Pembimbing :
dr. H. Krisbiyanto, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR. HARJONO KABUPATEN PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 72 TAHUN DENGAN MASSA DI PARU

LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh :

Rachmawati Dwi Puspita, S.Ked J510185087

Mirsha Pradana Putri, S.Ked J510185112

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
dr. H. Krisbiyanto, Sp.P (…………………….)

Dipresentasikan dihadapan
dr. H. Krisbiyanto, Sp.P (…………………….)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR. HARJONO KABUPATEN PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii
BAB I STATUS PASIEN ............................................................................................. 1
A. IDENTITAS PASIEN .......................................................................................... 1

B. ANAMNESIS ...................................................................................................... 1

C. STATUS INTERNA ............................................................................................ 3

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ......................................................................... 6

E. DAFTAR MASALAH ......................................................................................... 8

F. RESUME ............................................................................................................. 8

G. ASSESMENT/ DIAGNOSIS ............................................................................... 9

H. POMR .................................................................................................................. 9

I. FOLLOW UP ..................................................................................................... 10

BAB II ANALISIS KASUS ....................................................................................... 16

BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................... 17
A. PENDAHULUAN ............................................................................................. 17
B. KANKER PARU ............................................................................................... 18
1. Anatomi .......................................................................................................... 18

2. Definisi ........................................................................................................... 19

3. Epidemiologi .................................................................................................. 20

4. Etiologi ........................................................................................................... 21

5. Faktor risiko ................................................................................................... 23

6. Patofisiologi ................................................................................................... 24

iii
 7. Diagnosis ........................................................................................................ 25

a) Anamnesis ................................................................................................. 25

b) Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 26

c) Pemeriksaan Penunjang ............................................................................. 30

8. Diagnosis Banding ......................................................................................... 36

9. Penatalaksanaan ............................................................................................. 37

BAB IV KESIMPULAN ............................................................................................ 45

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 46
LAMPIRAN ................................................................................................................ 47

iv
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. K
2. Usia : 72 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Kokrosono Karangpatihan Balong
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan Terakhir : SD
9. No. RM : 430 xxx
10. Tanggal MRS : 05 April 2019
11. Tanggal Pemeriksaan : 06 April 2019
12. Ruang : P5

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis yang dilakukan
pada tanggal 06 April 2019.
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. Harjono S. Ponorogo pada tanggal 05
April 2019 pukul 19.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh
aktivitas maupun perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau miring
kanan dan kiri. Sesak nafas disertai dengan bunyi ngik-ngik (mengi).

1
 Terkadang pasien juga merasakan bahwa saat bernafas terdengar suara
grok-grok. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk dengan dahak
berwarna putih yang sulit dikeluarkan. Pasien mengaku tidak ada nyeri
dada. Pasien mengaku tidak mengalami demam sumer-sumer (-),
penurunan berat badan maupun nafsu makan (-), keringat malam (-), mual
(-), muntah (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tuberkulosis : disangkal
b. Riwayat pengobatan OAT : disangkal
c. Riwayat hipertensi : diakui
d. Riwayat sakit jantung : diakui
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat DM : disangkal
g. Riwayat sakit serupa : disangkal
h. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
i. Riwayat opname : diakui (tetanus)
j. Riwayat operasi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tuberkulosis : disangkal
b. Riwayat pengobatan OAT : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat DM : disangkal
f. Riwayat sakit serupa : disangkal
g. Riwayat sakit jantung : disangkal
h. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Merokok : diakui >10 tahun (terakhir 2
tahun yang lalu)

2
 b. Minum-minuman beralkohol : disangkal
c. Minum jamu : disangkal

C. STATUS INTERNA
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang
2. Vital Signs
a. TD : 150/100 mmHg
b. Nadi : 83 x/menit
c. Respiration Rate : 22 x/menit
d. Suhu : 36,8oC
e. SpO2 : 98%
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), nafas cuping
hidung (-)
b. Leher
Retraksi suprasternal (-), deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-/-), peningkatan JVP (-)
c. Thorax
1) Pulmo
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris (+), pergerakan dada tertinggal (+/-),
tidak tampak adanya massa, ekspirasi memanjang (-)
b) Palpasi
Deviasi trakea (-),

3
 Pergerakan dada tertinggal
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
+ - + -
+ - + -
+ - + -

Fremitus raba
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Normal  Normal
 Normal  Normal
 Normal  Normal

c) Perkusi
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Redup Sonor Redup Sonor
Redup Sonor Redup Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

d) Auskultasi
Suara dasar vesikuler
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Normal  Normal
 Normal  Normal
 Normal  Normal

Fremitus vokalis
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Normal  Normal
 Normal  Normal
 Normal  Normal

Suara Tambahan Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

4
 2) Jantung
a) Inspeksi
Iktus cordis tidak tampak
b) Palpasi
Iktus cordis kuat angkat (-)
c) Perkusi
Batas kiri jantung Batas kanan jantung
Atas Bawah Atas Bawah
SIC II lateral
SIC V linea SIC II linea SIC IV linea
linea
mid clavicularis parasternalis parasternalis
parasternalis
sinistra dextra dextra
sinistra

d) Auskultasi
Bunyi jantung I-II regular, suara bising jantung (-)

d. Abdomen
1) Inspeksi
Distended (-)
2) Auskultasi
Peristaltik (+) seluruh lapang abdomen
3) Perkusi
Timpani (+) seluruh lapang abdomen
4) Palpasi
Supel (+), defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba,
hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok kosto vertebral
(-), masa (-)
e. Ekstremitas
Clubbing finger (-), edema ekstremitas superior dan inferior (-), pitting
oedem (-), akral hangat (+/+).

5
 f. Fungsi vegetasi
1) Miksi
Dalam batas normal
2) Defekasi
Dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Lengkap
Keterangan Hasil Nilai Normal Interpretasi
05-04-2019
Darah Lengkap
Hemoglobin 14.2 14.0-18.0 N
Eritrosit 4.7 4.40-5.90 N
Hematokrit 43.8 40.0-48.0 N
Lekosit 6.8 4000-10000 N
Trombosit 264 150000-450000 N
Index Eritrosit
MCV 93.2 75.0-100.0 N
MCH 30.2 26.0-34.0 N
MCHC 32.4 32.0-36.0 N
RDW-CV 11.2 11.0-16.0 N
RDW-SD 41.8 35.0-56.0 N
MPV 7.7 8.0-11.0 N
PDW 18.0 0.1-99.9 N
PCT 0.20 1.08-2.82 N
Hitung Jenis (diff)
Limfosit% 14.1 25.0-40.0 N
Eosinofil% 7.5 2.0-8.0 N
Neutrofil% 68.6 50.0-70.0 N
Basofil% 0.8 0.0-2.0 N
Monosit% 9.0 0.0-9.0 N
06-04-2019
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 126 30-180 N
Ureum 36.80 10-50 N
Creatinin 0.72 0.6-1.3 N
Asam urat 6.1 2.5-7.0 N
SGOT 33 1-37 N
SGPT 30 1-40 N
Gamma GT 19 0-30 N
Alkali Fosfate 87 30-120 N
Protein total 6.8 6.2-8.5 N
Albumin 3.4 3.5-5.3 L

6
 Globulin 3.4 1.5-3.0 H
Bilirubin total 0.30 0.2-1.2 N
Bilirubin direk 0.16 0-0.5 N

2. Rontgent thorax (terlampir)

Hasil bacaan :
Suspect pockated pleural effusion dextra, DD : massa mediastinum.

3. CT Scan thorax (terlampir)

Hasil bacaan :
Susp. Ca paru dextra

4. Sputum BTA
MTB Not Detected

5. EKG
Premature Ventricle Contraction (PVC) occasional

7
E. DAFTAR MASALAH
1. Anamnesis
a. Pasien Laki – laki
b. Usia 72 tahun
c. Sesak nafas
d. Mengi (+)
e. Batuk
f. Dahak warna putih
g. Riwayat merokok aktif dan pasif
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : Gerak dada tertinggal (+/-)
b. Palpasi : Gerak dada tertinggal (+/-), fremitus taktil  (+/-)
c. Perkusi :
Redup Sonor
Redup Sonor
Sonor Sonor
d. Auskultasi : SDV  (+/-), Fremitus vokal  (+/-)

F. RESUME
Pasien datang ke RSUD dr. Harjono S. Ponorogo pada tanggal 05
April 2019 pukul 19.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas
maupun perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau miring kanan dan kiri.
Sesak nafas disertai dengan bunyi ngik-ngik (mengi). Terkadang pasien juga
merasakan bahwa saat bernafas terdengar suara grok-grok. Selain itu pasien
juga mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna putih yang sulit dikeluarkan.
Pasien mengaku tidak ada nyeri dada. Pasien mengaku tidak mengalami
demam sumer-sumer (-), penurunan berat badan maupun nafsu makan (-),
keringat malam (-), mual (-), muntah (-).

8
 Pasien memiliki riwayat hipertensi dan sakit jantung. Pasien juga
pernah opname karena sakit tetanus. Pasien memiliki kebiasaan merokok
lebih dari 10 tahun (terakhir merokok 2 tahun yang lalu).
Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 83x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36,8oC, SpO2 : 98%. Pada
pemeriksaan fisik inspeksi pergerakan dada tertinggal (+/-). Pada palpasi
didapatkan pergerakan dada tertinggal (+/-), fremitus raba menurun (+/-).
Pada perkusi didapatkan redup pada dada sebelah kanan atas dan tengah. Pada
pemeriksaan auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler menurun (+/-) dan
fremitus vokal menurun (+/-).
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan
WBC 6.8, kimia klinik albumin 3.4, globulin 3.4. Hasil pembacaan rontgen
thorax suspect pockated pleural effusion dextra, DD massa mediastinum.

G. ASSESMENT/ DIAGNOSIS
1. Ca Paru
2. Tumor mediastinum
3. Hiperteni Stage II

H. POMR
Assessment Planning Diagnose Planning Therapy Planning
Monitoring
Ca paru - Darah lengkap - Infus PZ - Gejala Klinis
Atau - Rontgen thorax - Inf Levofloxacin 1x1 - Foto Thoraks
Tumor - Sitologi sputum - Inj Dexamethason 3x1 amp - Darah lengkap
mediastinum - CT-scan - Drip Aminophiyllin 3x1 amp
- OBH syrup 3x1
Hipertensi - Vital sign - Vital sign
Stage II - EKG - Konsul Sp.JP - EKG
- Rontgen thorax

9
I. FOLLOW UP

Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning

H+2 Sesak nafas (+) TD : 150/100 Susp. Ca Paru - O2 3L/menit
Sabtu, Mengi (+) mmHg - Infus PZ 2x1
6 Batuk (+) HR : 83x/menit - Infus
April Berdahak putih RR : 22x/menit
Levofloxacim 1x1
2019 Susah keluar T : 36,8C
- Dexamethason
SpO2 : 98%
Riw : 3x1 amp
HT (+) Inspeksi - Dreep
Jantung (+) Pergerakan dada Aminophylin 1,5
Opname (+) tertinggal (+/-) amp dalam 500 cc
Palpasi PZ
Merokok (+) Pergerakan dada
- Ranitidine 2x1
tertinggal (+/-)
Fremitus dada amp
kanan melemah - OBH syr 3x1
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing (-)
Rhonki (-)

Lab :
WBC : 6,8
HB :14,2 g/dL
GDA :126 mg/dL

Kimia Klinik
Albumin : 3,4g/dL
Globulin : 3,4 g/dL

10
 H+3 Sesak (+) TD : 150/80 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut
Minggu, Batuk (+) HR : 82x/menit
7 RR : 20x/menit
April T : 36,2C
2019 SpO2 : 98%

Inspeksi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing (-)
Rhonki
+ +
+ +
+ +

H+4 Sesak (+) TD : 150/80 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut

Senin, Batuk (+) HR : 82x/menit + dulcolax sup
8 Sulit kencing RR : 20x/menit
April (+) T : 36,2C Pro : CT-Scan
2019 Sulit BAB (+) SpO2 : 98%
Inspeksi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah

11
 Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing (-)
Rhonki
+ +
+ +
+ +
H+5 Sesak (+) TD : 150/80 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut
Selasa, Batuk (+) HR : 82x/menit
9 RR : 20x/menit Pro : ganti IV cath
April Odema + + T : 36,2C
2019 - - SpO2 : 98%

Inspeksi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing
+ +
+ +
+ +

12
 Rhonki
+ +
+ +
+ +

H+6 Tidak ada TD : 150/80 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut

Rabu, keluhan HR : 82x/menit
10 RR : 20x/menit
April T : 36,2C
2019 SpO2 : 98%
Inspeksi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +

Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing
+ +
+ +
+ +

Rhonki
+ +
+ +
+ +

H+7 Tidak ada TD : 130/80 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut

Kamis, keluhan HR : 82x/menit
11 RR : 20x/menit
April T : 36,2C
2019 SpO2 : 98%

Inspeksi
Pergerakan dada

13
 tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing
- -
- +
- -

Rhonki
+ +
+ +
+ +
H+8 Tidak ada TD : 160/90 mmHg Susp. Ca Paru Terapi Lanjut
Jum’at, keluhan HR : 82x/menit
12 RR : 20x/menit KRS
April T : 36,2C
2019 SpO2 : 98%

Inspeksi
Hasil CT scan Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Palpasi
Pergerakan dada
tertinggal (+/-)
Fremitus dada
kanan melemah
Perkusi
Sonor
- +
- +
+ +

14
Redup
+ -
+ -
- -

Auskultasi
Vesikuler kanan
melemah.
Wheezing
+ +
+ +
+ +

Rhonki
+ +
+ +
+ +

15
 BAB II
ANALISIS KASUS

ANALISIS AWAL

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
PENJUNJANG

Vital Signs a. Darah Lengkap

a. TD : 150/100 mmHg b. Foto Rontgen
a. Pasien Laki – Laki
b. Nadi : 83 x/menit Thoraks
b. Usia 72 tahun
c. RR : 22x/menit
c. Sesak nafas
d. Suhu : 36,8°C
d. Mengi
e. SpO2 : 98%
e. Batuk
f. Dahak warna putih
Pemeriksaan Fisik Thoraks
g. Riwayat merokok
a. Inspeksi
aktif dan pasif
Gerak dada tertinggal sebelah
kanan.
b. Palpasi
Fremitus taktil menurun sebelah
kanan.
c. Perkusi
Redup sebelah kanan atas dan
tengah dan lainnya sonor
d. Auskultasi
Vesikuler menurun sebelah kanan,
Fremitus vokal menurun di sebelah
kanan

DIAGNOSIS BANDING PLANNING DIAGNOSIS

a. Ca Paru a. Foto Rontgen PA dan Lateral

b. Tumor Mediastinum b. Sputum BTA DIAGNOSA
c. Hipertensi Stage II c. Sitologi sputum PASTI
d. CT Scan Thoraks ???
e. FNAB

16
 BAB III
PEMBAHASAN

A. PENDAHULUAN
Prevalensi kanker paru di negara sangat maju sangat tinggi, di Amerika
tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua
kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan 28 % dari
seluruh akibat kanker), di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun,
sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak .Kanker paru
adalah penyebab kematian tersering dari seluruh kanker yang tersering di dunia
setelah kanker payudara dan Rahim (Kalantari, dkk., 2011).
Data yang dibuat WHO juga menunjukkan bahwa kanker paru adalah
jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok
kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada
perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan
jarangnya penderita ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium
awal penyakit (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003).
Kanker paru memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan
terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana
yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.
Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru
dengan ahli radiologi terapi, ahli patologi anatomi, ahli bedah toraks, ahli
rehabilitasi dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini
sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti.
Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan
penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita
memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya

17
 meskipun tidak dapat menyembuhkannya (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
2003).
Pada laporan kasus ini akan membahas tentang cara mendiagnosis,
pemeriksaan dan tatalaksana kanker paru dengan cara membandingkan apakah
sesuai keadaan pasien dan juga teori yang telah ada.

B. KANKER PARU
1. Anatomi
Sistem respirasi terdiri dari paru-paru, saluran napas, bagian dari
sistem saraf pusat yang berkaitan dengan kontrol otot-otot pernapasan, dan
dinding dada. Dinding dada terdiri dari otot pernapasan, seperti diafragma,
muskulus intercostalis, dan muskulus abdominal, dan tulang rusuk.

Gambar 1 Struktur Anatomi Thorax

Mediastinum secara klasik dibagi ke dalam empat bagian. Mediastinum superior

dipisahkan dari mediastinum inferior oleh bidang yang terbentang melalui angulus
sterni ke ruang intervertrebalis keempat. Kavitas perikardialis membagi lebih lanjut

18
mediastinum inferior menjadi mediastinum anterior, media dan posterior.
Penggunaan pembagian ini telah berhasil dalam membedakan lesi di dalam
mediastinum, karena lokasi khas banyak neoplasma di dalam mediastinum.

Gambar 2 Anatomi Mediatinum

Secara anatomi, mediastinum superior mengandung tymus, trakea atas,

esophagus dan arcus aorta serta cabangnya. Mediastinum anterior berisi aspek
inferior tymus maupun jaringan adiposa, limfatik dan areola. Isi mediastinum
media mencakup jantung, pericardium, nervus frenikus, bifukartio trachea dan
bronchi principalis maupun nodi limfatis trakealis dan bronkialis. Di dalam
mediastinum posterior terletak esophagus, nervus vagus, rantai saraf simpatis,
duktus torasikus, aorta desendens, system azigos dan hemiazigos serta
kelenjar limfe paravertebralis maupun jaringan areola.

2. Definisi
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel

19
 yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang
normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra
kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut
metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan
menghilangnya silia (Jusuf, dkk., 2005).
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami
proliferasidalam paru (J.C.E, 1999).
Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali
dalm jaringan paru-paru dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen,
lingkungan, terutama asap rokok (Suryo, 2010).

3. Epidemiologi
Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia,
mencapai hingga 13 persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu, kanker
paru juga menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker pada laki-
laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat sekitar 213.380 kasus baru dan
160.390 kematian akibat kanker paru pada tahun 2007. Berdasarkan laporan
profil kanker WHO, kanker paru merupakan penyumbang insidens kanker
pada laki- laki tertinggi di Indonesia diikuti oleh kanker kolorektal, prostat,
hati, dan nasofaring, dan merupakan penyumbang kasus ke-5 terbanyak pada
perempuan setelah kanker payudara, serviks-uteri, kolorektal, dan ovarium.
Kanker paru merupakan penyebab pertama kematian akibat kanker pada laki-
laki (21.8%) dan penyebab kematian kedua akibat kanker pada perempuan
(9.1%) setelah kanker payudara (21.4%) (PNPK, 2017).
Insiden kanker paru termasuk rendah pada usia di bawah 40 tahun,
namun meningkat sampai dengan usia 70 tahun. Faktor risiko utama kanker
paru adalah merokok. Secara umum, rokok menyebabkan 80% kasus kanker
paru pada laki-laki dan 50% kasus pada perempuan. Faktor lain adalah

20
 kerentanan genetik (genetic susceptibility), polusi udara, pajanan radon, dan
pajanan industri (asbestos, silika, dan lain-lain) (PNPK, 2017).
Dalam kasus ini, pasien adalah seorang laki-laki berusia 72 tahun
dan memiliki kebiasaan merokok lebih dari 10 tahun. Pasien juga merupakan
perokok pasif, dimana anak laki-lakinya juga merokok sehari-hari. Hal ini
sesuai dengan penjelasan mengenai epidemiologi penderita kanker paru.

4. Etiologi
Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada
kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu
zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping
adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain (Jusuf, dkk.,
2005).

a) Merokok
Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan
paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus (Wilson, 2005). Rokok
mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi
dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok
dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap
setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok
(Stoppler,2010)
Pada kasus ini, pasien memiliki riwayat merokok aktif kurang
lebih 10 tahun dan terakhir merokok kurang lebih 2 tahun yang lalu. Asap
rokok merupakan bahan pencetus kasinogenik sehingga dapat memicu
pertumbuan sel kanker.
b) Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara
perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain
di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak

21
 merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker
paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).
Pasien memiliki riwayat merokok pasif dari anaknya dan
lingkungan kerja setiap hari. Karena setiap hari terpapar asap rokok
sehingga meningkatkan risiko terpapar zat karsinogenik.
c) Polusi udara
Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik
juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada
masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan
berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian
dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa kelompok sosial ekonomi yang
lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan
mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi.
Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi ternyata juga
ditemukan pada asap rokok (Wilson, 2005).
d) Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kanker paru (Amin, 2006). Risiko kanker paru di antara
pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes
maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
Pasien merupakan perokok aktif dan pasif yang mana keduanya
sama-sama memiliki risiko meningkatkan paparan zat karsinogen ke
paru-paru.
e) Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya
risiko terkena kanker paru (Amin, 2006).
Pasien memiliki riwayat pendidikan yang rendah (tamat SD). Hal
tersebut dapat berpengaruh terhadap pengetahuan tentang asupan
makanan sehingga pasien kurang mengetahui makanan apa saja yang
dapat memicu kanker. Masalah ekonomi yang rendah juga dapat

22
 berpengaruh dengan makanan yang dikonsumsi pasien, sebab pasien
hanya bekerja sebagai buruh tani.
f) Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru
berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik
molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen
penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya
kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk
juga gen-gen K-ras dan myc), dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor
(termasuk gen rb, p53,dan CDKN2) (Wilson, 2005).
g) Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif
kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit
paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih besar
terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan (Stoppler,
2010).

5. Faktor risiko
a) Laki-laki
b) Usia lebih dari 40 tahun
c) Pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu)
d) Hidup atau kontak erat dengan lingkungan asap tembakau (perokok pasif)
e) Radon dan asbes
f) Lingkungan industri tertentu
g) Zat kimia, seperti arsenic
h) Beberapa zat kimia organic
i) Radiasi dari pekerjaan, obat-obatan, lingkungan
j) Polusi udara
k) Kekurangan vitamin A dan C

23
 Pada pasien ini merupakan seorang laki laki usia lebih dari 40
tahun, perokok aktif maupun pasif. Selain itu dengan pekerjaan sebagai
petani kemungkinan kontak dengan zat kimia (pestisida) lebih besar,
sehingga kemungkinan terpapar zat karsinogen juga besar.

6. Patofisiologi

Gambar 3. Patofisiologi Kanker Paru

Sumber: Arif Muttaqin (2008: 204)

24
7. Diagnosis
a) Anamnesis
Lokal (tumor setempat) :
 Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
 Hemoptisis
 Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
 Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
 Atelektasis

Pada pasien ini mengeluh adanya sesak nafas, mengi, batuk

berhadak berwarna putih tetapi susah keluar. Mengi yang dikeluhkan
pasien merupakan efek dari obstruksi saluran nafas.

Invasi local :
 Nyeri dada
 Dispnea karena efusi pleura
 Invasi ke pericardium terjadi temponade atau aritmia
 Sindrom vena cava superior
 Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
 Suara sesak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
 Syndrome Pancoasta karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf
simpatis servikalis

Gejala penyakit metastasis :

 Pada otak, tulang, hati, adrenal
 Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai
metastasis
 Sindrom Paraneoplastik : Terdapat pada 10% kanker paru, dengan
gejala
 Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam
 Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
 Hipertrofi : osteoartropati
 Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

25
  Neuromiopati
 Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)
 Dermatologi : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
 Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone
(SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiologist :

 Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi
secara radiologis
 Kelainan berupa nodul soliter
Pada pasien ini terdapat gambaran radiologis menyerupai PPOK
sering muncul dikarenakan paparan zat karsinogenik yang disebabkan
oleh rokok.

b) Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapat ditemukan pada kanker

paru dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor dan
penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) supraklavikula,
leher dan aksila menandakan telah terjadi penyebaran ke KGB atau tumor
di dinding dada, kepala atau lokasi lain juga menjadi petanda penyebaran.
Sesak napas dengan temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan
fisik yang didapat jika terdapat massa yang besar, efusi pleura atau
atelektasis. Venektasi (pelebaran vena) di dinding dada dengan
pembengkakan (edema) wajah, leher dan lengan berkaitan dengan
bendungan pada vena kava superior (SVKS). Sindroma Horner sering
terjadi pada tumor yang terletak si apeks (pancoast tumor). Thrombus
pada vena ekstremitas ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota
gerak dan gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer)
menjadi gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tandatanda
patah tulang patologik dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis ke
tulang. Tanda-tanda gangguan neurologis akan didapat jika kanker sudah
menyebar ke otak atau tulang belakang.

26
 Pemeriksaan fisik pada thorax harus dilakukan sesuai urutan, teliti
dan tepat dalam menilai setiap temuan
Inspeksi
 Benjolan dinding dada
 Perbedaan bentuk dada
 Perbedaan gerak nafas antara dada kanan dan kiri
Palpasi
 Ketertinggalan gerak antara dada kanan dan kiri
 Fremitus menurun pada area kanker
Perkusi
 Redup membuktikan ada massa
Auskultasi
 Wheezing atau Rhonki membuktikan ada kelainan dicurigai benda
padat, cair atau gas

Pada pasien ini ditemukan beberapa kelainan pada pemeriksaan

thorak. Pada inspeksi pergerakan dada kanan tertinggal. Pada palpasi
didapatkan pergerakan dada kanan tertinggal dan fremitus kanan
menurun. Pada perkusi didapatkan sonor seluruh lapang paru kecuali
kanan atas dan tengah redup. Pada pemeriksaan auskultasi didapatkan
suara dasar vesikuler menurun sebelah kanan dan femitus vocal menurun
sebelah kanan.

TAMPILAN UMUM

Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukan

prognosis penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi dan agresivitas
pengobatan. Pembagian tampilan umum berdasarkan skor Karnofsky dan
WHO adalah sebagai berikut.

27
 Skor Karnofsky WHO Batasan
90-100 0 Aktifitas normal
70-80 1 Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat
mengurus diri sendiri
50-60 2 Cukup aktif, namun kadang memerlukan
bantuan
30-40 3 Kurang aktif, perlu perawatan
10-20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur,
perlu di rawat di rumah sakit
0-10 - Tidak sadar

Pada kasus ini, pasien mengelukan sesak dan batuk bedahak yang
sulit dikeluarkan, selain itu pasien dapat melakukan aktifitas sendiri,
kekamar mandi makan tanpa bantuan. Kesimpulan : Skor Karnofsky 1
(70-80) Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat mengurus diri sendiri.

KLASIFIKASI DAN PENDERAJATAN

Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung
cancer, SCLC) dan kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer,
NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk
didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid,
adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya
(Kumar, 2007).
1) Karsinoma sel skuamosa (epidermoid)
Merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering
ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel
termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang,
secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa
biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter

28
 dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening
hilus, dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada
laki-laki daripada perempuan (Kumar, 2007)
2) Adenokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan
dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di
bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan
dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik.
Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium
dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan
gejala-gejala.
Karsinoma bronkoalveolus
Dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi
terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas
yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang
besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul
pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif
dan cepat ke tempat-tempat yang jauh (Kumar, 2007).
3) Karsinoma sel kecil
Umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak
di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan
dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri
atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma,
dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya
ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan
sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan
biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada
pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel

29
 tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan (Kumar,
2007).
4) Karsinoma sel besar
Adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat
buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-
macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer,
tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-
tempat yang jauh (Kumar, 2007).
Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma,
dan mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting
karena dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam
jiwa (Kumar, 2007).

c) Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan
penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor
primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan
system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral,
bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan
Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan
metastasis (PDPI, 2003).
1) Foto thorax
Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk
menilai pasien dengan kecurigaan terkena kanker paru.
Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, lokasi lesi dan tindakan
selanjutnya termasuk prosedur diagnosis penunjang dan
penanganan dapat ditentukan. Jika pada foto toraks ditemukan lesi
yang dicurigai sebagai keganasan, maka pemeriksaan CT scan

30
 toraks wajib dilakukan untuk mengevaluasi lesi tersebut (PNPK,
2017).
Pasien dalam kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang foto
thorax. Hasil bacaannya menunjukkan adanya suspect pockated
pleural effusion dextra, DD massa mediastinum. Namun ada
kecurigaan kearah Ca paru, sehingga pasien disarankan untuk
dilakukan pemeriksaan CT-scan.
2) CT-scan thorax dengan kontras
CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan
yang penting untuk mendiagnosa, menentukan stadium penyakit,
dan menentukan segmen paru yang terlibat secara tepat. CT scan
toraks dapat diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai
kemungkinan metastasis hingga regio tersebut. CT scan kepala/MRI
kepala dengan kontras diindikasikan bila penderita mengeluh nyeri
kepala hebat untuk menilai kemungkinan adanya metastasis ke otak
(PNPK, 2017).
Tehnik pencitraan CT-scan dapat menentukan kelainan di paru
secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi
tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat.
Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara
lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor
intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah
terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala.
Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat
berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran
KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya
mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner (PDPI, 2003).
Pada kasus ini, pasien hanya dilakukan pemeriksaan CT-scan
thorax (tanpa kontras) karena pasien merupakan pasien umum dan

31
 terkendala biaya yang cukup mahal. Hasil bacaan dari radiolog
adalah Ca paru dextra.
3) Brain-CT
Brain CT digunakan untuk mendeteksi metastasis di tulang
kepala / jaringan otak.
Pada pasien dalam kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan
Brain CT.
4) Bone scan dan/atau bone survey
Bone scan dan/atau bone survey ini dapat mendeteksi
metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh.
Namun pada pasien dalam kasus ini, tidak dilakukan
pemeriksaan tersebut.
5) USG abdomen
USG abdomen dilakukan untuk melihat ada tidaknya
metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
Pada pasien dalam kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan
USG.

Pemeriksaan Khusus
1) Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik
sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau
bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada
tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas,
seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,
hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang
abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding
bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus (PDPI, 2003).

32
2) Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan,
misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin
berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena
bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negative
(PDPI, 2003).
3) Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas
karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan
informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi
metastasis KGB subkarina atau paratrakeal (PDPI, 2003).
4) Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk
fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan
(PDPI, 2003).
5) Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
TTB merupakan tindakan biopsi paru transtorakal yang dapat
dilakukan tanpa tuntunan radiologic (blinded TTB) maupun dengan
tuntunan USG (USG-guided TTB) atau CT scan toraks (CT-guided
TTB) untuk mendapatkan sitologi atau histopatologi kanker paru
(PNPK, 2017).
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB
dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil
dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan
CT-scan (PDPI, 2003).
6) Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran
KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG
harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher

33
 atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di
paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas
terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak
menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi
pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura (PDPI, 2003).
7) Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru,
pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan
dibiopsi (PDPI, 2003).
8) Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah
dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di
perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan
pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat
ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut
di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk
pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim
segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan
alkohol absolut atau minimal alcohol 90%. Semua bahan jaringan
harus difiksasi dalamformalin 4% (PDPI, 2003).
Pasien dalam kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan khusus,
baik itu bronkoskopi, biopsy aspirasi jarum, Transbronchial Needle
Aspiration (TBNA), Transbronchial Lung Biopsy (TBLB), Biopsi
Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB), biopsy jarum halus,
torakoskopi medis maupun sitology sputum.

34
Pemeriksaan Invasif Lain
Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti
Torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi,
torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis
dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua
cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis
tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru
diarahkan agar dapat ditentukan :
1) Jenis histologis.
2) Derajat (staging).
3) Tampilan (tingkat tampil, "performance status").
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita
(PDPI, 2003).
Pasien dalam kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan invasive lain
seperti torakoskopi, mediastinoskopi, torakotomi eksplorasi maupun
biopsy.

Pemeriksaan Lain
1) Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan
lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih
digunakan evaluasi hasil pengobatan.
2) Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang,
cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk
gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan
lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah
menentukan prognosis penyakit.

35
 Pasien dalam kasus ini tidak dilakukan pemeriksaanpetanda
tumor maupun pemeriksaan biologi molekuler.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, seperti leukosit, Hb, trombosit, serta
fungsi hati, dan fungsi ginjal.
Pada pasien dalam kasus ini telah dilakukan pemeriksaan darah
lengkap dengan hasil leukosit 6.8 (normal), Hb 14.2 (normal), trombosit
264 (normal). Sedangkan untuk hasil pemeriksaan kimia klinik ureum
36.80 (normal), creatinin 0.75 (normal), asam urat 6.1 (normal), SGOT
33 (normal), SGPT 30 (normal), albumin 3.4 (Low, nilai normal : 3.5-
5.3), globulin 3.4 (High, nilai normal : 1.5-3.0), bilirubin total 0.30
(normal) dan bilirubin direct 0.16 (normal).

8. Diagnosis Banding
Tumor
No Karakteristik Ca Paru Pasien
Mediastinum
1 Batuk + + +
2 Hemoptoe - + -
3 Sesak + + +
4 Stridor + + -
5 Disfagia + + -
6 SVKS + + -
(ganas)
7 Nyeri dada + + -
8 Sindrom pancoast - + -
9 Serak + + -
10 Foto thorax :
Air bronchogram - + +
Sudut mediastinum- + - -
paru tumpul (>90o

36
 dan <180o)
Sudut massa lancip - + +

9. Penatalaksanaan
Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK)
a) Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk Kanker Paru
jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) atau nonsmall cell lung
cancer stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari
“combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk
KPKBSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang
memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena
kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi
lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun
pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika
faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan
potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor.
KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa
secara patologi anatomis.
Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan
bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan
bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat
diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai
dari hasil analisis gas darah (AGD). Syarat untuk reseksi paru :
 Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral
baik, VEP1>60%
 Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%,
VEP1 > 60%

37
b) Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau
paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi
neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu,
radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi
sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk
meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror,
nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di
tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan
beberapa faktor :
1) Staging penyakit
2) Status tampilan
3) Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
 Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
 Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000
cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar
sebelum penderita diradiasi adalah :
1) Hb > 10 g%
2) Trombosit > 100.000/mm3
3) Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1) PS < 70.
2) Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3) Fungsi paru buruk.

38
c) Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat
utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance
status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala
WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat
antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu,
penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan. Prinsip pemilihan
jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:
1) Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2) Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3) Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4) harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada
penilaian terjadi tumor progresif (PDPI, 2003).

d) Terapi target
Terapi target diberikan pada penderita dengan stadium IV
KPKBSK EGFR mutasi positif yang sensitif terhadap EGFR-TKI. Terapi
EGFR- TKI yang tersedia yaitu Gefitinib, Erlotinib atau Afatinib.

e) Terapi kombinasi
Terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan pada kasus-
kasus tertentu, terutama yang tidak memenuhi syarat untuk menjalani
pembedahan. Selain itu, terapi kombinasi dapat diberikan dengan
tujuan pengobatan pada pasien dengan tampilan umum baik
(Karnofsky >70%) dan penurunan berat badan minimal, dan pasien
usia lanjut yang mempunyai komorbiditas berat atau kontraindikasi
operasi. Regimen kemoterapi dan terapi radiasi dapat diberikan secara
bersamaan (concurrent therapy), selang-seling (alternating therapy),

39
atau secara sekuensial. Hasil paling baik didapat dari regimen
concurrent therapy. Pilihan terapi berdasakan stadium :
1) Stadium 0
Modalitas terapi pilihan adalah pembedahan atau Photo Dynamic
Therapy (PDT).
2) Stadium I
Modalitas terapi pilihan adalah pembedahan, yang dapat
dilakukan bersamaan dengan VATS. Bila pasien tidak dapat
menjalani pembedahan, maka dapat diberikan terapi radiasi atau
kemoterapi dengan tujuan pengobatan. Selain itu, juga dapat diberikan
kombinasi terapi radiasi dengan kemoterapi. Pada stadium IB,
dapat diberikan kemoterapi adjuvant setelah reseksi bedah.
3) Stadium II
Terapi pilihan utama adalah reseksi bedah, jika tidak ada
kontraindikasi. Terapi radiasi atau kemoterapi adjuvant dapat
dilakukan bila ada sisa tumor atau keterlibatan KGB intratoraks,
terutama N2 atau N3. Bila pasien tidak dapat menjalani pembedahan,
maka dapat diberikan terapi radiasi dengan tujuan pengobatan.
Kombinasi terapi radiasi dengan kemoterapi dapat memberikan hasil
yang lebih baik.
4) Stadium IIIA
Pada stadium ini, dapat dilakukan pembedahan (bila tumor masih
dapat dioperasi dan tidak terdapat bulky limfadenopati), terapi radiasi,
kemoterapi, atau kombinasi dari ketiga modalitas tersebut. Reseksi
bedah dapat dilakukan setelah kemoterapi neoadjuvant dan/atau
dengan kemoterapi adjuvant, terutama pada pasien dengan lesi T3-4,
N1. Pada pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan, dapat
dilakukan terapi radiasi sendiri dengan tujuan pengobatan. Kombinasi
terapi radiasi dengan kemoterapi dapat memberikan hasil yang lebih

40
 baik. Jika ada keterlibatan kelenjar getah bening atau respons buruk
terhadap operasi, maka pemberian kemoterapi sendiri dapat
dipertimbangkan. Regimen ini terdiri dari 4-6 siklus pemberian
obat kemoterapi. Pada pasien dengan adenokarsinoma dan hasil
uji mutasi gen EGFR positif, dapat diberikan obat golongan EGFR-
TKI.
5) Stadium IIIB
Modalitas pengobatan yang menjadi pilihan utama bergantung
pada kondisi klinis dan tampilan umum pasien. Terapi radiasi sendiri
pada lesi primer dan lesi metastasis ipsilateral dan KGB
supraklavikula. Kemoterapi sendiri dapat diberikan dengan regimen
4-6 siklus. Kombinasi terapi radiasi dan kemoterapi dapat
memberikan hasil yang lebih baik. Obat golongan EGFR-TKI
diberikan pada adenokarsinoma dengan hasil uji mutasi gen EGFR
positif.
6) Stadium IV
Pilihan modalitas pengobatan pada stadium ini adalah terapi radiasi
dan kemoterapi. Pendekatan tata laksana KPKBSK stadium IV
bersifat multimodalitas dengan pilihan terapi sistemik (kemoterapi,
terapi target), dan modalitas lain (radioterapi , dan lain-lain)
Catatan:
Regimen kemoterapi lini pertama adalah kemoterapi berbasis
platinum (sisplatin atau karboplatin) dengan salah satu obat generasi
baru.
Sisplatin/Karboplatin + etoposid
Sisplatin/Karboplatin + gemsitabin
Sisplatin/Karboplatin + paklitaksel
Sisplatin/Karboplatin + doksetaksel
Sisplatin/Karboplatin + vinoralbin

41
 Regimen kemoterapi lini kedua adalah monoterapi doksetaksel,
monoterapi pemetreksat, atau kombinasi dari dua obat baru (regimen
non-platinum). Pada kondisi tertentu, untuk lini pertama dapat
diberikan kemoterapi berbasis platinum (doublet platinum lini pertama
seperti di atas) ditambahkan anti-VEGF (bevacizumab). Pada
rekurensi, pilihan terapi sesuai metastasis. Modalitas yang dapat
digunakan termasuk radiasi paliatif, kemoterapi paliatif, atau
bedah paliatif.

Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)

Secara umum, jenis kanker paru ini dapat dibagi menjadi dua kelompok:
a) Stadium terbatas (limited stage disease = LD)
b) Stadium lanjut (extensive stage disease = ED)

Berbeda dengan KPBSK, pasien dengan KPKSK tidak memberikan respon

yang baik terhadap terapi target.

a) Stadium terbatas
Pilihan modalitas terapi pada stadium ini adalah kombinasi
dari kemoterapi berbasis-platinum dan terapi radiasi toraks.
Kemoterapi dilakukan paling banyak 4-6 siklus, dengan peningkatan
toksisitas yang signifikan jika diberikan lebih dari 6 siklus. Regimen
terapi kombinasi yang memberikan hasil paling baik adalah
concurrent therapy, dengan terapi radiasi dimulai dalam 30 hari
setelah awal kemoterapi. Pada pasien usia lanjut dengan tampilan
umum yang buruk >2, dapat diberikan kemoterapi sisplatin,
sedangkan pasien dengan tampilan umum baik (0-1) dapat diberikan
kemoterapi dengan karboplatin. Setelah kemoterapi, pasien dapat

42
 menjalani iradiasi kranial profilaksis (prophylaxis cranial irradiation,
PCI).
Regimen kemoterapi yang tersedia untuk stadium ini adalah
EP, sisplatin/karboplatin dengan etoposid (pilihan utama,
sisplatin/karboplatin dengan irinotekan. Reseksi bedah dapat dilakukan
dengan kemoterapi adjuvant atau kombinasi kemoterapi dan radiasi
terapi adjuvant pada TNM stadium dini, dengan/tanpa pembesaran
kelenjar getah bening.
b) Stadium lanjut
Pilihan utama modalitas terapi stadium ini adalah kemoterapi
kombinasi. Regimen kemoterapi yang dapat digunakan pada stadium ini
adalah: sisplatin/karboplatin dengan etoposid (pilihan utama), atau
sisplatin/karboplatin dengan irinotekan. Pilihan lain adalah radiasi
paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis (PPK, 2017).
Pada pasien dalam kasus ini, penatalaksanaan masih sebatas
pada terapi simptomtis. Hal ini karena keterbatasan biaya. Selain itu,
diperlukan pemeriksaan CT-scan thorax dengan kontras untuk
memastikan dengan tepat bahwa pasien menderita Ca paru sekaligus
staging TNM nya. Sehingga, dapat dilanjutkan dengan penatalaksanaan
procedural sesuai stadiumnya.

43
 ANALISIS LANJUTAN

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
PENJUNJANG

a. Darah Lengkap
a. Pasien Laki – Laki Vital sign : normal
b. Usia 72 tahun TD : 150/100 mmHg b. Kimia klinik :
c. Sesak nafas sejak 1 normal
minggu Status lokalis (Pulmo) c. Foto rontgen
d. Mengi (+) a. Inspeksi thoraks :
e. Batuk Gerak dada tertinggal sebelah suspect
f. Dahak warna putih kanan. pocketed
g. Riwayat merokok b. Palpasi pleural effusion
aktif dan pasif Gerak dada tertinggal sebelah (D), DD massa
kanan, Fremitus taktil menurun mediastinum
sebelah kanan.
c. Perkusi
Redup sebelah kanan atas dan
tengah
d. Auskultasi
Vesikuler menurun sebelah kanan,
Fremitus vokal menurun sebelah
kanan

DIAGNOSIS BANDING PLANNING DIAGNOSIS

a. Ca Paru a. Foto thorax PA dan lateral

b. Tumor mediastinum b. Sputum BTA : MTB Negatif
c. Hipertensi Stage II c. CT-scan thorax : susp. Ca Paru
Ca Paru
d. Sitology sputum : tidak dilakukan
e. FNAB : tidak dilakukan

SARAN
CT-Scan Thorax
dengan kontras

44
 BAB IV
KESIMPULAN

Pasien adalah seorang laki-laki usia 72 tahun datang ke RSUD dr. Harjono S.
Ponorogo pada tanggal 05 April 2019 pukul 19.00 WIB dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh
aktivitas maupun perubahan posisi dari berbaring ke duduk atau miring kanan dan
kiri. Sesak nafas disertai dengan bunyi ngik-ngik (mengi). Terkadang pasien juga
merasakan bahwa saat bernafas terdengar suara grok-grok. Selain itu pasien juga
mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna putih yang sulit dikeluarkan. Pasien
mengaku tidak ada nyeri dada. Pasien mengaku tidak mengalami demam sumer-
sumer (-), penurunan berat badan maupun nafsu makan (-), keringat malam (-), mual
(-), muntah (-).
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan sakit jantung. Pasien juga pernah
opname karena sakit tetanus. Pasien memiliki kebiasaan merokok lebih dari 10 tahun
(terakhir merokok 2 tahun yang lalu).
Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 150/100 mmHg, Nadi :
83x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36,8oC, SpO2 : 98%. Pada pemeriksaan fisik
inspeksi pergerakan dada tertinggal (+/-). Pada palpasi didapatkan pergerakan dada
tertinggal (+/-), fremitus raba menurun (+/-). Pada perkusi didapatkan redup pada
dada sebelah kanan atas dan tengah. Pada pemeriksaan auskultasi didapatkan suara
dasar vesikuler menurun (+/-) dan fremitus vokal menurun (+/-).
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan WBC
6.8, kimia klinik albumin 3.4, globulin 3.4. Hasil pembacaan rontgen thorax suspect
pockated pleural effusion dextra, DD massa mediastinum. Hasil pembacaan CT-scan
suspect Ca paru dextra.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut diatas,
maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Ca paru dextra.

45
 DAFTAR PUSTAKA

J.C.E, E. 1999. Patologi Umum dan Sistematik . Jakarta: EGC .

Jusuf, A., Haryanto, A., Syahruddin , E., Endarjo , S., Mudjiantoro, S., dan Sutandio,
N. 2005. Kanker Paru Jenis Karsinoma bukan Sel Kecil. Jakarta : PDPI.

Kalantari, F., Sarami, A., dan Shahba, N. 2011. Prevelence of cancers in the National
Oil Company Employees referred to Ahwas health and industrial medecine in
5 Years (Ministry of Oil). Life Science Journal, 698-700.

Komite Penanggulangan Kanker Nasional. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker

Paru. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kumar, Vinoy, dan Coetran. 2007. Buku Ajar Patologi Anatomi Edisi 7 Vol 2 .
Jakarta: EGC.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. 2017. Kanker Paru. Jakarta: Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Kanker Paru. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia.

Suryo, J. 2010. Herbal Gangguan Sistem Pernapasan. Yogyakarta: B First.

46
 LAMPIRAN
LAMPIRAN

PHOTO THORAX
Bacaan : Susp. Pocated pleura effusion dextra DD : massa mediastinum

47
DARAH LENGKAP (5 April 2019)
GDA (5 April 2019)

48
ECG (5 April 2019)

49
KIMIA KLINIK (6 April 2019)

50
ECG (12 April 2019)

51
CT SCAN PARU (12 April 2019)
Bacaan : Sups. Ca Paru

52
53