Urtikaria Akut dan Kronis: Evaluasi dan Perawatan

PAUL SCHAEFER, MD, PhD, Universitas Toledo College of Medicine dan Life Sciences, Toledo, Ohio
Urtikaria umumnya muncul dengan cula yang sangat gatal, kadang dengan edema jaringan
subkutan atau interstisial. Ini memiliki prevalensi seumur hidup sekitar 20%. Meskipun sering
terbatas dan jinak, dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan, terus selama berbulan-
bulan sampai bertahun-tahun, dan jarang mewakili penyakit sistemik yang serius atau reaksi
alergi yang mengancam jiwa. Urtikaria disebabkan oleh imunoglobulin E dan non imunoglobulin
E mediasi pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari sel mast dan basofil. Diagnosis
dibuat secara klinis; anafilaksis harus disingkirkan. Urtikaria kronis idiopatik pada 80% hingga
90% kasus. Hanya pemeriksaan laboratorium nonspesifik yang terbatas yang harus
dipertimbangkan kecuali unsur-unsur sejarah atau pemeriksaan fisik menunjukkan kondisi dasar
spesifik. Penanganan utama adalah penghindaran pemicu, jika teridentifikasi. The lini pertama
farmakoterapi adalah generasi kedua H1 antihistamin, yang dapat dititrasi lebih besar dari dosis
standar. Generasi pertama H1 antihistamin, H2 antihistamin, antagonis reseptor leukotrien,
antihistamin berkadar tinggi, dan semburan kortikosteroid singkat dapat digunakan sebagai terapi
ajuvan. Pada urtikaria kronis refrakter, pasien dapat dirujuk ke subspesialis untuk perawatan
tambahan, seperti omalizumab atau cyclosporine. Lebih dari setengah pasien dengan urtikaria
kronis akan memiliki resolusi atau perbaikan gejala dalam setahun.

Urtikaria adalah kondisi dermatologi umum yang biasanya muncul dengan cula yang sangat
gatal, berbatas tegas, dan terangkat mulai dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter
atau lebih besar. Urtikaria dapat terjadi dengan angioedema, yang merupakan edema nonpitting
lokal dari jaringan subkutan atau interstisial yang mungkin terasa nyeri dan hangat. Pruritus
intens dapat menyebabkan gangguan signifikan dalam fungsi sehari-hari dan mengganggu tidur.
Biasanya dinyatakan jinak dan
terbatas diri, urtikaria dapat menjadi
gejala anafilaksis yang mengancam
jiwa atau, jarang, menunjukkan
penyakit mendasar yang signifikan.
Urtikaria dapat muncul pada bagian
kulit manapun. Cambuk dapat
menjadi pucat untuk warna
eritematosa yang terang, sering
disertai eritema di sekitarnya. Lesi
berbentuk bulat, polimorfik, atau
serpiginous, dan dapat dengan cepat
tumbuh dan bersatu (Gambar 1
hingga 3).
Angioedema terutama muncul di wajah, bibir, mulut, saluran udara bagian atas, alat kelamin, dan
ekstremitas. Timbulnya gejala urtikaria atau angioedema cepat, biasanya terjadi dalam beberapa
menit. Lesi urtikaria individu biasanya sembuh dalam waktu satu hingga 24 jam tanpa
pengobatan, meskipun gumpalan tambahan dapat meletus pada tanaman baru. Angioedema
membutuhkan waktu berhari-hari untuk diselesaikan. Urtikaria, dengan atau tanpa angioedema,
dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronis. Urtikaria yang muncul kembali dalam waktu
kurang dari enam minggu adalah akut. Urtikaria kronis berulang berlangsung lebih dari enam
minggu. Urtikaria dapat hadir pada orang-orang dari segala usia, dengan prevalensi seumur
hidup sekitar 20%. Urtikaria kronis memiliki prevalensi seumur hidup sekitar 0,5% hingga 5%.

Etiologi
Urtikaria dan angioedema memiliki mekanisme patofisiologi yang mendasari yang sama:
histamin dan mediator lain yang dilepaskan dari sel mast dan basofil. Jika pelepasan terjadi di
dermis, itu menghasilkan urtikaria, sedangkan jika pelepasan terjadi di dermis yang lebih dalam
dan jaringan subkutan, itu menghasilkan angioedema. Immunoglobulin E (IgE) sering memediasi
pelepasan ini, tetapi aktivasi sel mast non-IgE dan nonimmunologic juga dapat terjadi. Protease
dari aeroallergens dan aktivasi sistem pelengkap telah diusulkan sebagai contoh pemicu non-IgE.
Mungkin ada komponen autoimun serologis pada subset pasien dengan urtikaria kronis,
termasuk antibodi terhadap IgE dan reseptor IgE afinitas tinggi. Namun, signifikansi klinis dari
autoantibodi ini tidak jelas. Antibodi anti-IgE juga dapat ditemukan pada dermatitis atopik dan
beberapa penyakit autoimun.
Ada sejumlah penyebab urtikaria yang diidentifikasi (Tabel 1). Penyebab umum termasuk
alergen (Gambar 4), pseudoallergen makanan (makanan yang mengandung histamin atau
salisilat, atau menyebabkan pelepasan histamin secara langsung), envenomation serangga, obat-
obatan, dan infeksi. Infeksi adalah penyebab urtikaria yang paling umum pada anak-anak.

Agen infeksius yang biasanya terkait dengan urticaria

termasuk berbagai virus (misalnya, rhinovirus,
rotavirus, Epstein-Barr, hepatitis A, hepatitis B,
hepatitis C, herpes simplex, human immunodeficiency
virus), bakteri (mis., Infeksi saluran kemih,
streptococcus, mycoplasma, Helicobacter pylori), dan
parasit. Obat-obatan, terutama antibiotik beta-laktam,
biasanya menyebabkan urtikaria melalui reaksi alergi,
meskipun beberapa obat (misalnya aspirin, obat anti-
inflamasi nonsteroid [NSAID], vankomisin, opiat) juga
dapat memicu urtikaria melalui degranulasi sel mast
langsung.
Pada beberapa pasien, rangsangan fisik, termasuk tekanan, dingin (Gambar 5), panas, dan
peningkatan suhu tubuh inti (urtikaria kolinergik; Gambar 6), menyebabkan urtikaria yang
cenderung menjadi kronis. Penyakit sistemik merupakan penyebab urtikaria yang tidak umum.
Penyakit yang telah dikaitkan dengan urtikaria atau angioedema termasuk tiroiditis Hashimoto,
mastositosis, lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjögren, rheumatoid arthritis, vaskulitis
(Gambar 7 dan 8), penyakit celiac, dan limfoma. Penyebab urtikaria akut sering dapat
diidentifikasi selama riwayat pasien, meskipun 80% hingga 90% kasus urtikaria kronis adalah
idiopatik.

Evaluasi
Diagnosis urtikaria biasanya klinis. Langkah pertama dalam mengevaluasi urtikaria dan
angioedema adalah riwayat dan pemeriksaan fisik untuk mengkarakterisasi lesi dan membantu
mengidentifikasi penyebab. Unsur-unsur sejarah yang harus diperoleh termasuk onset, waktu
(misalnya, dengan siklus menstruasi, jika suatu asosiasi dicurigai), lokasi, dan keparahan gejala;
gejala terkait, yang mungkin menunjukkan anafilaksis; dan pemicu lingkungan potensial. Bagian
penting lainnya dari sejarah termasuk penggunaan obat dan suplemen, (terutama dosis baru atau
yang baru saja diubah), alergi, infeksi baru-baru ini, riwayat perjalanan, riwayat keluarga
urtikaria dan angioedema, dan tinjauan lengkap sistem untuk mengidentifikasi kemungkinan
penyebab dan gejala sistemik. penyakit. Riwayat seksual, riwayat penggunaan obat-obatan
terlarang, dan riwayat transfusi dapat memberikan informasi penting tentang risiko penyebab
infeksi, seperti virus hepatitis dan human immunodeficiency virus.

Pemeriksaan fisik harus mencakup tanda-tanda

vital, identifikasi dan karakterisasi lesi saat ini
dan luasan lengkap mereka, pengujian untuk
dermatographism (yaitu, urtikaria yang muncul
dalam pola tekanan lokal yang ditimbulkan
oleh membelai dengan ujung tumpul pena atau
lidah pisau), dan pemeriksaan cardiopulmonary
untuk membantu mengesampingkan anafilaksis
dan penyebab infeksi. Pemeriksaan mata,
telinga, hidung, tenggorokan, kelenjar getah
bening, perut, dan sistem muskuloskeletal dapat
membantu mengidentifikasi penyebab yang
mendasari. Tabel 2 berisi petunjuk klinis dari
riwayat dan pemeriksaan fisik yang
menunjukkan etiologi tertentu untuk urtikaria.
Sangat penting untuk menyingkirkan
anafilaksis, yang memiliki temuan atau gejala
yang melibatkan sistem organ lain di luar kulit,
seperti paru (mengi, stridor), kardiovaskular
(takikardia, hipotensi), gastrointestinal (diare,
muntah, sakit perut), atau saraf. sistem
(pusing). Beberapa kondisi dermatologi dapat
dikelirukan dengan urtikaria. Unsur-unsur
sejarah dan pemeriksaan fisik dapat membantu
membedakan di antara kondisi-kondisi ini
(Tabel 3).
Pemeriksaan laboratorium tanpa adanya indikasi penyebab yang mendasari tidak diperlukan. Jika
riwayat atau pemeriksaan fisik menunjukkan penyebab spesifik atau penyakit yang
mendasarinya, pengujian yang ditargetkan adalah tepat. Sebagai contoh, presentasi yang
menunjukkan vaskulitis urtikaria harus segera dilakukan biopsi kulit, sedangkan jika riwayat
menunjukkan pemicu alergi, tes alergi mungkin berguna setelah resolusi gejala. Dengan urtikaria
kronis, atau dalam kasus akut jika ada kekhawatiran pasien atau orang tua, pemeriksaan
nonspesifik yang terbatas termasuk hitung darah lengkap dengan tingkat sedimentasi eritrosit
diferensial dan / atau pengujian protein C-reaktif, enzim hati, dan pengukuran hormon tiroid-
stimulasi dipertimbangkan untuk mengesampingkan penyebab yang mendasari. Ketika riwayat
menunjukkan urtikaria fisik, uji tantangan dengan rangsangan fisik standar dapat
mengkonfirmasi diagnosis. Tes alergi tidak dianjurkan kecuali ada indikasi spesifik penyebab
alergi.
Prinsip Umum Pengobatan
Metode pengobatan untuk urtikaria adalah sama untuk orang dewasa dan anak-anak. Andalan
pengobatan adalah penghindaran pemicu yang teridentifikasi. Dianjurkan agar pasien
menghindari penggunaan aspirin, alkohol, dan NSAID, serta menghindari mengenakan pakaian
ketat, karena ini dapat memperburuk gejala. Jika pemicu penghindaran tidak mungkin, tidak ada
pemicu yang teridentifikasi, atau bantuan gejala diperlukan meskipun penghindaran pemicu,
antihistamin H1 merupakan farmakoterapi lini pertama. Antihistamin H1 generasi kedua seperti
loratadine (Claritin), desloratadine (Clarinex), fexofenadine (Allegra), cetirizine (Zyrtec), dan
levocetirizine (Xyzal) relatif nonsedasi pada dosis standar dan diberikan satu kali per hari.

Antihistamin H1 generasi pertama, seperti

diphenhydramine (Benadryl), hydroxyzine,
chlorpheniramine, dan cyproheptadine,
bertindak lebih cepat dan, dalam beberapa
kasus, memiliki bentuk parenteral. Namun,
mereka memerlukan dosis yang lebih sering
dan memiliki lebih banyak efek buruk,
termasuk sedasi, kebingungan, pusing,
gangguan konsentrasi, dan penurunan kinerja
psikomotor. Karena efek samping
antikolinergik, antihistamin H1 generasi
pertama harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien yang lebih tua. Respon individu
terhadap antihistamin yang diberikan
bervariasi, dan tidak ada bukti kuat bahwa
antihistamin tertentu lebih unggul. Potensi
efek samping harus didiskusikan dengan
pasien sebelum memulai terapi.
PENGOBATAN URTICARIA AKUT DAN ANGIOEDEMA
Antihistamin H1 generasi kedua adalah obat lini pertama untuk pengobatan urtikaria akut. Dalam
beberapa kasus, mereka dapat dititrasi hingga dua atau bahkan empat kali dari dosis normal
untuk mengontrol gejala. Dengan dosis yang lebih tinggi, ada kemungkinan efek samping yang
lebih besar. Jika gejala tidak cukup terkontrol dengan antihistamin H1 generasi kedua,
antihistamin H2 seperti cimetidine (Tagamet), famotidine (Pepcid), dan ranitidine (Zantac) dapat
ditambahkan. Dalam kasus yang parah, kortikosteroid seperti prednison atau prednisolon (0,5
hingga 1 mg per kg per hari) dapat ditambahkan selama tiga hingga 10 hari untuk mengontrol
gejala.
Jika gejala sistemik disarankan, terutama ketika pemicu diidentifikasi dikaitkan dengan
anafilaksis (misalnya, envenomation serangga, makanan tertentu), mungkin bijaksana untuk
meresepkan autoinjectors epinefrin dalam jumlah yang cukup sehingga pasien akan memiliki
satu untuk rumah, satu untuk bekerja atau sekolah, dan satu lagi untuk mobil, sebagaimana
mestinya. Pasien harus menindaklanjuti dalam dua hingga enam minggu untuk mengevaluasi
keberhasilan pengobatan dan toleransi.
Pengobatan angioedema akut sebagian besar sama dengan pengobatan untuk urtikaria, meskipun
kortikosteroid mungkin lebih sering direkomendasikan. Namun, angioedema laring dan
angioedema masif lidah adalah keadaan darurat medis karena risiko obstruksi saluran napas, dan
mereka memerlukan epinefrin intramuskular dan manajemen saluran napas. Pasien dengan
angioedema yang sebelumnya mengancam kompromi saluran napas harus diresepkan
autoinjektor epinefrin.
PENGOBATAN URTIKARIA KRONIK
Sebagian besar data tentang perawatan urtikaria melibatkan kasus kronis. Pedoman saat ini
menyarankan pendekatan bertahap untuk mengobati urtikaria idiopatik kronis (Gambar 9 4).
Seperti urtikaria akut, langkah pertama adalah antihistamin H1 generasi kedua. Untuk
meningkatkan kontrol gejala, obat harus diberikan setiap hari, bukan pada dasar yang
dibutuhkan. Meskipun ada beberapa perbedaan antara panduan yang dipublikasikan pada
spesifik langkah-langkah selanjutnya American Academy of Allergy, Asma, dan Imunologi dan
American College of Allergy, Asma, dan Imunologi merekomendasikan bahwa jika pengobatan
lini pertama tidak mencukupi, langkah kedua adalah pelaksanaan satu atau lebih dari strategi
tambahan berikut: antihistamin H1 generasi kedua dapat dititrasi hingga dua sampai empat kali
dosis biasa; antihistamin H1 generasi kedua
yang berbeda dapat ditambahkan; antihistamin
H1 generasi pertama dapat ditambahkan pada
malam hari; Antihistamin H2 dapat
ditambahkan ; dan antagonis reseptor
leukotrien, seperti montelukast (Singulair) dan
zafirlukast (Accolate), juga dapat ditambahkan,
terutama pada pasien dengan intoleransi
NSAID atau urtikaria dingin.

Jika kontrol gejala masih belum tercapai,

langkah ketiga adalah penambahan dan titrasi
antihistamin berkepanjangan seperti yang
ditoleransi, seperti hydroxyzine atau doxepin
antidepresan tricyclic (memiliki efek
antihistamin yang lebih nyata daripada
diphenhydramine). Langkah keempat adalah
rujukan ke subspesialis untuk penggunaan agen
imunomodulator. Ada sejumlah agen semacam
itu, tetapi data efektivitas pada urtikaria kronis
untuk sebagian besar adalah yang paling
lemah. Dua agen dengan data paling kuat
adalah omalizumab (Xolair) dan cyclosporine
(Sandimmune). Untuk mengendalikan flare-up
pada urtikaria kronis, kortikosteroid tiga
sampai 10 hari (prednisone atau prednisolone
hingga 1 mg per kg per hari) kadang-kadang
digunakan; penggunaan jangka panjang tidak
disarankan karena efek samping.
Kortikosteroid topikal yang poten mungkin memiliki manfaat dalam urtikaria tekanan tertunda
lokal. Setelah gejala cukup terkontrol, dokter harus mempertimbangkan untuk mengundurkan
diri secara berurutan. Diet eliminasi empiris tidak dianjurkan. Jika penyebab yang mendasari
urtikaria kronis diidentifikasi, kondisi harus diobati atau pasien dirujuk ke subspesialis yang
sesuai.

Prognosis
Urtikaria akut biasanya terbatas dan sembuh dengan penghindaran pemicu yang tepat. Dengan
urtikaria kronis, penelitian kohort prospektif menemukan bahwa 35% pasien bebas gejala dalam
satu tahun, dengan 29% lainnya mengalami beberapa pengurangan gejala. Remisi spontan terjadi
dalam tiga tahun di 48% dari kasus urtikaria kronik idiopatik, tetapi hanya 16% dari kasus
urtikaria fisik. Studi prospektif lain pada anak-anak menemukan tingkat remisi pada satu, tiga,
dan lima tahun menjadi 18%, 54%, dan 68%, masing-masing. Pasien mungkin mengalami
episode berulang sepanjang hidup mereka.