LAPORAN KASUS

UJIAN AKHIR STASE

Oleh :

Rachmawati Dwi Puspita J510185087

Pembimbing :

dr. Liem Kiem San, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN REHABILITASI MEDIK

RSUD DR. HARJONO S PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 LAPORAN KASUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 35 tahun
Alamat : Kauman Ponorogo
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2019
B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pada siku kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri
siku kanan yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, terus menerus dan tidak menjalar ke lengan
bawah. Pasien mengakui sebelumnya sedang berolah raga, saat push up tiba tiba siku kanan nyeri
dan pegal-pegal. Nyeri dirasakan paling terasa ketika melakukan aktivitas seperti menyapu,
mengendari motor dan mengangkat beban ringan (panci/ember berisi air). Nyeri berkurang saat
pasien mengistirahatkan tangan kanan dan setelah menjalani terapi di Poli Rehabilitasi Medik.

Aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, toileting, mandi, menggosok gigi, menyisir
rambut dan berpakaian tidak terganggu. Namun untuk mengerjakan kegiatan rumah tangga
seperti memasak, menyapu, ngepel dan mencuci terganggu karena siku kanan pasien terasa nyeri
dan pegal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Serupa : disangkal  DM : disangkal

 Hipertensi : disangkal  Alergi : disangkal
 Jantung : disangkal  Operasi : disangkal
 Paru-paru : disangkal  Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:

 Serupa : disangkal  DM : disangkal

 Hipertensi : disangkal  Alergi : disangkal
 Jantung : disangkal  Operasi : disangkal
 Paru-paru : disangkal  Trauma : disangkal

Riwayat Kebiasaan

 Rutin Olah raga ringan setiap hari

 Mengangkat beban ringan saat memasak atau mencuci (panci/ember berisi air)
Riwayat Sosialekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan juga wanita karier. Pasien tinggal
bersama suami yang merupakan seorang wiraswasta. Pasien memiliki 2 orang anak. Anak
pertama usia 9 tahun sekarang sedang menempuh sekolah dasar kelas 3 dan anak kedua usia 5
tahun sekarang sedang mengikuti kegiatan di playgroup. Pasien dalam satu rumah dengan suami
dan kedua anaknya. Pasien dan suami memiliki pekerjaan dan penghasilan perbulan kira kira >5
juta. Pasien mencuci baju tanpa menggunakan bantuan mesin. Pasien memiliki ART tetapi hanya
bekerja setengah hari untuk menjaga anak keduanya saat di playgroup dan menyiapkan makan
siang selebihnya kegiatan rumah tangga dilakukan pasien sendiri. Pasien juga termasuk peserta
asuransi kesehatan BPJS.

Status Fungsional :

Mobilitas : baik

Aktivitas sehari hari : terganggu

Kognitif : baik

Komunikasi : baik

Status Psikososial :

 Status Keluarga : Pasien memiliki suami dan dua anak dalam satu rumah
 Status Lingkungan ; Pasien satu kamar dengan sumai dan anak kedua, letak kamarnya
dengan kamar mandi cukup dekat dan masih dalam rumah. Pasien keseharian
menggunakan springbed dan WC jongkok. Rumah pasien hannya terdiri dari satu lantai
sehingga tidak terdapat tangga.
 Status Pekerjaan : Pasien merupakan ibu rumah tangga dan PNS
 Status Pendidikan : Pasien menempuh pendidikan terakhir D3
  Status Psikiatri : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis Vital sign :

 Keadaan umum : baik  TD 110/80 mmHg

 Kesadaran : compos mentis, GCS  RR 20 kali/menit
E4V5M6  Nadi 82 kali/menit
 Suhu 36,7 derajat celcius

Status interna

A. Status Generalis
1. Kepala : Normocephal, bibir sianosis (-)
2. Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks pupil +/+
(3mm/3mm)
3. Leher : Leher simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), peningkatan
jugular vein pressure (-)
4. Thoraks
a) Pulmo :
- Inspeksi : Bentuk dada normal (+) normal, retraksi (-) normal
- Palpasi : ketinggalan gerak (-/-) normal, fremitus (+/+) normal
- Perkusi : sonor diseluruh lapang paru kanan kiri (+) normal
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat (+)
- Palpasi : ictus cordis teraba (+) normal, kuat angkat (+) normal
- Perkusi : redup pada jantung (+) normal, batas jantung tidak membesar (+)
- Auskultasi : Suara Jantung I-II reguler (+), murmur (-), bising jantung (-)
5. Abdomen
- Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), massa (-)
- Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal,
- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen (+) normal, hepar pekak (+)
normal, undulasi (-), pekak beralih (-)
6. Ekstremitas
Oedem Akral hangat CRT

- - + + N N
- - + + N N
Refleks Fisiologis
 BPR (+2/+2)  KPR (+2/+2)
 TPR (+2/+2)  APR (+2/+2)
Motorik

C5 5 5 L1 5 5

C6 5 5 L2 5 5

C7 5 5 L3 5 5

C8 5 5 L4 5 5

L5 5 5

S1 5 5

Eksterimtas Superior Ekstermitas Inferior

Keterangan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Reflek Patologis - - - -
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus Normal Normal Normal Normal
Atrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Keterangan Regio Elbow Dextra Regio Elbow Sinistra

Look Edema - Edema -
Deformitas - Deformitas -
Merah + Merah -
Feel Nyeri tekan + Nyeri tekan -
Spasme - Spasme -
Hangat + Hangat -
Movement Fleksi 0-135 Fleksi 0-135
Ekstensi 0-135 Ekstensi 0-135
Pronasi 0-180 Pronasi 0-180
Supinasi 0-180 Supinasi 0-180

Pemeriksaan Tambahan :

Cozen’s test : (+/-)

Chair test : (+/-)

D. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Tennis Elbow Dextra

Diagnosis Topis : Regio epicondilus lateral dextra

Diagnosis Etiologi : Epikondilitis lateral Dextra

E. MASALAH REHABILTASI

1. Impairment : Inflamasi regio epicondilus lateral dextra

2. Disabilitas : kesulitan saat mengangkat beban berat
3. Handicap : Keterbatasan aktivitas sehari-hari karena rasa nyeri seperti menyapu,
menyetir motor, masak, mencuci.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labortorium

1. Darah lengkap
2. Kimia Darah

Penunjang

1. Foto X-ray dilakukan jika ada kecurigaan adanya arthtitis di sendi elbow/siku tangan
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI), dilakukan apabila terdapat keluhan atau masalah di
regio cervical
3. Electro Miography ( EMG ) untuk memeriksa adakah kompresi saraf di sekitar tangan atau
sendi elbow/siku tangan.

G. PENATALAKSANAAN

 Medikamentosa
Asam Mefenamat 3x500mg (jika nyeri)

 Non Medikamentosa

 Fisioterapi:
Assasment : Nyeri pada siku kanan
Program : Terapi panas berupa Ultrasound Diathermy
 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk mengurangi rasa nyeri,
baik akut maupun kronis
 Occupational therapy
Assasment :
Program : Latihan Activity daily living (ADL)

Strengthening exercises (latihan penguatan) untuk sistem muskular, serta berlatih

dalam melakukan kegiatan sehari-hari

 Ortothick prostetik :
Assasment : aktivitas terganggu, kekuatan siku kanan menurun
Program : penggunaan Brace pada bagian distal lengan bawah, dapat mengurangi
rasa nyeri pada siku dengan cara mengistirahatkan otot dan tendon tangan.
 Terapi wicara :
Assasment : berbicara lancar, komunikasi baik
Program : Saat ini belum diperlukan
 Sosial medik
Assasment : Mengevaluasi kegiatan sehari-hari pasien di rumah agar tidak
memaksakan mengangkat benda yang berat karena dapat memperberat nyeri.
Program : Saat ini belum diperlukan
 Psikologi
Assasment : Status mental stabil/ normal
Program : Saat ini belum diperlukan
H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
I.EDUKASI
 Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien
 Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan.
 Disarankan sering melakukan streching
 menghentikan aktivitas yang menyebabkan rasa sakit pada siku untuk beberapa saat
sampai keadaan membaik
 berolah raga dengan gerakan yang tepat