PDF

Universitas Sumatera Utara
Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Fakultas Keperawatan Kertas Karya Diploma
2017
Asuhan Keperawatan pada Ny.E

dengan Prioritas Masalah Nyeri pada
Artritis Rheumatoid Di Lingkungan V
Sari Rejo Medan Polonia
Rina, Eka
http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2743
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas
Masalah Nyeri pada Artritis Rheumatoid
Di Lingkungan V Sari Rejo
Medan Polonia
Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Eka Rina
142500068
PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017
1
2 i
3ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan kasihnya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang
merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi DIII
Keperawatan di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.
Adapun judul laporan kasus ini adalah : Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan
prioritas masalah Nyeri pada Artritis Rheumatoid diLingkungan V Sari Rejo
Medan Polonia. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan
Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan
materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua
pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.
Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi
Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir
ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam
kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih
kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

2. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII
Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
3. Ibu Reni Asmara Ariga, S.Kp,MARS selaku dosen pembimbing yang
telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan
bimbingan dan arahannya.
4. Ibu Nur Asnah Sitohang, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji saya
yang telah bersedia menjadi dosen penguji saya.
5. Orang tua saya sendiri Bapak Simon Perangin-Angin dan Ibunda yang
sangatsaya sayangi Rehulina Bunga Malem, SE, yang selalu memberikan
motivasi, dukungan moral maupun material serta yang tiada henti
mendoakan penulis.
6. Kakak penulis Siska Junila, Irma Susanti, Ida Rosalina, Spd, Eva Imelda,
Spd serta Adik Penulis Leony Sancai yang selalu mendukung dan
4iii
mendoakan penulis.
7. Seluruh rekan-rekanmahasiswa/i DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
USU, khususnya stambuk 2014.
8. Teman-teman yang satu dosen pembimbing dengan saya, yang selalu
mendukung, mengingatkan dan memotivasi Artha, Sofia sihite, dan Marni
Oktriyana.
9. Orang-orang yang tidak pernah kulupakan, yang sudah menjadi seperti
keluarga baru di dalam dunia perkuliahan, teman, sahabat, yang selalu
mendukung dan memotivasi.
10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan
Keperawatan.
Semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan
bagi kita semua.
Medan, 25 juli 2017
Eka Rina
5iv
DAFTAR ISI
Lembar Orisinalitas .......................................................................................... i
Lembar Pengesahan .......................................................................................... ii
Kata Pengantar ................................................................................................. iii
Daftar Isi............................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
A. Latar Belakang ........................................................................................ 1

B. Tujuan ..................................................................................................... 3
C. Manfaat ................................................................................................... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................. 5
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri..................... 5

2.1 KonsepNyeri ................................................................................... 5
2.1.1 Pengertian Nyeri ......................................................... 5
2.1.2 Sifat Nyeri .................................................................. 6
2.1.3 Penyebab Nyeri .......................................................... 6
2.1.4 Teori-teori Nyeri ......................................................... 7
2.1.5 Klasifikasi Nyeri……………… ................................. 8
2.1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri…… ............................... 10
2.1.7 Faktor Yang MempengaruhiNyeri…… ....................... 13
2.2 KonsepArtritis Rheumatoid............................................................. 15
2.2.1 Pengertian Artritis Reumatoid ..................................... 15
2.2.2 Etiologi Artritis Rheumatoid ....................................... 16
2.2.3 Faktor Resiko Artritis Rheumatoid.............................. 17
2.2.4 Patofisiologi Artritis Rheumatoid................................ 17
2.2.5 Manifestasi Klinis Artritis Rheumatoid ....................... 18
2.2.6 Diagnosa Artritis Rheumatoid ..................................... 20
2.2.7 Penatalaksanaan ......................................................... 20
2.2.8 Pencegahan ................................................................ 23
2.3 Pengkajian ...................................................................................... 23
2.4 Analisa Data ................................................................................... 24
2.5 Rumusan Masalah ........................................................................... 26
2.6 Perencanaan .................................................................................... 26
B. Asuhan Keperawatan Kasus .................................................................... 30
1. Pengkajian ......................................................................................... 30
2. Analisa Data ...................................................................................... 40
6v
3. Rumusan Masalah ............................................................................. 42
4. Perencanaan....................................................................................... 43
5. Implementasi ..................................................................................... 46
6. Evaluasi ............................................................................................. 46
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 50
A. Kesimpulan ............................................................................................. 50
B. Saran ....................................................................................................... 50
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 51
LAMPIRAN ..................................................................................................... 52
1.Lembar Konsul .......................................................................................... 52
7 vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman.kebetuhan rasa nyaman ini
dipersepsikan berbeda pada setiap orang.Ada yang mempersepsikan bahwa hidup
rasa nyaman bila mempunyai banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak
ada gangguan dalam hidupnya.Dalam konteks asuhan keperawatan ini,maka
perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa nyaman.Gangguan rasa
nyaman yang dialami klien oleh perawat melalui intervensi keperawatan
(Asmadi,2008).
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri.Nyeri
merupakan perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat yang hanya dapat
dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup
pola pikir, aktivitas seseorang secara langsung, dan perubahan hidup
seseorang.Nyeri merupakan tanda dan gejala yang dapat menunjukkan telah
terjadinya gangguan fisiologis.Nyeri merupakan pengalaman sensori serta emosi
yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang
aktual dan potensial digambarkan dalam istilah seperti kerusakan atau onset yang
tiba-tiba perlahan dari intensitas yang ringan sampai berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi dan dapat diperkirakan dalam durasi kurang dari enam bulan.
Nyeri adalah merupakan manifestasi dari gangguan reumatologis pada
hampir semua kasus reumatologi, bahkan keluhan nyeri adalah merupakan
keluhan utamanya yang menyebabkan penderita mencari dokter atau mencari
pengobatan. Adanya nyeri terutama pada sendi dapat menyebabkan gangguan
pergerakan sendi dan akibatnya dapat mempengaruhi otot dan jaringan sekitar
sendi sehingga tidak jarang akan diikuti pula rasa tegang atau spasme otot. Oleh
Karena itu kalau berbicara mengenai nyeri dalam reumatologi maka perlu
dibicarakan mekanisme dari nyeri itu sendiri yang terutama berkaitan dengan
pembentukan zat kimia atau mediator oleh tubuh yang akan menimbulkan rasa
nyeri seperti adanya mediator yang dikenal antara lain kinin peptide.
1
Yang lebih penting lagi terutama oleh para sejawat yang merupakan ujung tombak
yang langsung berhadapan dengan penderita adalah mengenal beberapa penyakit
reumatik yang paling sering dijumpai dalam tugas sehari-hari ataupun dalam
praktek sehari-hari, terutama bagaimana memberikan intervensi yang tepat, oleh
karena itu, nyerilah yang merupakan keluhan utamanya yang menyebabkan
penderita meminta bantuan untuk dirawat.
Nyeri pada penderita arthritis Rheumatoid adalah gejala yang sering
terjadi pada lansia. Nyeri pada penyakit artritis rheumatoid terutama disebabkan
oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan dilepasnya mediator-mediator
kimiawi, kinin dan mediator kimiawi lainnya dapat merangsang timbulnya rasa
nyeri.Prostaglandin berperan dalam meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri
yang di sebabkan oleh suatu rangsangan stimulus (Smeltzer & Bare, 2002).
Pada artritis rheumatoid nyeri dan inflamasi disebabkan oleh terjadinya
proses imunologik pada sinovia yang mengakibatkan terjadinya sinovitis dan
pembentukan pannus yang akhirnya menyebabkan kerusakan sendi(Nuroho,
2009).
Nyeri pada arthritis rheumatoid bersifat persisten yaitu rasa nyeri yang
hilang timbul. Rasa nyeri akan menambahkan keluhan mudah lelah karena
memerlukan energi fisik dan emosional yang ekstra untuk mengatasi nyeri
tersebut. Nyeri pada artritis rheumatoid bersifat persisten yaitu rasa nyeri yang
hilang timbul. Rasa nyeri akan menambahkan keluhan mudah lelah karena
memerlukan energi fisik dan emosional yang ekstra untuk mengatasi nyeri
tersebut. Nyeri juga dapat menyebakan pasien menggunakan energi lebih besar
dalam melaksanakan tugas-tugas dengan cara yang begitu banyak menimbulkan
nyeri. Serangan nyeri juga dapat mengganggu tidur pasien sehingga
mempengaruhi tingkat keadaan mudah lelah (Brunner & Suddart, 2002).
2
Nyeri arthritis rheumatoid ini akan bertambah berat pada pagi hari saat
bangun tidur membaik pada siang hari dan lebih berat pada malam hari. Nyeri ini
akanbertambah berat seiring dengan beratnya penyakit dan ambang nyeri dari
penderita. Makin bertambah berat penyakitnya maka akan semakin bertambah
pula rasa nyerinya. Bila perjalanan penyakitnya dihentikan pada arthritis
rheumatoid maka rasa nyeri akan berkurang. Nyeri pada pasien arthritis
rheumatoid tergolong nyeri kronik non malignant yaitu nyeri yang tidak begitu
responsive terhadap metode-metode pembebasan nyeri (Prasetyo & Jannah,
2006).
Penulis mengambil kasus dari latar belakang tersebut sebagai penyusunan
laporan dan pengambilan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas
MasalahNyeri pada Artritis Rheumatoid Di lingkungan V Sari Rejo Medan
Polonia’’
1.2 TUJUAN
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif bagi pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas
masalah Nyeri pada pasien.
1.2.2. Tujuan Khusus

- Melakukan pengkajian pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas
masalah Nyeri.
- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Artritis Reumatoid dengan
prioritas masalah Nyeri.
- Melakukan intervensi pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas
masalahNyeri.
- Melakukan implementasi pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas
masalahNyeri.
3
1.3. Manfaat
1.3.1. Penulis
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi penulis adalah untuk
menambah wawasan bagi penulis dalam melakukan Asuhan Keperawatan
pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas masalah Nyeri.
1.3.2. Bagi instansi pendidikan
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan
adalah sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan
penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk meningkatkan kualitas
mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
1.3.3. Bagi Pasien

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien
dapat menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini berlangsung.
4
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalahNyeri
2.1 Konsep Dasar Nyeri
2.1.1 Pengertian Nyeri
Nyeri (Pain) adalah kondisi yang tidak menyenangkan.Sifatnya sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala
ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan
mengefakuasi rasa nyeri yangdialaminya(hidayat, 2008).International association
for Stusy of Pain (IASP), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan
pengalaman emosionalyang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang bersifat akut yang dirasakan dalam kejadian-kejadian
dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial
yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh ataupun
sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan rasanya seperti ditusuk-
tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual (Judha,
2012).
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial,
yang meyakitkan tubuh serta diungkapkan oleh individu yang mengalaminya.
Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan
dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin,
histamine, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan
mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk, 2009).
Defenisi keperawatan menyatakan bahwa nyeri adalah sesuatu yang
menyakitkan tubuh yang diungkapkan secara subjektif oleh individu yang
mengalaminya.Nyeri dianggap nyata meskipun tidak ada penyebab fisik atau
sumber yang dapat diidentifikasi.Meskipun beberapa sensasi nyeri dihubungkan
5
dengan status mental atau status psikologis, pasien secara nyata merasakan sensasi
nyeri dalam banyak hal dan tidak hanya membayangkannya. Kebanyakan sensasi
nyeri adalah akibat dari stimulasi fisik dan mental atau stimuli emosional (Potter
Perry, 2005).
2.1.2Sifat Nyeri
Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Menurut Mahon
(1994), menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri, yaitu: nyeri
bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang
mendominasi, bersifat tidak berkesudahan (Andarmoyo, 2013, hal.17). Menurut
Caffery (1980), nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang
nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa dia merasa
nyeri. Apabila seseorang merasa nyeri, maka prilakunya akan berubah (Potter,
2006).
2.1.3 Penyebab Nyeri

A. Trauma
1. Mekanik
Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan, luka, dan lain-lain.
2. Panas
Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
panas, misal karena api dan air.
3. Kimiawi
Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat.
4. Elektrik
Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa
nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
B.Neoplasma
1.Jinak
2.Ganas
6
C.Peradangan
Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya
peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.Misalnya : abses
D. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

E. Trauma Psikologi
Nyeri yang disebabkan psikologis merupakan nyeri yang dirasakan akibat
trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap psikis.
2.1.4 Teori-Teori Nyeri

A.Teori Spesivitas (SpecivicityTheory)
Teori spesivitas ini diperkenalkan oleh Descartes, teori ini menjelaskan bahwa
nyeri berjalan dari reseptor-reseptor nyeri yang spesifik melalui jalur
neuroanatomik tertentu kepusat nyeri diotak (Andarmoyo, 2013).
Teori spesivitas ini tidak menunjukkan karakteristik multidimensi dari nyeri,
teori ini hanya melihat nyeri secara sederhana yakni paparan biologis tanpa
melihat variasi dari efek psikologis individu (Prasetyo, 2010).
B. Teori Pola (Pattern theory)
Teori pola diperkenalkan oleh Goldscheider pada tahun 1989, teori ini
menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang di
rangsang oleh pola tertentu, dimana nyeri ini merupakan akibat dari stimulasi
reseoptor yang menghasilkan pola dari implus saraf (Andarmoyo, 2013)
Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom dan neuralgia, teori pola ini bertujuan
untuk menimbulkan rangsangan yang kuat yang mengakibatkan berkembangnya
gaung secara terus menerus pas spinal cord sehingga saraf trasamisi nyeri bersifat
hypersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas rendah dapat menghasilkan
trasamisi nyeri (lewis,1983 dalam Andarmoyo, 2013).
C. Teori Pengontrol Nyeri (Theory Gate Control)
Teori gate control dari Melzack dan wall (1965) menyatakan bahwa impuls
nyeri dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem
saraf pusat, dimana impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan
impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup (Andarmoyo, 2013)
7
D. Endogenous Opiat Theory
Teori ini di kembangkan oleh Avron Goldstein, ia mengemukakan bahwa
terdapat substansi seperti opiet yang terjadi selama alami didalam tubuh, substansi
ini disebut endorphine (Andarmoyo, 2013).
Endorphine mempengaruhi trasmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai
nyeri.Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter maupun
meuromodulator yang menghambat trasmisi dari pesan nyeri (Andarmoyo, 2013).
2.1.5 Klasifikasi Nyeri

A. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi
1. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau
intervensi bedah dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang
bervariasi (ringan sampai berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat.
Nyeri akut berdurasi singkat (kurang lebih 6 bulan) dan akan menghilang tanpa
pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali (Prasetyo, 2010)
2. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan yang intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu, Nyeri ini berlangsung lama dengan intensitas yang
bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (McCaffery, 1986
dalam Potter&Perry,2005).
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan.Nyeri
kronik berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan, karena
biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya.Jadi nyeri ini biasanya dikaitkan dengan
kerusakan jaringan (Guyton & Hall, 2008).Nyeri kronik mengakibatkan
supresi pada fungsi sistem imun yang dapat meningkatkan pertumbuhan
tumor, depresi, dan ketidakmampuan.
8
B. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal
1. Nyeri Nosiseptif
Nosiseptif berasal dari kata “noxsiius/harmful nature”dan dalam hal ini ujung
saraf nosiseptif, menerima informasi tentang stimulus yang mampu merusak
jaringan. Nyeri nosiseptif bersifat tajam, dan berdenyut (Potter Perry, 2005).
Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas atau
sensivitas nosiseptor perifer yang merupakan reseptor khusus yang
mengantarkan stimulus naxious (Andarmoyo, 2013).
2. Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cedera atau abnormalitas yang didapat
pada struktur saraf perifer maupun sentral, nyeri ini lebih sulit diobati
(Andarmoyo, 2013).Nyeri Neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel
saraf. Nyeri neuropatik terasa seperti terbakar, kesemutan dan hipersensitif
terhadap sentuhan atau dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam,
antara lain nyeri somatik, nyeri yang umumnya bersumber dari kuli dan
jaringan di bawah kulit (superficial) pada otot dan tulang.
Macam lainnya adalah nyeri menjalar (referred pain) yaitu nyeri yang
dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya dari jaringan yang menyebabkan
rasa nyeri, biasanya dari cedera organ visceral.Sedangkan nyeri visceral adalah
nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ viscera dalam abdomen dan
dada (Guyton & Hall, 2008).
C. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasi

1. Supervicial atau kutaneus
Nyeri Supervisial adalah nyeri yang disebabkan stimulus kulit.Karakteristik
dari nyeri berlangsung sebentar dan berlokalisasi.Nyeri biasanya terasa sebagai
sensasi yang tajam (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Contohnya
tertusuk jarum suntik dan luka potong kecil atau laserasi.
9
2. Viseral Dalam
Nyeri visceral adalah nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ-organ internal
(Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Nyeri ini bersifat difusi dan
dapat menyebar keberapa arah.Nyeri ini menimbulkan rasa tidak
menyenangkan dan berkaitan dengan mual dan gejala-gejala
otonom.Contohnya sensasi pukul (crushing) seperti angina pectoris dan sensasi
terbakar seperti pada ulkus lambung.
3. Nyeri Alih (Referred Pain)

Nyeri alih merupakan fenomena umum dalam nyeri visceral karena banyak
organ tidak memiliki reseptor nyeri.Karakteristik nyeri dapat terasa dibagian
tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan berbagai
karakteristik (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Contohnya nyeri
yang terjadi pada infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang,
lengan kiri, batu empedu, yang mengalihkan nyeri ke selangkangan.
4. Radiasi
Nyeri radiasi merupakan sensi nyeri yang meluas dari tempat awal cedera ke
bagian tubuh yang lain (Potter dan Perry, 2006 dalam
Sulistyo,2013).Karakteristik nyeri terasa seakan menyebar ke bagiaan tubuh
bawah atau sepanjang kebagian tubuh. Contoh nyeri punggung bagian bawah
akibat diskusi interavertebral yang rupture disertai nyeri yang meradiasi
sepanjang tungkai dari iritasi saraf skiatik.
2.1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang
dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat sangat subjektif dan
nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda
(Andarmoyo, 2013).
10
Pengukurannyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri, namun
pengukuran dengan pendekatan objektif juga tidak dapat memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007 dalam Andarmoyo, 2013).
a. Skala Intensitas Nyeri Deskkruptif Sederhana
Sumber : (Andarmoyo,S.(2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta:Ar-Ruzz)
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan

pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Pendeskripsian VDS
diranking dari “tidak nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”
(Andarmoyo, 2013). Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta
klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini
memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri
(Andarmoyo, 2013).
b. Skala Intensitas Nyeri Numerik
Sumber : (Andarmoyo,S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta:Ar-Ruzz.)
Skala penilaian numeric (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsian kata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri
dengan menggunakan skala 0-10.Skala paling efektif digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo, 2013).
11
c. Skala Intensitas Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Sumber : (Andarmoyo, S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta: Ar-Ruzz.)
Penilaian Skala nyeri dari kiri dan kanan :

• Wajah Pertama : sangat senang karena tidak merasa sakit sama sekali
• Wajah Kedua : Sakit hanya sedikit
• Wajah Ketiga : Sedikit lebih sakit
• Wajah Keempat : Jauh lebih sakit
• Wajah Kelima : Jauh sangat lebih sakit
• Wajah Keenam : Luar biasa sangat sakit sampai menangis
d. Skala Intensitas Nyeri dari FLACC

Skala FLACC merupakan alat pengkajian nyeri yang dapat digunakan pada
pasien yang secara non verbal yang tidak dapat melaporkan nyerinya (Judha,
2012).
Tabel 1
Skala Intensitas Nyeri dari FLACC
Kategori Skor
0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi Wajah cemberut, dahi Sering dahi tidak
atau senyuman mengkerut, konstan, rahang
tertentu, tidak mencari menyendiri. menegang, dagu
perhatian. gemetar
Kaki Tidak ada posisi atau Gelisah, resah dan Menendang
Rileks menegang
12
Aktivitas Berbaring, posisi Menggeliat, Meneku, kaku
normal, mudah menaikkan punggung atau menghentak
bergerak dan maju, menegang
Menangis Tidak menangis Merintih atau Menangis keras,
merengek, kadang- sedu sedan,
kadang mengeluh sering mengeluh
Hiburan Rileks Kadang-kadang hati Kesulitan untuk
tentra dengan menghibur atau
seentuhan, memeluk, kenyamanan
berbicara untuk
mengalihkan
perhatian
Total Skor 0 – 10
Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala numerik

yaitu :
1. 0 : Tidak Nyeri
2. 1-2 : Nyeri Ringan
3. 3-5 : Nyeri Sedang
4. 6-7 : Nyeri Berat
5. 8-10 : Nyeri yang tidak tertahankan (Judha, 2012)
2.1.7 Faktor YangMempengaruhiNyeri

Faktor yang mempengaruhi nyeri (Potter & Perry, 2006) adalah :
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan
memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang
menyebabkan nyeri. Kemampuan klien lansia untuk menginterpretasikan
nyeri dapat mengalami komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakit
disertai gejala samar-samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang
sama.
13
2. Jenis kelamin
Jenis kelamin secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara
bermakna dalam berespons terhadap nyeri.Beberapa kebudayaan yang
mempengaruhi jenis kelamin. Misalnya, menganggap bahwa seorang
anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak
perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama.
3. Kebudayaan
Kebudayaan, keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara
individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan
dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi
bagaimana bereaksi terhadap nyeri.
4. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas.Apabila rasa cemas tidak
mendapat perhatian maka rasa cemas dapat menimbulkan suatu masalah
penatalaksanaan nyeri yang serius. Nyeri yang tidak cepat hilang akan
menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian.
5. Pengalaman Sebelumnya
Pengalaman sebelumnya, pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu
berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih
mudah pada masa yang akan datang. Keletihan dapat meningkatkan
persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin
intensif dan menurunkan kemampuan koping.Nyeri seringkali lebih
berkurang sestelah mengalami suatu periode tidur yang lelap
dibandingkan pada akhir yang melalahkan.
6. Kelelahan
Keletihan dapat meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah individu
mengalami suatu periode tidur yang lelap dibandingkan pada akhir yang
melelahkan
14
2.2 Konsep Artritis Reumatoid
2.2.1 Pengertian Artritis Reumatoid
Artritis rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun, ditandai

dengan adanya proses peradangan kronis, bersifat sistemik. Penyakit ini memiliki
manifestasi klinis yang luas, terutama mengenai beberapa sendi yang simetris,
disertai manifestasi ekstraartikular.Penyakit ini juga sering menyebabkan
kerusakan pada sendi, menyebabkan nyeri dan deformitas sendi yang menetap.
Belum ditemukan penyebab khusus penyakit ini, patofisiologinya bersifat
multifaktorial melibatkan factor genetik, proses autoantibodi dan imunitas seluler.
Adapun tanda dan gejala klinis Artritis Reumatoid adalah :
1. Poliartritis simetris
AR lebih sering mengenai sendi diartrodial.Pada awal peyakit, sendi yang
paling sering terkena adalah pergelangan tangan metakarpofalangeal (MCP),
proksimal interfalang (PIP), juga mengenai metatarsofalangeal (MTP). Pada
tahap lanjut penyakit ini, sendi besar seperti pergelangan kaki, lutut,siku, dan
bahu akan terkena. Keterlibatan temporomandibula dan sternoclavicula serta
servikal jarang terjadi, distal interfalang (DIP) dan torakolumbal biasanya
tidak terkena.Sendi yang terkena umumnya simetris, disertai bengkak, nyeri
dan kaku pada sendi selama lebih dari satu jam, terutama pasa pagi hari.
Keluhan berlangsung secara simultan lebih dari 6 minggu.
2. Disertai gejala sistemik
Pasien dengan AR memiliki gejala demam, cepat lelah, malaise, penurunan
nafsu makan, dan penurunan berat badan akibat inflamasi sistemik.Gejala ini
dapat menutupi gejala artikular.
3. Keterlibatan organ lain
Pada AR berupa rheumatoid pada siku, tendon achiles, dan jari, sesak nafas
atau nyeri dada karena pleuropneumonia, mata merah dan nyeri karna
skleritis.
15
2.2.2 Etiologi Artritis Rheumatoid
Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya
dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara factor genetik dan
lingkungan (Suarjana, 2009)
A. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-DRB 1 dan faktor ini
memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60% (Suarjana,
2009).
B. Hormon sex, perubahan profil hormon berupa stimulasi dari Placental
Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi
dehidropiandrosteron (DHEA), yang merupakan substrat penting dalam
sintesis estrogen plasenta. Daan stimulasi esterogen dan progesterone
pada respon imun humoral (TH2) dan menghambat respon imun selular
(TH1). Pada RA respon TH1 lebih dominan sehingga estrogen dan
progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan
penyakit ini ( Suarjana, 2009).
C. Faktor infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa menginfeksi sel
induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga
muncul timbulnya penyakit RA (Suarjana, 2009).
D. Heat Shock Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi sebagai
respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam
amino homolog. Diduga terjadi fenomena kemiripan molekul dimana
antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel
Host. Sehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang limfosit
dengan sel Host sehingga mencetuskan reaksi imunologis (Suarjana,
2009).
E. Faktor Lingkungan, salah satu contohnya adalah merokok (Longo,
2012).
16
2.2.3 Faktor Resiko Artritis Rheumatoid
Faktor resiko dalam peningkatan terjadinya RA antara lain jenis kelamin
perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita RA, umur lebih tua, paparan
salisilat dan merokok. Resiko juga mungkin terjadi akibat konsumsi kopi lebih
dari tiga cangkir dalam sehari, khususnya kopi decaffeinated (suarjana,
2009).Obesitas juga merupakan faktor resiko (symmons, 2006).
2.2.4Patofisiologi Artritis Rheumatoid

RA merupakan penyakit autoimun sistemik yang menyerang sendi.Reaksi
autoimun terjadi dalam jaringan synovial.Kerusakan sendi dimulai terjadi dari
proliferasi makrofag dan fibroblast synovial.Limfosit menginfiltrasi daerah
perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel kemudian terjadi
neovaskularisasi.Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi
oleh bekuan kecil atau sel-sel inflamasi.Terbentuknya pannus akibat terjadinya
pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami
inflamasi.Pannus kemudian menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang
respon imunologi melibatkan peran sitokin, interleukin, proteinase dan faktor
pertumbuhan.Sel T dan sel B merupakan respon immunologi spesifik selular
berupa Th1, Th2, Th17, Treg, Tdth, CTL/Tc, NKT. Sitokin dan sel B
merupakan respon imunologi spesifik humoral, sel B berupa IgG, IgA, IgM,
IgE, IgE, IgD (Baratwidjaja, 2012)
Peran sel T pada RA diawali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share
epitop dari major histocompability complex class II (MHCII-SE) dan peptide
pada antigen-presenting cell (APC) pada sinovium atau sistemik. Dan peran
sel B dalam imunopatologis RA belum diketahui secara pasti (Suarjana, 2009)
17
2.2.5 Manifestasi Klinis Artritis Rheumatoid
RA dapat ditemukan pada semua sendi dan sarung tendo, tetapi paling sering
ditangan.RA juga dapat menyerang sendi siku, kaki, pergelangan kaki dan
lutut.Sinovial sendi, sarung tendo, dan bursa menebal akibat radang yang
diikuti oleh erosi tulang dan destruksi tulang disekitar sendi (syamsuhidajat,
2010).
Ditinjau dari stadium penyakitnya, ada tiga stadium pada RA yaitu (Nasution,
2011) :
1. Stadium sinovitis
Artritis terjadi pada RA disebabkan oleh sinovitis,yaitu inflamasi pada
membran sinovial yang membungkus sendi. Sendi yang terlibat
umumnya simetris, meski pada awal bisa jadi tidak simetris. Sinovitis
ini menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas
dan kehilangan fungsi (Nasution, 2011).Sendi pergelangan tangan
hampir selalu terlibat, termasuk sendi interfalang proksimal dan
metakarpofalangeal (Suarjana, 2009).
2. Stadium destruksi
Ditandai adanya kontraksi tendon saat terjadi kerusakan pada jaringan
synovial (Nasution, 2011).
3. Stadium deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,
deformitas dan gangguan fungsi yang terjadi secara menetap
(Nasution, 2011)
Manifestasi klinis RA terbagi menjadi 2 kategori yaitu manifestasi
artikular dan manifestasi ekstraartikular (Suarjana, 2009).
Manifestasi Artikular RA terjadi secara simetris berupa inflamasi
sendi, bursa, sarung tendo yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan
kekakuan sendi, serta hidrops ringan ( Sjamsuhidajat, 2010). Tanda
kardinal inflamasi berupa nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat
mungkin ditemukan pada awal atau selama kekambuhan, namun
kemerahan dan perabaan hangat tidak dijumpai pada RA kronik (Suarjana,
2009).Sendi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi manifestasi
18
klinis tetap, meskipun sendi-sendi ini mungkin berupa gejala asimptomatik
setelah bertahun-tahun dari onset terjadinya (longo, 2012).
Manifestasi ekstraartikular jarang ditemukan pada RA
(syamsyuhidajat, 2010).Secara umum, manifestasi RA mengenai hampir
seluruh bagian tubuh. Manifestasi ekstraartikular pada RA, meliputi (
longo, 2012) :
1. Konstitusional, terjadi pada 100% pasien yang terdiagnosa RA. Tanda
dan gejalanya berupa penurunan berat badan, demam >38,3oc,
kelelahan, (faigue), malaise, depresi dan pada banyak kasus terjadi
kaheksia, yang secara umum merefleksi derajat inflamasi dan kadang
medahului terjadinya gejala awal pada kerusakan sendi (longo, 2012).
2. Nodul, terjadi pada 30-40% penderita dan biasanya merupakan level
tertinggi aktivitas penyakit ini. Saat dipalpasi nodul biasanya tegas,
tidak lembut, dan dekat periosteum, tendo atau bursa. Nodul ini juga
bisa terdapat di paru-paru, pleura pericardium, dan peritoneum. Nodul
bisanya benign (jinak), dan diasosiasikan dengan infeksi , ulserasi dan
gangren (longo, 2012).
3. Sjogren’s syndrome, hanya 10% pasien yang memiliki secondary
sjogren’s syndrome. Sjogren’s syndrome ditandai dengan
keratoconjungtivitis sicca (dry eyes ) atau xerostomia (Longo, 2012).
4. Paru (pulmonary) contohnya adallah penyakit pleura kemudian diikuti
dengan penyakit paru interstitial (Longo, 2012)
5. Jantung (cardiac) pada <10% penderita. Manifestasi klinis pada
jantung yang disebabkan oleh RA adalah perikarditis, kardiomiopati,
miokarditis, penyakit arteri koroner atau disfungsi diastole (Longo,
2012).
6. Vaskulitis,terjadi pada <1% penderita, terjadi pada penderita dengan
penyakit RA yang sudah kronis (Longo, 2012).
7. Hematologi berupa anemia normositik, immune mediated
thrombocytopenia dan keadaan dengan trias berupa neutropenia,
ssplenomegaly, dan nodular RA sering disebut dengan feltry syndrome.
Sindrom ini terjadi pada penderita RA tahap akhir (Longo, 2012).
19
8. Limfoma, resiko terjadinya pada penderita RA sebesar 2-4 kali lebih
besar dibanding populasi umum. Hal ini dikarenakan penyebaran B-
celllymphoma secara luas (Longo, 2012).
Beberapa yang yang diasosiakan dengan mordibilitas dan mortalitas pada

pasien RA adalah penyakit kardiovaskuler, osteoporosis dan
hipoandrogenisme (Longo, 2012).
2.2.6Diagnosa Artritis Rheumatoid

Untuk mengakkan diagnosa RA ada beberapa criteria yang digunakan,
yaitu criteria diagnosis RA menurut American College of Rheumatology
(ACR) tahun 1987 dan kriteria American College of Rheumatology
/European Leage Against Rheumatism (ACR/EULAR) tahun 2010
(Pradana, 2012).
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk diagnosa RA antara lain,
pemeriksaan serum untuk IgA, IgM, IgG, antibody anti-CCP dan RF,
analisis cairan sinovial, foto polos sendi, MRI, dan ultrasound (Longo,
2012).
2.2.7 Penatalaksanaan
Tujuan terapi dari Artritis Rheumatoid adalah
1. Mengurangi nyeri
2. Mengurangi inflamasi
3. Menjaga struktur persendian
4. Mempertahankan fungsi sendi
5. Mengontrol perkembangan sistemik
20
A. Obat-obatan
Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk Artritis
Rheumatoid, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang
diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas
dan mengurangi ketidakmampuan. Obat-obat anti inflamasi nonsteroid
bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun
tidak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis
osteoarthritis.
B. Perlindungan sendi
Artritis Rheumatoid mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme
tubuh yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada
sendi yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat
memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut
berlebihan karena kaki yang tertekuk (pronatio).
C. Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien Artritis Rheumatoid yang
gemuk harus menjadi program utama pengobatan Artritis Rheumatoid.
Penurunan berat badan sering sekali dapat mengurangi timbulnya keluhan
dan peradangan.
D. Dukungan Psikososial
Dukungan Psikososial diperlukan pada pasien Artritis Rheuatoid oleh
karena sifatnya yang menahun dan ketidakmampuan yang ditimbulkannya.
Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuanny, dipihak
lain dia ingin orang lain memikirkan penyakitnya. Pasien Artritis
Rheumatoid sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu
karena factor-faktor psikologis.
E. Persoalan Seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien Artritis Rheumatoid
terurtama pada tulang belakang, paha dan lutut.Sering kali diskusi karena
ini harus dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan
mengutarakannya.
21
F. Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan Artritis Rheumatoid,
yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang
tepat.Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untuk
mengurangi rasa nyeri dan kekakuan.Pada sendi yang masih aktif
sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum
pemanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator,
bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari
pancuran panas. Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi
dan memperkuat otot yang biasanya atropi pada sekitar sendi Artritis
Rheumatoid. Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena
mengurangi tegangan pada sendi.Atropi rawan sendi dan tulang yang
timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke
sendi oleh karena kontraksi otot.Oleh karena otot-otot periatikular.
Memegang peran penting terhadap perlindungan rawan sendi dari beban,
maka penguatan otot-otot tersebut adala penting.
G. Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien Artritis Rheumatoid dengan
kerusakan sendi yang nyata dengan nyeri yang menetap dan kelemahan
fungsi.Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi
ketidaklurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendir untuk
menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pembersih osteofit.
22
2.2.8 Pencegahan
1.Hindari kegiatan tersebut apabila sendi sudah tarasa nyeri, sebaiknya
berat badan diturunkan, sehingga bila kegemukan mengakibatkan beban
pada sendi lutut atau tulang pinggul terlalu berat.
2.Istirahat yang cukup pakailah kaus kaki atau sarung tangan sewaktu tidur
pada malam hari dan kurangi aktivitas berat secara perlahan-lahan.
3.Hindari makanan dan segala sesuatu secara berlebihan atau terutama
segala sesuatu yang mencetus reumatik. Kurangi makanan yang kaya
akan purin misalnya : daging, jeroan ( kikil), babat, usus, hati, ampela dan
lain-lain.
2.3 Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan keterlibatan

organ-organ lainnya (misalnya : mata, jantung, paru-paru, ginjal), tahapan
misalnya:
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : nyeri sendi karena pergeseran, nyeri tekan, yang memburuk dengan
stres pada sendi; kekakuan sendi di pagi hari, biasanyan terjadi secara bilateral
dan simetris. Keterbatasan fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup,
aktivitas, istirahat, dan pekerjaan. Gejala lain adalah keletihan dan kelelahan
yang hebat.
Tanda : malaise, keterbatasan renatang gerak: atrofil otot, kulit;
kontraktur/kelainan pada sendi dan otot.
2. Kardiovaskuler
Gejala: fenomena Raynaud jari tangan/kaki, misal pucat intermitten, sianotik,
kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal.
3. Integritas Ego
Gejala: factor-faktor stress akut/kronis, missal financial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan sosial. Keputusan dan
ketidakberdayaan .Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas diri misal
ketergantungan pada orang lain, dan perubahan bentuk anggota tubuh.
23
4. Makanan/Cairan
Gejala: ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengonsumsi maakan/cairan
adekuat; mual, anoreksia, dan kesulitan untuk mengunyah.
Tanda; penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering.
5. Hygiene
Gejala; berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawataan pribadi
secara mandiri. Ketergantungan pada orang lain.
6. Neurosensori
Gejala; kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari
tangan.
Tanda; pembengkakan sendi simetris
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala; fase akut dari nyeri (disertai/tidak disertai pembengkakan jaringan
lunak pada sendi).Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pada pagi hari).
8. Keamanan
Gejala; kulit mengkilat, tegang; nodus subkutaneus.Lesi kulit, ulkus kaki,
kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga.Demam ringan
menetap, kekeringan pada mata, dan membran mukosa.
9. Interaksi sosial
Gejala; kerusakan interaksi dengan keluarga/orang lain, perubahan peran dan
isolasi.
10. Penyuluhan
Gejala: Riwayat AR pada keluarga (pada awitan remaja). Penggunaan
makanan kesehatan, vitamin, “ penyembuhan “ arthritis tanpa pengujian.
Riwayat perikarditis, lesikatup, fibrosis pulmonal, pleuritis.
24
2.4ANALISA DATA
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus
adalah data tentang perubahan- perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien (Potter& Perry, 2005).Pengumpulan data adalah
pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
Tipe Data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian.Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya.Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan
malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Perry
& Potter, 2005).
25
2.5Rumusan Masalah
Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang

ditemukan kemudian diprioritaskan.Hal ini dilakukan karena tidak mungkin
semua masalah diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana
yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan
perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan
aktualisasi diri.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah pasien
dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan
2.6 Perencanaan
Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana
tujuan yang berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005).
Dalam menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan
berbagai pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter,
ahli farmasi, dan nutrisionis
26
A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan
1. Menetapakan prioritas
Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan
urutan intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam
menetapkan prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga
aspek keinginan, kebutuhan, dan keselamatan pasien.
Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:
a. Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan
ancaman bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.
b. Prioritas menengah
Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak
mengancam kehidupan.
c. Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan
suatu penyakit spesifik.
2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan

Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam
pemberian intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka
pendek (diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam
waktu yang relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang
dicapai dalam waktu yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang
berfokus pada pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.
Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:
a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku
pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah tersebut
telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
b) Jelas dan singkat
c) Dapat diukur dan diobservasi
d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
27
e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang
ditetapkan
f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat
g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien
h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain
Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan
b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan
c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup
perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana
kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan
3. Menetapkan Intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang
perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
pasien.
4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan
sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan
keperawatan lain di kemudian hari.
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:
a. Memakai tenaga kerja yang tepat
b. Dapat memodifikasikan
c. Bersifat spesifik
28
B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan
Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi
asuhan keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.
1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian
yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan
29
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai No.8A Sari Rejo Medan Polonia
Golongan darah :A
Tanggal pengkajian :29 Mei 2017
30
Genogram
Ket:
: Laki-laki : laki-laki Meninggal
: Perempuan : perempuan Meninggal
: Klien : Tinggal Serumah
: Garis Hubungan Keluarga
II. KELUHAN UTAMA

Ny. E mengeluh kakinya sakit dan kaku digerakkan dan sulit untuk melakukan
aktivitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah sehingga membuat
klien sulit untuk beraktivitas.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatasi masalahnya dengan minum obat dari warung dan
meminta anjuran obat dari apotek saja.
31
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klienmengatakan bahwa:”kakinya terasa berat dan nyeri untuk bergerak
sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan berjalan
menggunakan tongkat”.
2. Bagaimana dilihat
Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur. Klien
dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret kakinya
ketika berjalan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Bagian ekstremitas bawah (kaki).
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.
D. Severity (Menggangu aktivitas)
Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas bawah”.Dengan
skala kekuatan otot 5 yang mengakibatkan sulit untuk melakukan
mobilisasi fisik.
E. Time
Kelemahan terjadi sejak 7 bulan tetapi sudah banyak mengalami
perubahan pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien Tidak memiliki penyakit masa lalu yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika klien sakit maka langsung membeli obat pereda
nyeri (paracetamol) diwarung terdekat ataupun apotek .
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit”.
32
D. Lama dirawat
Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit’’.
E. Alergi
Klienmengatakan ” tidak ada alergi obat ataupun makanan dan
minuman’’.
F. Imunisasi
Klien mengatakan “bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan”saudara kandung sehat dan tidak ada penyakit”.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan:” tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,
dan Gangguan Jiwa,”.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan
jiwa”.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan:” ayah, ibu dan suami sudah meninggal”.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan:” ibu dan ayah pasien meninggal dikarenakan sakit
tua,dan suami meninggal dikarenakan kanker getah bening”.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannya dan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya
bahwasanya dia bisa sembuh”.
33
B. Konsep diri
1. GambaranDiri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan tetap
semangat untuk dirinya sembuh.
2. ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnya sendiri.
3. harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurangkarena
anaknya yang masih ada menolongnya.
4. peran diri : Klien berperan sebagai orang tua .
5. identitas : Klien berperan sebagai seorang Ibu.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.
D. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena
anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam
melakukan aktivitas”.
b. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan:” hubungannya dengan anak dan cucunya harmonis
dan suka bermain bersama cucunya”.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:" dengan orang lain juga suka bercengkrama jika
ada tamu di rumah ataupun tetangga datang kerumah”.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan
orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta
bantuan”.
e. Spiritual
Klien beragama Islam, pasien mengatakan tidak pernah menjalankan
ibadah sholat karena ia sedang sakit.
34
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,
keterbatasan melakukan aktifitas karena kakiyang terasa berat dan sulit
untuk digerakan.
B. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36 °C
b. Tekanan darah : 130/90 mmHg
c. Nadi : 72x/menit
d. Pernafasan : 24x/menit
e. TB : 155 cm
f. BB : 55 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
a. Bentuk : Oval,Tidak ada benjolan dan pembengkakan.
b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak merata
ada yang putih dan hitam.
b. Bau : Rambut berbau
c. Warna kulit : Kuning langsat
Mata
a. Kelengkapan mata : Mata dalam keadaan simetris
kiri dan kanan.
b. Pupil : isokor (kiri dan kanan)
c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis dan sklera
berwarna putih.
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasal : simetris kiri dan kanan
b. Lubang hidung : simetris kiri dan kanan
dan bersih
35
Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga : terdapat serumen tapi dalam batas normal
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan tidak pucat
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi putih dan
bersih, dan tidak lengkap
Leher
a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris
b. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : klien mengeluarkan dengan kata-kata jelas
d. Denyut nadi karotis : teraba dan Tidak Menonjol
Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : kulit pasien tampak bersih
b. Warna : kulit klien berwarna coklat sawo matang
c. Turgor : turgor kulit <2 detik
d. Kelembaban : kulit lembab
e. Warna luka : tidak ada luka
f. Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan seperti
kemerahan atau bercak-bercak merah
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Klien tidak bersedia diperiksa karena merasa malu
Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : Simetris (besar antara kiri dan
kanan sama dan tidak ada benjolan)
dan pernafasan teratur
b. Pernafasan : 24x/menit
c. Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas
36
Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : suara paru terdengar dan teratur
b. Perkusi : bunyi resonan
c. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : simetris kiri dan kanan kekuatan otot 3, tidak
ada edema
b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pada pergerakan
ekstremitas bawah sehingga sulit untuk
melakukan aktivitasnya.
Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris/N I
Klien masih mampu mengidentifikasi aroma (bau).
b. Nervus Optikus/N II
Klien mampu melihat dengan jelas tanpa alat bantu.
c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI
Klien mampu mengerakan bola mata kiri dan kanan.
d. Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada
ekstremitas bawah.
e. Nervus Fasalis/N VII
Klien sudah mampu mengerakan otot wajahnya, tetapi jika berbicara
cepat kata- kata klien menjadi salah
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Klien masih bisa mendengar suara dengan baik seperti ketika kita
memanggil namanya klien menoleh kearah sumber suara/bunyi.
37
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Klien mampu untuk menelan,mengunyah dan membuka mulutnya
h. Nervus Aksesorius/N XI
Klien mampu menggerakkan kedua tangannya dan kedua bahu simetris.
i. Nervus Hipoglossus/N XII

Pasien mampu sepenuhnya menggerakkan bagian lidah dijulurkan
kedepan
Fungsi Motorik
1. Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas bawah (kaki)
2. Klien merasa sulit berjalan
3. Klien dapat menyentuh hidung
4. Klien mampu membalik-balikkan kedua telapak tangan
5. Klien mampu berdiri walaupun dengan bantuan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/ selera makan : Kurang untuk selera makan
c. Nyeri ulu hati : tidak mengalami nyeri ulu hati
d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan
e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien tampak kuning dan kurang
bersih.
C. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi : mandi dibantu putri sendiri dan terkadang klien bisa
melakukan sendiri.
Makan : Pasien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.
Eliminasi : pasien mampu untuk mengontrol perkemihan secara mandiri
dan mampu kekamar mandi sendiri
.
38
D. Pola eliminasi
1. BAB
b. Pola BAB : tidak tentu
c. Karakteristik feses : keras dan bulat seperti kelereng
d. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
e. Diare : tidak ada mengalami diare
f. Penggunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif
2. BAK
a. Pola BAK : 5 kali sehari
b. Karakter urine : bening, tidak berbau
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada mengalami
kesulitan
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
e. Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan
diuretik
39
ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATA
N
1. DO: Penaikan metabolisme tulang Nyeri
- Klien tampak
lelah
- klien tampak Penaikan enzim yang merusak
memijat- tulang rawan sendi
mijat
kakinya.
- skala nyeri 3- Penurunan kadar proteologlikan
5 sedang
DS:
- Klien
mengatakan Berkurangnya kadar air tulang
nyeri pada rawan sendi
saat bergerak
- Klien
mengatakan Penurunan fungsi tulang nyeri
ketidaknyam
anan
terhadap Nyeri
sakitnya
2. DO : Usia yang lanjut Intoleransi

- Kaki tidak aktivitas
dapat
digerakkan Penurunan fungsi Tulang
- Kekuatan
otot 3
40
TD: 130/90
mmHg Kekuatan otot melemah
HR: 72x/i
RR: 24x/
DS: Meningkatnya nyeri saat
- Klien berjalan
mengatakan
tidak
sanggup Intoleransi aktivitas
berjalan jauh.
- Klien
mengatakan
kaki terasa
berat.
3. DO : Lansia Resiko tinggi

- Klien tampak cedera
berhati-hati
saat berjalan Penurunan fungsi tulang
DS :
- Klien
mengatakan Resiko tinggi cedera
takut untuk
berjalan jauh
41
RUMUSAN MASALAH
Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi aktivitas
3. Resiko tinggi cedera
Diagnosa Keperawaatan (Prioritas)

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang ditandai dengan wajah
dengan klien menggunakan alat bantu.meringis dan skala nyeri5.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah ditandai
3. Resiko tinggi cedera fisik berhubungan dengan mobilitas menurun ditandai
dengan klien tampak berhati-hati saat berjalan.
42
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ No DX Perencanaan Keperawatan

Tanggal
03 juni 1.Nyeri Tujuan dan Kriteria hasil :
2017 berhubungan 1.Nyeri hilang/terkontrol
dengan 2.Pasien dapat istirahat/tidur dengan tenang,
penurunaan pasien tampak rileks
fungsi tulang
Rencana Tindakan Rasional
ditandai dengan
1. Kaji nyeri, catat 1. Membantu
nyeri (skala 5 ),
lokasi, dalam
wajah meringis,
Karakteristik, menentukan
kaki sakit bila
derajat ( skala 0- manajemen nyeri
berjalan
10)
2. Anjurkan klien 2. Panas
untuk mandi air Meningkatkan
hangat relaksasi otot dan
mobilitas,
menurunkan rasa
sakit
3. Berikan klien 3. Tirah baring
posisi yang mungkin
nyaman pada diperlukan untuk
waktu tidur / membatasi nyeri /
duduk dikursi cedera sendi
4. Berikan massage 4. Meningkatkan

yang lembut relaksasi atau
regangan otot
43
Tanggal
03 juni Intoleransi Tujuan dan kriteria hasil :
2017 aktivitas 1. Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas
berhubungan yang diinginkan.
dengan usia lanjut
dan perubahan Rencana Tindakan Rasional
kekuatan otot 1.Pertahankan 1. Untuk mencegah
ditandai dengan istirahat tirah baring kelelahan dan
tidak sanggup atau duduk jika mempertahankan
berjalan jauh dan diperlukan kekuatan
lebih banyak 2.Bantu bergerak 2. Meningkatkan
duduk. dengan bantuan fungsi sendi,
seminimal mungkin kekuatan otot
dan stamina
3.Dorong klien 3. Memaksimalkan

mempertahankan fungsi sendi dan
postur tegak,duduk mempertahankan
tinggi, dan berjalan mobilitas
44
Tanggal
03 juni Resiko Tinggi Tujuan dan kriteria hasil :
2017 Cedera fisik 1. Klien dapat mempertahankan keselamatan
berhubungan fisik
dengan fungsi
tulang lansia Rencana Tindakan Rasional
ditandai dengan 1. Berikan lingkungan 1. Menghindari
klien hati-hati saat yang aman dan cedera akibat
berjalan dan menganjurkan kecelakaan
menggunakan alat untuk
bantu ( tongkat ) menggunakan alat
bantu
2. Kendalikan 2. Lingkungan yang
lingkungan dengan bebas bahaya
menyingkirkan akan mengurangi
bahaya yang resiko cedera
tampak jelas
3. Anjurkan untuk 3. Mengurangi

berjalan atau resiko cedera
bangkit dari duduk
ataupun tidur
dengan perlahan-
lahan
4. Anjurkan untuk 4. Penahan badan
memakai alat bantu saat berjalan
45
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ No Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tanggal DX Keperawatan
5 juni 1 Pukul 10.00 WIB S : Klien menyatakan
2017 1. Memberikan salam bahwa kaki kanan
teraupetik dan dan kirinya masih
memperkenalkan diri sakit apalagi di
2. Melakukan hubungan bawa berjalan
saling percaya antara
klien dan perawat O : Klien memijat-
3. Mengkaji keluhan nyeri mijat kakinya
dan catat lokasi skala
nyeri. Skala nyeri = 5 A : Masalah belum
(kaki) teratasi
4. Menganjurkan Klien
mandi dengan air panas P : Rencana tindakan
/hangat dilanjutkan
5. Mempertahankan posisi
yang nyaman saat
istirahat dan duduk
6. Memberikan massage
yang lembut pada kaki
46
Hari/ No. Implementasi Evaluasi (SOAP)
5 juni 2 Pukul 14.00 S : Klien mengatakan
2017 1. Mempertahankan masih tidak
istirahat dan sanggup berjalan
duduk jika lama
diperlukan
O:
2. Membantu 1. :.Klien berjalann
bergerak dengan menguggunakan
bantuan tongkat
seminimal 2. Klien lebih banyak
mungkin duduk
3. Klien berjalan
3. Mendorong klien lambat
untuk
mempertahankan A : Masalah sebagian
postur tegak, teratasi
duduk, berdiri dan
berjalan. P : Rencana tindakan
dilanjutkan
4. Memberikan
lingkungan yang
aman dan
menganjurkan
klien untuk
memakai alat
bantu ( tongkat )
47
7 juni 1 Pukul 08.00 S : Klien menyatakan

2017 1. Mengkaji keluhan bahwa kaki kanan
nyeri dan catat dan kirinya
lokasi skala nyeri. sakitnya sedikit
Skala nyeri = 5 berkurang
2. Menganjurkan O : Klien memijat-

Klien mandi mijat kakinya
dengan air panas
/ hangat A : Masalah sebagian
teratasi
3. Mempertahankan
posisi yang P : Rencana tindakan
nyaman saat dilanjutkan
istirahat dan
duduk
4. Memberikan
massage yang
lembut pada kaki
48
9 juni 3 Pukul 17.00 S : klien mengatakan

2017 1. Menberikan mampu berjalan
lingkungan yang perlahan pada saat
aman (penerangan malam hari
cahaya yang
cukup) O : Klien tampak lebih
tenang saat ke toilet
2. Meminimalkan ataupun berjalan saat
bahaya yang sore ataupun malam
tampak jelas hari
3. Menganjurkan A : Masalah sebagian

untuk berjalan atau teratasi
bangkit dari duduk
ataupun tidur P : Rencana tindakan
dengan perlahan- dilanjutkan
lahan
4. Menganjurkan
untuk memakai alat
bantu
49
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pengkajian terhadap Ny. E, ada 3 prioritas
masalah keperawatan yang ditemukan yaitu, Nyeri, Intoleransi Aktivitas, dan
Resiko tinggi cedera. Diagnosa keperawatan prioritas yaitu Nyeri berhubungan
dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien berjalan dengan
menggunakan tongkat, tidak mampu berjalan jauh, dan sebagian kegiatan dibantu
oleh keluarga, TD: 110/90 mmHg, HR: 74x/menit, RR: 24x/menit, kekuatan otot
3. Kemudian dilakukanimplementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan
selama 1 minggu dan hasil evaluasi yaitu klien sudah mampu berjalan lambat
tanpa tongkat dan nyeri di kaki sedikit berkurang.
B. Saran
Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah
yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan
rasa aman dan nyaman : nyeri, maka penulis dapat memberikan saran sebagai
berikut:
1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan
menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan
kebutuhan dasar dan buku Nyeri, agar dalam pemberian asuhan keperawatan
dapat dilaksanakan secara optimal.
2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas kesehatan
dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan melaksanakan asuhan
keperawatan secara benar sesuai dengan standar praktek keperawatan.
50
DAFTAR PUSTAKA
Tehlirian CV, Bathon Joan M. Rheumatoid Arthritis. In : Klippel JH, CroffordLJ,

White PH, eds. Primer on the rheumatic disiease, 13th ed. New
York : Springer;2008.p.114-41.
SigitNianPrasetio, (2010) Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri Edisi 1

Yogyakarta.
Hardywinoto&Setiabudhi, T. (2005).PanduanGerontologi. Tinjauandari

berbagaiAspek.Jakarta: Penerbit PT GramediaPustakaUtama
Judith M. Wilkinson, PhD,ARNP,RNC. 2006. BukuSaku Diagnosisi

KeperawatandenganIntervensi NICdan KriteriaHasil
NOC.Edisike7.Jakarta: EGC.
Doenges E Marylinn, 2000.,RencanaAsuhanKeperawatan, EGC, Jakarta.
Hidayat A. 2009. PengantarKebutuhanDasarManusia, Buku 1.

SalembaMedika, Jakarta.
Mubarak W, chayatin N. 2007. KebutuhanDasarManusia. PenerbitBuku

Kedokteran EGC, Jakarta.
Wilkinson. M. J. (2007). BukuSaku diagnosis keperawatan.Edisi

7.Jakarta.EGC; Hal 71-74, 303-308, 417-425
Hidayat, A. A. (2009). Pengantarkebutuhan dasarmanusia 2. Jakarta:

Salemba Medika; Hal 220-232
TarwotoWartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.
51
52

PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Asuhan Keperawatan pada Ny.E

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

PROGRAM STUDI DIII

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Medan, 25 juli 2017

Lembar Orisinalitas .......................................................................................... i

Lembar Pengesahan .......................................................................................... ii

Kata Pengantar ................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1

BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................. 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri..................... 5

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 50

1.Lembar Konsul .......................................................................................... 52

1.1 LATAR BELAKANG

1.2.2. Tujuan Khusus

1.3.3. Bagi Pasien

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid dengan prioritas

2.1.3 Penyebab Nyeri

D. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

2.1.4 Teori-Teori Nyeri

2.1.5 Klasifikasi Nyeri

C. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasi

3. Nyeri Alih (Referred Pain)

2.1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri

a. Skala Intensitas Nyeri Deskkruptif Sederhana

Sumber : (Andarmoyo,S.(2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan

Sumber : (Andarmoyo,S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Skala penilaian numeric (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan

Sumber : (Andarmoyo, S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Penilaian Skala nyeri dari kiri dan kanan :

d. Skala Intensitas Nyeri dari FLACC

Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala numerik

2.1.7 Faktor YangMempengaruhiNyeri

2.2.1 Pengertian Artritis Reumatoid

Artritis rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun, ditandai

2.2.4Patofisiologi Artritis Rheumatoid

Beberapa yang yang diasosiakan dengan mordibilitas dan mortalitas pada

2.2.6Diagnosa Artritis Rheumatoid

Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan keterlibatan

Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan

Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

: Perempuan : perempuan Meninggal

: Klien : Tinggal Serumah

: Garis Hubungan Keluarga

II. KELUHAN UTAMA

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

i. Nervus Hipoglossus/N XII

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No DATA PENYEBAB MASALAH

2. DO : Usia yang lanjut Intoleransi

3. DO : Lansia Resiko tinggi

Diagnosa Keperawaatan (Prioritas)