No CffiKG:

Nama Pasbn Laki-laki/ feremsran

Sekdah Tahun ajamn kefs
Nama Mahasiswa No. Pokok l{ahasisrya

Kebicaan kebersihan mulut

..-... x *b./ ses. seb.l ses-
.. Menyikat gigi
sehari Makan pagi Makan pagi

Makanan yang paling disenangi

_$!kr!p terhadapkesehatan umum/ nnrlut

KEADAAT{ Ii{TRAORAL

T6 el iz5.l!O?E
Ermm&tts,.:*@B Q3€j,&$SEXEIE
la
E:Jt
ui.J
MfRffi& EB
ryrywFs
Plaque scerel gtngivihs
KANAN

Faciat
Aks Lkrgud
Fadd
Bardt Lingud

Total:
TINDAKAN PENGOtsATAN

PEI{GOBATA}I

D.H.E/ O.H.l daliln group

D.H.E /C.H.t

Mulaitanggal-
Dosen/ Asisten :
Selesaitarqgal