CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RSUD MUARA BELITI

BRONKIOLITIS AKUT
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Sex:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm L/P
DIAGNOSIS AWAL: BRONKIOLITIS AKUT Kode ICD 10: J.21 Rencana Rawat: 5 Hari
R.Rawat: Tgl/Jam Msk: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt:
AKTIVITAS PELAYANAN ................................................. .................... .................... ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ... Hari Sakit : .. Hari Sakit : .....
DIAGNOSIS:
§ Penyakit Utama BRONKIOLITIS AKUT
§ Penyakit Penyerta

§ Komplikasi

ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§ Darah Tepi :
Hb (+) / (-) (+) / (-)
Lekosit (+) / (-) (+) / (-)
LED (+) / (-) (+) / (-)
Trombosit (+) / (-) (+) / (-)
Hitung jenis (+) / (-) (+) / (-)
§ Rontgen toraks (+) / (-) (+) / (-)
§ Tes mantoux (+) / (-)
§ Analisis gas darah (AGD) (+) / (-)
TINDAKAN:
§ Oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pemeriksaan saturasi oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

OBAT-OBATAN:
§ Kloramfenikol 4x ….. mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Dexametason 3x …..mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ IVFD ....... 2-3 kolf/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Obat-obat lain:
Parasetamol 3x 250-500 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

NUTRISI (tergantung usia):

puasa
cair (ASI/PASI) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 bubur saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (TKTP) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest bed rest bed rest (+) / (-) (+) / (-)
mobilisasi perlahan (+) / (-) (+) / (-)
mobilisasi penuh (+) / (-) (+) / (-) mobilisasi penuh
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda-tanda sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) Pulang
§ Kontrol
§ ……………………………..
VARIANS :

JUMLAH
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN
………………………………… § Utama BRONKIOLITIS AKUT J 21 § Visite/Konsul: Anamnesis & PF
NAMA DPJP: § Pemeriksaan mikroskopis darah
………………………………… § Penyerta § Foto toraks PA
§ Pemasangan IVFD & injeksi obat
………………………………… § Komplikasi § Oksigen
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: § Tes mantoux
………………………………… § Pemeriksaan saturasi oksigen
EM DRGs CASEMIX
ELITI
AKUT

No Reg. / No. Rek. Medis:

.................................................

Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):

.................... .................... ....................

Hari Sakit : .....

mobilisasi penuh

JUMLAH BIAYA :
JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
§ Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
§ Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
§ Foto toraks PA 87.44
§ Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
93.96
§ Tes mantoux
§ Pemeriksaan saturasi oksigen