FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

MADRASAH TSANAWIYAH AL-JAWAHIR

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL WUSTHA AL-JAWAHIR
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

I. BIODATA CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................................................................
(Sesuai dengan Ijazah)

2. N I K :
(Nomor Induk Kependudukan)

3. Tempat & Tanggal Lahir : ................................................. – –

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
(Sesuai dengan Ijazah)

5. N I S N :
(Nomor Induk Siswa Nasional)

6. Anak Ke : Jumlah Saudara : Kandung Orang, Tiri Orang

7. Alamat Rumah : Jl/KP. ........................................................................................................ Rt. .........Rw. ..........
Desa/Kelurahan .................................................... Kecamatan .........................................
Kabupaten ................................................................ Provinsi ...............................................

8. Nama Sekolah Asal : ..........................................................................................................................................................

II. BIODATA ORANG TUA CALON SANTRI BARU

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nama Ayah : ..............................................................................................................................................

3. N I K Ayah :
4. Tempat tanggal Lahir Ayah : ..............................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir Ayah : ..............................................................................................................................................
6. Pekerjaan Ayah : ..............................................................................................................................................
7. Nomor Telp/HP Ayah/Kantor : ..............................................................................................................................................
8. Nama Ibu : ..............................................................................................................................................

9. N I K Ibu :
10. Tempat tanggal Lahir Ibu : ..............................................................................................................................................
11. Pendidikan Terakhir Ibu : ..............................................................................................................................................
12. Pekerjaan Ibu : ..............................................................................................................................................
13. Nomor Telp/HP Ibu/Rumah : ..............................................................................................................................................
14. Penghasilan Orang Tua : 1. < = Rp.500.000 4. PeRp.2.000.000-Rp.3.000.000
Per Bulan 2. Rp.500.000-Rp.1.000.000 5. Rp.3.000.000-Rp.5.000.000
(Ceklis salah satu) 3. Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000 6. > Rp.5.000.000

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist (✓) untuk yang sudah diserahkan)
1. Fotocopi Ijazahyang dilegalisir 5 rangkap 5. Fotocopi NISN 2 rangkap
2. Fotocopi SKHUN yang dilegalisir 5 rangkap 6. Fotocopi KTP Orang Tua 5 rangkap
3. Fotocopi Ijazah Diniyah Takmiliyah 2 rangkap 7. Fotocopi Kartu Keluarga 5 rangkap
4. Pas foto Terbaru Berwarna 3x4 3 lembar 8. Fotocopi Akta Lahir 5 rangkap

Pas
Photo
3x4
________________________________ ________________________________ ________________________________
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Orang Tua Calon Santri Baru Calon Santri Baru Panitia Penerimaan Santri Baru
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA
MADRASAH ALIYAH AL-JAWAHIR
PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA AL-JAWAHIR
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

I. BIODATA CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................................................................
(Sesuai dengan Ijazah)

2. N I K :
(Nomor Induk Kependudukan)

3. Tempat & Tanggal Lahir : ................................................. – –

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
(Sesuai dengan Ijazah)

5. N I S N :
(Nomor Induk Siswa Nasional)

6. Anak Ke : Jumlah Saudara : Kandung Orang, Tiri Orang

7. Alamat Rumah : Jl/KP. ........................................................................................................ Rt. .........Rw. ..........
Desa/Kelurahan .................................................... Kecamatan .........................................
Kabupaten ................................................................ Provinsi ...............................................

8. Nama Sekolah Asal : ..........................................................................................................................................................

II. BIODATA ORANG TUA CALON SANTRI BARU

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nama Ayah : ..............................................................................................................................................

3. N I K Ayah :
4. Tempat tanggal Lahir Ayah : ..............................................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir Ayah : ..............................................................................................................................................
6. Pekerjaan Ayah : ..............................................................................................................................................
7. Nomor Telp/HP Ayah/Kantor : ..............................................................................................................................................
8. Nama Ibu : ..............................................................................................................................................

9. N I K Ibu :
10. Tempat tanggal Lahir Ibu : ..............................................................................................................................................
11. Pendidikan Terakhir Ibu : ..............................................................................................................................................
12. Pekerjaan Ibu : ..............................................................................................................................................
13. Nomor Telp/HP Ibu/Rumah : ..............................................................................................................................................
14. Penghasilan Orang Tua : 1. < = Rp.500.000 4. PeRp.2.000.000-Rp.3.000.000
Per Bulan 2. Rp.500.000-Rp.1.000.000 5. Rp.3.000.000-Rp.5.000.000
(Ceklis salah satu) 3. Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000 6. > Rp.5.000.000

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist (✓) untuk yang sudah diserahkan)
1. Fotocopi Ijazahyang dilegalisir 5 rangkap 5. Fotocopi NISN 2 rangkap
2. Fotocopi SKHUN yang dilegalisir 5 rangkap 6. Fotocopi KTP Orang Tua 5 rangkap
3. Fotocopi Ijazah Diniyah Takmiliyah 2 rangkap 7. Fotocopi Kartu Keluarga 5 rangkap
4. Pas foto Terbaru Berwarna 3x4 3 lembar 8. Fotocopi Akta Lahir 5 rangkap

Pas
Photo
3x4
________________________________ ________________________________ ________________________________
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Orang Tua Calon Santri Baru Calon Santri Baru Panitia Penerimaan Santri Baru