DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(DPLH)
PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Lokasi Kegiatan :

Jl. Raya Serang – Cilegon Km 8

Desa Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang-Banten

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

2015

1
 KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang

beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan
kramatwatu, kabupaten Serang – Banten.
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1964 dengan permasalahan
kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dikarenakan Pada tahun 2014 Puskesmas DTP PONED Kramatwatu sudah berjalan
maka melakukan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ,kegiatan
penyusunan ini Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk
kesadaran terhadap aturan yang berlaku dalam upayanya mendukung daya dukung
lingkungan hidup karena dengan adanya kepedulian lingkungan maka keseimbangan
lingkungan hidup dapat berjalan dengan baik. Sesuai dengan peraturan yang berlaku
Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional Puskesmas sesuai dengan
PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang berisi tentang rencana usaha ,rona
lingkungan hidup, identifikasi dan evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul
dan pemantapan terhadap upaya pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan
yang akan dilakukan kedepan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ini bermanfaat bagi semua pihak
terkait.

Serang, 17 Nopember 2014

Kepala Puskesmas Kramatwatu,

Dr. Enik Utmawati

Nip. 197704042007012011
2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………… i

Daftar Isi …………………………………………………………………………. ii

Daftar Tabel………………………………………………………………………. iii

Daftar Gambar……………………………………………………………………. iv

Daftar Lampiran………………………………………………………………….. v

I. IDENTITAS PEMPRAKARSA

1. 1. Pendahuluan………………………………………………………………... 1-1

1. 2. Identitas Pemrakarsa

II. RENCANA USAHA

2. 1. Nama Usaha dan atau Kegiatan

2. 2. Skala/ Besaran Rencana Usaha dan /atau Kegiatan

2. 3. Garis besar komponen rencana usaha dan / atau Kegiatan

III. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

Matrik Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

3
IV. JUMLAH DAN JENIS PPLH YANG DIBUTUHKAN

4. 1. Jumlah dan Jenis PPLH yang dibutuhkan

V. PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

5. 1. Pelaporan

5. 2. Pernyataan Pelaksanaan

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

4
 BAB I
IDENTITAS PEMRAKARSA

I.I PENDAHULUAN

UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana tehnis Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang. Sebagai unit pelaksana tehnis, Puskesmas merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan kegiatan yang lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun diluar gedung,
Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada individu yang datang untuk
mencari bantuan untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapinya (UKP), baik yang
dirawat jalan maupun rawat inap. Sedangkan diluar gedung, Puskesmas berperan dalam
upaya menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam
meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa dampak yang
dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Untuk meminimalisir dampak tersebut, perlu dilakukan upaya yang tepat dalam
menanganinya. Salah satu dampak dari kegiatan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas
antara lain menghasilkan limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak
dikelola dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan Dan pengelolaan
Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Izin Lingkungan,
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor 05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana
Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan,
Peraturan Daerah nomor 08 tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup Kabupaten Serang, UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu yang merupakan Puskesmas
rawat inap dengan luas lahan 3000m2 (< 5 ha) dan luas bangunan 1000m2 (< 10.000m2)
wajib menyusun UKL-UPL ,namun karena sudah berjalan sebelum tahun 2009 ,maka
dokumen yang disusun berupa Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang
berpedoman pada PERMEN LH NO 14 thn 2010.

5
 Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) tersebut nantinya akan menjadi
pedoman bagi UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan dan pengendalian
dampak lingkungan yang timbul.

I.2 IDENTITAS PEMRAKARSA

A. Identitas Pemrakarsa Kegiatan

1. Nama Pemrakarsa : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

( UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu)
2. Alamat Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa
Kramatwatu,Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang –
Banten
3. Penanggung jawab Puskemas
 Nama : Dr. Enik Utmawati
 Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned Kramatwatu
4. Alamat Kantor : Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa Kramatwatu,Kec.
Kramatwatu, Kabupaten Serang - Banten
5. Jenis Usaha/Kegiatan : Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)
6. Status Permodalan : Fasilitas Pemerintah Daerah Kabupaten Serang
7. Sumber Permodalan : APBD dan APBN
8. Status Lahan

Luas.Lahan : ± 3000 m 2

Batas-batas lahan :
 Utara : Gedung Kantor KORAMIL dan Kantor Dinas PU
 Selatan : Jalan Raya menuju pemukiman warga

 Barat : Kantor Dinas Pertanian

 Timur : Jalan raya Kramat watu dan Alun- alun Kramatwatu

A. LEGALITAS
Untuk mengetahui perizinan yang telah dimiliki oleh UPTD Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu dapat dilihat pada tabel 2.1.1.

Tabel 2.1.1. Legalitas Yang Dimiliki Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

No Legalitas Nomor Dan Tanggal Surat

6
1 Surat Keterangan SEKDA tentang Keterangan aset Nomor : 445/3534/Aset/2014
lahan dan gedung Puskesmas Dengan Tanggal :25 November 2014

2 Perbup. Tentang Pembentukan Organisasi Unit Nomor : 26

Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Tanggal : 08 Juli 2013

Adapun perijinan yang dimiliki oleh Sumber Daya Manusia (SDM) yang bekerja di UPTD
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu antara lain :

Jenis
No Nama No. Surat Masa berlaku
Legalitas
1 Dr. ENIK UTMAWATI 870/2732/Dinkes/dr/PSDK/X/2014 SIP 21 JULI 2016
2 NANA RUHYANA, SKM
3 Hj. ETI ROHAETI 870/2172/DINKES/SIKB/517/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
4 Hj. ADE FAUJIAH, Amd.Keb 870/2174/DINKES/SIKB/515/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
5 Hj. MIMI ROHMINI, SST.Keb 870/2173/DINKES/SIKB/516/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
6 IKAH ATIKAH
7 ITA RINAYAH
8 FUTIHAT
9 YATNI
10 EWIN NAHWIYAH, AMd. Keb 870/2180/DINKES/SIKB/509/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
11 KUSTIAH
12 AZAH MUNAJAH 870/2175/DINKES/SIKB/514/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
13 SUMARTIJAH, SKM 870/2179/DINKES/SIKB/510/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
14 HJ. MAHPUDOH
15 SUNANDI, SKM 870/2199/DINKES/SIK/493/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
16 MUNAJAH, AMd. Keb 441.9/0029/YANKES/BD/002/I/2012 SIPB 10 JANUARI 2015
17 Dr. DERLIANA KARTIKA SARI
MANIK
18 Drg. NUNIK RAHAYU
APRILIANI
19 Dr. H. SELAMET
20 Drg. MIRANTI USMAN
21 AMALIA, AMd.Keb 870/2181/DINKES/SIKB/508/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
22 RITA MESRINA, SST.Keb 870/2177/DINKES/SIKB/512/PSDK/VI/2014 SIKB 29 JUNI 2016
23 FENY YUSMAYANTI 441.9/0055/YANKES/SIKTTK/007/I/2012 SIKTTK 31 JANUARI 2016
24 LISE VIVIERYANI, Amd.Kep 870/2200/DINKES/SIK/492/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
25 ROVIATUN NAVISAH,A.Md.AK
26 FIO MARINI, AMd.Kep 870/2203/DINKES/SIK/489/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
27 ANITA NURBAETI, AMd. Kep 870/2202/DINKES/SIK/490/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
28 SUKRON MALAWI, Amd.Kep 870/2205/DINKES/SIK/487/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
29 MASTUAH, AMd. Keb 870/2189/DINKES/SIKB/502/PSDK/VI/2014 SIKB 12 APRIL 2017
30 ELIYAN NORA, AMd. Keb
31 NOVI YANTI, Amd.Keb 870/2191/DINKES/SIKB/507/PSDK/VI/2014 SIKB 7 MARET 2015

7
32 DESI KURNIA, AMd. Keb 870/2196/DINKES/SIKB/496/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
33 HERAWATI RAHAYU 870/2188/DINKES/SIKB/503/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
NNINGSIH, AMd.Keb
34 ERLIANA RIGHA
35 YUSANTI SYAFARIAH S, AMK 870/2206/DINKES/SIK/486/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
36 DEWI SARI BANON, Amd.Kep 446/5322/KES/X/2011 SIP 18 OKTOBER 2016
37 SRI ULINA BR. GINTING 870/2186/DINKES/SIKB/505/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
38 TANIAH 870/2187/DINKES/SIKB/504/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
39 YUYUN YULIANTI, A.Md.Kep
40 Hj. YULIA QODARIAH
41 CHAIRUNISA, AMd. Keb 870/2178/DINKES/SIKB/511/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
42 YEYEN KARTIKA, AMd. Keb 870/2195/DINKES/SIKB/497/PSDK/VI/2014 SIKB 20 FEBRUARI 2016
43 VENI VITRIANI, AMd. Keb 870/2198/DINKES/SIKB/494/PSDK/VI/2014 SIKB 3 OKTOBER 2015
44 RATU HERA CH, AMd.Keb 870/2192/DINKES/SIKB/500/PSDK/VI/2014 SIKB 10 DESEMBER 2014
45 PERI MUSTIKA
46 ITA SULASTRI 870/2193/DINKES/SIKB/499/PSDK/VI/2014 SIKB 3 OKTOBER 2015
47 SIKBI HERVIN
48 MUNAWAROH
49 ROSMAWATI
50 EVA SUSILAWATI
51 HAMSANI
52 BABAY
53 HENDRI MULYANA 870/2001/DINKES/SIK/491/PSDK/VI/2014 SIKP 10 DESEMBER 2014
54 SATIBI
55 AHMAD SUPRIYADI
56 JAMSINAH (ACI)
57 TUNENAH SITI A
58 MUNIFAH
59 NENENG YUNINGSIH
60 NENG NISA
61 DEVI PRASETYANI ,AMKep
62 DESI ALFIRA MIRANTI

8
9
 BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN
2.1 Nama Kegiatan
UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu yang beralamat di Jln Raya Serang –Cilegon Km 8
Kramatwatu Menjalankan Kegiatan jasa pelayanan kesehatan pemerintah tingkat kecamatan
Kramatwatu, yang merupakan unit pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Serang.Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berdiri di atas lahan seluas 3000M2, melayani jasa
pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan kapasitas 12 (Dua belas) Tempat tidur.Selain itu
puskesmas Kramatwatu juga ditunjuk sebagai Puskesmas PONED yaitu puskesmas yang memberikan
pelayanan obstetri neonatal emergency dasar, dengan kapasitas 2 (dua) tempat tidur bersalin juga
melayani rujukan PONED dari puskesmas lainnya.

2.2 Skala KegiataN

1. Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

Jumlah pegawai/tenaga kerja pada Puskesmas DTP Poned Kramatwatu meliputi
tenaga medis dan paramedis. Selengkapnya jumlah pegawai/tenaga kerja disajikan pada
tabel 2.1 berikut ini :

Tabel 2.1 Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

No Tenaga Kerja Jumlah Keterangan

1 Tenaga Medis
-Dokter Gigi 1
- Dokter umum 3
2 Tenaga Paramedis
- Perawat (SARJANA) 0
- D3 Perawat 14
- Perawat TKS 4

10
 - Bidan Puskesmas 7
- Bidan Desa 14

- Bidan TKS 5

3 Tenaga Non Medis

- SKM 0
- Apoteker 0
- Gizi 0
- Asisten Apoteker 1

- Sanitasi 0
- Laboratorium (Analis) 1
- ATRO 0
4 Tenaga Teknis Lainnya
- Sarjana Kesehatan (SKM) 0
- SMA ( Petugas RR) 6
- SLTA (Sopir) 2
- SD (Cleaning Service) 3
JUMLAH 61 Orang
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

11
 2. Fasilitas Dan Sarana Medik
Fasilitas medik yang dimiliki UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berupa alat medis maupun
alat non medis, rinciannya dapat dilihat dalam table dibawah ini :

Table 2.2. Jumlah Alat Kesehatan Di UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

INVENTARIS ALKES DAN INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI

MEBELER DI GUDANG OBAT LOKET OBAT

JUMLAH JUMLAH
NO. NAMA BARANG NO. NAMA ALKES
BARANG BARANG
1 Rak Obat 4 buah 1 Alat Pres Puyer 1 buah
2 Palet Obat 1 buah 2 Mortir 1 buah
3 Meja 1 buah 3 Meja Racik 1 buah
4 Kursi 1 buah 4 Meja Administrasi 1 buah
5 Fan (exhaust) 1 buah 5 Lemari Besi Obat 1 buah
6 Kipas Angin 1 buah 6 Rak Kayu Obat 1 buah
7 Kulkas Kecil 1 buah 7 Lemari Arsip 1 buah
8 Mortir Kecil 1 buah 8 Box Laci Plastik
1 buah
9 Press Puyer 1 buah Besar
10 Komputer 1 set 9 Kipas Angin 1 buah
11 Lemari Narkotik 1 buah 10 Dispenseer 1 buah
11 Kursi 5 buah
12 Box Laci Plastik
3 buah
Kecil

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI

UMUM

*Alat Medis Yang Ada

KET
NO. NAMA ALKES JUMLAH
ALKES
1 Stetoskop 3 1 Rusak

2 Tensimeter 2 1 Rusak

3 Termometer 2 Rusak

4 Hammer 2 Baik

5 Senter 1 Baik

6 Timbangan 2 Baik

7 Ukur TB 1 Baik

8 Skerem 1 Baik

12
9 Ishihara 1 Baik

10 Snellen Chart 1 Baik

*Alat Non Medis Yang Ada

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES
1 Meja Periksa 2 Baik
2 Kursi Periksa 2 Baik
3 Kursi Pasien 2 Baik
4 Tempat Tidur Periksa 1 Baik
5 Tangga Tempat Tidur Periksa 1 Baik
6 Meja Printer 1 Baik
7 Komputer + Keyboard 1 Baik
8 Printer 1 Baik
9 Kipas Angin 2 1 Rusak
10 Tempat Sampah 2 Baik
11 Wastafel 1 Baik
12 Selimut 1 Baik
13 Bantal 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANGAN SURVEILANS

DAN P2

13
*Alat-Alat Yang Ada
NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES
1 Meja 2 Baik
2 Kursi 3 Baik
3 Lemari 2 Baik (1 Tu)
4 Papan Data 1 Baik
5 Loker 2 Baik
6 Kipas Angin 2 Baik
7 Termos(Sample darah) 1 Baik
8 Kulkas 1 Baik
9 Tempat Sampah 1 Baik
10 Tensimeter 1 Baik
11 Stetoskop 1 Baik
12 Ukur Tinggi Badan 1 Baik
13 Timbangan 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG KIA

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES

1 Lemari Alat,Kaca 2 Pintu 1 Baik
2 Lemari Kaca Alat 1 Pintu 1 Baik
3 Kipas Angin 1 Baik
4 Kipas Angin Gantung 1 Rusak
5 Meja Periksa 1 Baik
6 Kursi Pasien 2 Baik
7 Kursi Petugas 1 Baik
8 Meja Tulis 1 Baik
9 Komputer 1 set Baik
10 Printer 1 set Baik
11 USG 1 set Baik
12 Tmpat tidur Periksa 1 Baik
13 Selimut 2 Baik
14 Lemari Plastik 1 Baik
15 Troly ANC 2 Susun 1 Baik
16 Tensi Air Raksa Putih 1 Baik
17 Dopler Besar 1 Baik
18 Dopler Kecil 2 Baik
19 Baki Instrumen 2 Baik
20 Comb Tertutup 1 Baik
21 Comb Terbuka 1 Baik
22 Tempat Corentang 1 Baik
23 Tempat Instrumen 1 Baik
24 Metlin 1 Baik
25 Timbangan 1 Baik
26 Pengukur 1 Baik
27 Tempat Sampah 2 Baik

14
 INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG IMS

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES

1 Lemari Obat Kecil 1 Baik
2 Meja Gynekologi 1 Baik
3 Meja Periksa 1 Baik
4 Kursi Pasien 2 Baik
5 Kursi Petugas 1 Baik
6 Lemari Sorong Plastik 1 Baik
7 Troly 2 Susun 1 Baik
Bak Instrument Tertutup
8 1 Baik
besar
Korentang & tempat
9 1 Baik
korentang
10 Speculum 4 Baik
11 Komb Kecil 2 Baik
12 Tensi Lapangan 1 Baik
13 Comb Air DTT 2 Baik
14 Tempat Sampah Medis/non 2 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG AULA KIBLA

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET

1 Lemari Buku 1 Baik
2 Tv 1 Baik
3 Kipas Angin Gantung 1 Baik
4 Sofa Panjang 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LABORATORIUM

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES

1 Centrifuge 1 Baik
2 Fotometer 1 Baik
3 UPS 1 Baik
4 Mikroskop 2 Baik
5 Beker Glas 2 Baik
6 Erlenmeyer 1 Baik
7 Tabung Realisi 2 Baik
8 Pipet Volume 1 Baik
9 Haemometer/Hb.sahli 6 Baik
10 Tabung EDTA 47 Baik
11 Corong 2 Baik

15
12 Lampu Spirtus 2 Baik
13 Penjepit Kayu 1 Baik
14 Sengkelit 2 Baik
15 Slide frosted 15 Baik
16 Timer 2 Baik
17 Micropipet 50 ml 1 Baik
18 De Glass 3 Baik
19 Rak Tabung Reaksi 1 Baik
20 Meja 1 Baik
21 Kursi 7 Baik
22 Tempat Tidur Pasien 1 Baik
23 Tempat Sampah 2 Baik
24 Kipas Angin 1 Baik
25 Lemari Arsip 1 Baik
26 Lemari Reagen 1 Baik
27 Box Container 2 Baik
28 Kotak Slide 14 Baik
29 Safety Box 2 Baik
30 Haemocytometer 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG GIZI DAN SDIDTK

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET Alat-Alat Medis KET

1 Meja 3 Baik Stetoskop 1
2 Kursi 6 Baik Matras 1
3 Lemari Kaca 2 Baik Senter 1rusak
4 Lemari Kayu 2 Baik Antroponcehei,TB,PB 1,1
5 Loker Simpo 2 Baik Timbangan Injak 1rusak
6 Sapu 1 Baik Dacim Sarung 1,1
7 Kemoceng 1 Baik Food Model 1 set
8 Kipas Angin 2 Baik APE 1 set
9 Tiker 1 Baik Alat-Alat Sendok 3
10 Food Model 1 Baik Mangkok Plastik 3
11 APE 1 Baik Gelas 4
Buku Panduan Gizi
12 Tripot 1 Baik 1
Buruk
buku panduan
13 Dacin Saran 1 Baik 2
SDIDTK
14 Panjang Badan 1 Baik
15 Buku Panduan Gizi Buruk 1 Baik
16 Buku Panduan SDIDTK 2 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RAWAT INAP

16
NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES
1 Tempat Tidur Pasien 1 set(dg infus) Baik
2 Tempat Tidur Anak 2 Baik
3 Standar Infus 7 Baik
4 Bed my Life Said 9 Baik
5 Bantal 11 Baik
6 bad Pasien Platinum 4 Baik
7 Tempat Sampah 9 Baik
8 Kursi Kayu 1 Baik
9 Bad Pasien biasa 7 Baik
10 Skrem 1 Baik
11 Kursi Plastik 2 Baik
12 Bad said Kayu 1 Baik
13 Bad Said Stenlis 1 Baik
14 Kursi Tunggu 3(dg stenlis) Baik
15 Pispot 1 Baik
16 Lemari Kaca 1 Baik
17 Kotak Saran 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI ANAK

NAMA ALAT
NO. NAMA ALAT MEDIS JUMLAH JUMLAH
NONMEDIS
1 Termometer 1 Perangkat Komputer 1
2 Timer 2 Meja Periksa 2
3 Tensimeter 1 Meja TB 1
4 Stetoskop 1 Kursi Petugas 1
5 Timbangan bayi 1 Kursi Pasien 2
Tempat Sampah
6 Timbangan Dewasa 1 2
Medis/non
7 tinggi Badan Bayi 1 Lemari Box Laci 2
8 Set Baby 1set

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET PENDAFTARAN

NO. NAMA ALKES JUMLAH BARANG

1 Meja Tulis 2 buah

2 Rak Status 2 buah

3 Meja Komputer 1 buah

4 kursi 3 buah

5 Komputer 2 buah

17
6 Box File 100 buah

7 Tempat sampah 1 buah

8 Kipas Angin 1 buah

9 Wif 1 buah

10 Rool Kabel 1 buah

11 Mouse 2 buah

INVENTARIS MEBELER DI BP GIGI

NO. NAMA MEBELER JUMLAH KET

1 Meja Tulis Kayu 3 Baik

2 Meja Komputer 1 Baik

3 Kotak Kayu(Tempat konpresor) 1 Baik

4 Kursi Lipat 2 Baik

5 Kursi Plastik 2 Baik

6 Kursi Kayu Busa 1 Baik

7 Lemari Alat 1 Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI UGD

NO. NAMA ALKES JUMLAH KET ALKES

1 Kipas angin 5 Baik
2 Tempat Bed Periksa 4 Baik
3 baskom Cuci Tangan 3 Baik
4 Lap Tangan 1 Baik
5 Injekan Kaki 3 Baik
6 Tensimeter 2 Baik
7 Standar Infus 8 Baik
8 Kursi Roda 2 Baik
9 Lampu Dorong 2 Baik
10 Oksigen Besar 2 Baik
11 Oksigen kecil 8 Baik
12 Oksigen Sedang 1 Baik
13 Dorongan Oksigen Besar 2 Baik
14 Dorongan Oksigen Kecil 8 Baik
15 Bed Tandu 2 Baik
16 Tangga Lipat 1 Baik
17 Regulator 3 Baik
18 Oksimetri 1 Baik
19 rak Sepatu 1 Baik

18
 20 Timbangan 1 Baik
21 Meja Dokter 1 Baik
22 Lemari 2 Baik
23 Troly Biasa 2 Baik
24 Troly Emergency ting.3 1 Baik
25 Alat Pembaca Roxen 1 Baik
26 Termometer 3 Baik
27 Pispot 1 Baik
28 Amubag 1 Baik
29 Senter 2 Baik
30 Tornikuet 1 Baik
31 Stetoskop 2 Baik
32 Tempat Sampah UGD 2 Baik
33 Tempat Tidur jaga 2 Baik
34 EKG 1 Baik
35 TV 1 Baik
36 Lampu Emergency 2 Baik
37 Meja Tv 1 Baik
38 Jemuran 1 Baik
39 Kaca Rias 1 Baik
40 Komputer Lenovo Pc 1 Baik
41 Canon Printer 1 Baik
42 Mouse 1 Baik
43 Meja Komputer 1 Baik
44 Keyboard 1 Baik
45 Lemari Berkas 1 Baik
46 Kursi Roda 4 Baik
47 Kabinet Plastik Shinpo 1 Baik
48 Pinger Print 1 Baik
49 Meja pendaftaran 1 Baik
50 Strelisator 1 Baik
51 Meja Tulis Kayu 1 Baik
52 Coolkas 1 Baik
53 Nebulaizer 1 Baik
54 Lemari Kaca Obat 2 Baik
55 Dispenser+Galon 2 Baik
56 Tempat Dispenser 1 Baik
57 (Kabinet Kecil) Obat+4puyer 3 Baik

3. Kapasitas Pelayanan

Kapasitas pelayanan medis dan unsur penunjang merupakan jumlah rata- rata
kunjungan pasien perbulan yang dilayani dari masing- masing unit pelayanan kesehatan
yang dijalankan oleh UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu. Adapun kapasitas
pelayanan pada Puskesmas DTP Poned Kramatwatu disajikan pada tabel 2.2 berikut ini.

19
 Tabel 2.3 Unit Pelayanan dan Kapasitas Pelayanan Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

No Unit Pelayanan Kapasitas Pelayanan (pasien)

1 Pelayanan Rawat Jalan (BP Umum) 2000 Orang/bulan

2 Pelayanan Rawat Inap 110 Orang/bulan

3 Unit Gawat Darurat (UGD) 130 Orang/ bulan

4 Pelayanan Kebidanan ( PONED ) 94 Orang/ bulan

5 Pelayanan MTBS 320 Orang/ bulan

6 Poli Gigi 184 Orang/bulan

7 KIA 137 Orang/bulan

8 Pelayanan Gizi 20 Orang/ bulan

9 Pelayanan Laboratorium 280 Orang/ bulan

10 Pelayanan Farmasi/Apotik 3000 Orang/ bulan

11 Pelayanan USG 20 Orang/ bulan

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

4. Jumlah Rata-Rata Pasien / Hari

Jumlah rata-rata pasien yang berobat ke Puskesmas DTP Poned Kramatwatu pada masing-
masing unit pelayanan disajikan pada Tabel 2.3 berikut ini.

Tabel 2.4 Jumlah Rata-Rata Pasien Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

No Unit Pelayanan Jumlah Rata-Rata Pasien/Hari

1 Pelayanan Rawat Jalan 77

2 Pelayanan Rawat Inap 4

3 Unit Gawat Darurat (UGD) 5

4 Pelayanan Kebidanan ( PONED ) 4

20
 5 Pelayanan MTBS 12

6 Poli Gigi 7

7 KIA 5

8 Pelayanan Gizi 1

9 Pelayanan Laboratorium 11

10 Pelayanan Farmasi/Apotik 115

11 Pelayanan USG 1

13 Pelayanan Radiologi 0

14 HCU 0

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

21
 ALUR PASIEN PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
RUANG GAWAT DARURAT / UGD

RUANG BERSALIN

PASIEN BARU /
LAMA
RUANG BP UMUM
RUANG
RUANG KIA, MTBS & KB
PERAWATAN
RUANG BP GIGI
RUANG
RUANG
PENDAFTARAN & RUANG TB PARU
TUNGGU PULANG / DIRUJUK
REKAM MEDIK
KLINIK SANITASI

KLINIK GIZI LOKET OBAT

LABORATORIUM

Gambar 2.5 Alur Proses Pelayanan Pasien

22
5. Klasifikasi Ruang, Jumlah Ruang, Kamar Mandi/WC dan Tempat sampah
Klasifikasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah disajikan pada tabel 2.4
berikut ini :

Tabel 2.5 Klasifikasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
No Klasifikasi Ruang Tempat Safety
Ruang KM/WC
sampah Box
1 Ruang Kepala Puskesmas 1 0 2 0
2 Ruang Kepala Tata Usaha 1 0 2 0
3 Ruang Pendaftaran 1 0 2 0
4 Ruang KIA & KB 1 1 2 1
5 Ruang MTBS & Gizi 1 0 2 1
6 Ruang BP Umum 1 1 2 1
7 Ruang Poli Gigi 1 0 2 1
8 Ruang Apotik 1 0 2 0
9 Ruang Pengelola Program 2 0 0 0
10 Ruang Laboratorium 1 1 2 1
11 Gudang Obat 1 0 2 0
12 Ruang Immunisasi 1 0 0 1
13 UGD 1 2 2 1
14 Ruang Rawat Inap 3 2 6 0
15 Ruang Bersalin 1 1 2 1
16 Ruang Nifas 1 0 2 1
17 Ruang Perawatan Kebidanan 1 1 2 0
18 Ruang Sterilisasi Alkes 1 0 2 0
19 Ruang Tunggu 3 1 4 0
20 Aula 1 2 4 0
Jumlah 25 10 44 9
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

6. Produksi Limbah Pada Masing-Masing Ruangan/hari

23
 Produksi limbah pada masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut.

Tabel 2.6. Volume limbah yang dihasilkan pada masing-masing Ruangan/hari

Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Produksi Limbah / Hari (M3)

No Jenis Ruang
Sampah Padat Cair Gas
1 Ruang Kepala Puskesmas 0.001 - -
2 Ruang Kepala Tata Usaha 0.2 - -
3 Ruang Pendaftaran 0.02 - -
4 Ruang KIA & KB 0.04 0,02 -
5 Ruang MTBS & Gizi 0.02 - -
6 Ruang BP Umum 0.05 0.02 -
7 Ruang Poli Gigi 0.1 0.09 -
8 Ruang Apotik 0.03 - -
9 Ruang Pengelola Program 0.002 - -
10 Ruang Laboratorium 0.06 0.09 -
11 Gudang Obat 0.002 - -
12 Ruang Immunisasi 0.001 0.001 -
13 UGD 0.15 0.07 -
14 Ruang Rawat Inap 0.09 0.05 -
15 Ruang Bersalin 0.1 0.05 -
16 Ruang Nifas 0.004 0.02 -
17 Ruang Perawatan Kebidanan 0.08 0.05 -
18 Ruang Sterilisasi Alkes 0.01 0.06 0.001
19 Ruang Genset - - 0.004
20 Ruang Tunggu 0.04
JUMLAH 1.00 0.50 0.005

Dengan teknik pengolahan yang telah diterapkan di Puskesmas Kramatwatu maka

diharapkan hasil akhir dari limbah cair yang telah melalui proses pengolahan sederhana dapat
memenuhi persyaratan baku mutu yang telah ditetapkan. sehingga pada akhirnya kegiatan
operasional Puskesmas DTP Poned Kramatwatu tidak berdampak negatif terhadap lingkungan
sekitar.

7. Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan Pada Laboratorium dan Pelayanan Medis

24
 Bahan-bahan yang digunakan dalam kegiatan laboratorium maupun pelayanan medis disajikan
pada tabel 2.6 berikut ini;
Tabel 2.7 Bahan-bahan kimia yang digunakan pada laboratorium dan pelayanan medis.
Bentuk
No Nama Bahan
Padat Cair Gas
1 Protein - V
2 Albumin - V
3 HB V
4 SGOT -
5 SGPT -
6 Reagent Widal - V
7 Bilik Trombocyt V
8 Stik Dengue V
9 Ureum V
10 Kalatinin -
11 Asam Urat V
12 Glukosa V
13 Triglicerit -
14 HDC Cholesterol V
15 Salmonella -
16 BTA V
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

8. Penggunaan Energi
Penggunaan energi bagi kebutuhan operasional Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
disajikan pada Tabel 2.7. berikut ini.

Tabel 2.8 Sumber dan Penggunaan Energi

No Penggunaan Energi Jenis energi Asal/sumber Kapasitas

1 Penerangan ruangan dan Listrik PLN 4000 W

kebutuhan operasional Puskesmas

2 Energi Cadangan Listrik 1 buah genset 1200 W

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

9. Penggunaan Air

25
 Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Puskesmas, penggunaan air mutlak
sangat diperlukan. Untuk memenuhi kebutuhan air kegiatan operasional tersebut , Puskesmas
DTP Poned Kramatwatu menggunakan air yang diperoleh dari 2 sumber yaitu sumur air dalam
dan air PDAM. Sumber air tersebut disalurkan untuk keperluan kegiatan di rawat jalan, rawat
inap, IGD, ruang PONED, laboratorium dan dapur. Sumber air dalam diperoleh dengan
melakukan pemompaan. Air tersebut ditampung pada bak penampung berkapasitas 1 m3.
Tabel 2.8 berikut ini menggambarkan kebutuhan penggunaan air dan sumber daya air.

Tabel 2.9. Kebutuhan Penggunaan Air Dan Sumber Air

Debit
No Penggunaan Air Asal/sumber
(m3/jam)

1 Aktifitas Puskesmas termasuk aktifitas

Sumur air dalam sebanyak
Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan 2,5
1 (satu) unit dan air PDAM
dan IGD
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

Adapun penggunaan air ± 2,6 m 3 /hari yang berasal dari air sumur dan PDAM yang
digunakan untuk keperluan domestic, adapun rinciannya sebagai berikut :

Table 2.10 Rencana PenggunaanAir Bersih

No Jenis Kegiatan Sumber Air Volume ( m3/hari

3
1 Kegiatan Medik Air Sumur & PAM 0,7 m /hari
3
2 Domestik Non Medik (MCK) Air Sumur & PAM 1,5 m /hari
3
3 Kegiatan Dapur Air Sumur & PAM 0,5 m /hari
3
4 Siram Tanaman Air Sumur & PAM 0,3 m /hari
3
Jumlah 3 m /hari
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

Adapun rencana penanganan limbah cair dari operasional Puskesmas dapat dari gambar flow
Chart dibawah ini :

26
 Gambar 1. Flow Chart Rencana Penggunaan air Dan Pengelolaan Limbah Cair Tahap Operasional

27
 BAB III. MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pengunjung Penurunan Jumlah Lantai di bersihkan Lingkungan Setiap hari Melakukan Ruangan- Setiap hari 1) Pemantau ;
Puskesmas tingkat pasien secara rutin, Puskesmas DTP selama pemantauan raungan di selama Manajemen
yang mungkin kebersihan diperkiraka menyediakan ventilasi Poned Operasional terhadap lingkungan Operasional Puskesmas DTP
Kramatwatu berlangsung kebersihan Puskesmas Puskesmas Poned Pontang
membawa ruangan n sebesar ruangan, menyediakan ruangan- berlangsung 2) Pengawas ; BLH
carrier dan 100 orang tempat sampah, ruangan di Kabupaten
penyakit, serta kemungkin perhari, memasang himbauan lingkungan Serang
menghasilkan an Jumlah menjaga kebersihan, Puskesmas 3) Penerima
sampah timbulnya sampah memasang spanduk Laporan : BLH
penularan diperkiraka kawasan bebas asap Kabupaten
Serang
penyakit n sebesar 10 rokok dan membuat
kg per hari tata tertib bagi
pengunjung

Kegiatan Peningatan Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Setiap hari Melakukan Lokasi pada Setiap hari 4) Pemantau ;
kuratif oleh timbulan timbulan ruangan, menyediakan Puskesmas DTP selama pengamatan ruangan selama Manajemen
tenaga medis sampah sampah kotak sampah non Poned Operasional terhadap pasien dan Operasional Puskesmas DTP
terhadap medis medis Kramatwatu berlangsung kebersihan tempat Puskesmas Poned Pontang
pasien rawat seperti diperkiraka medis dan tempat ruangan dan penampungan berlangsung 5) Pengawas ; BLH
jalan jarum n sebesar khusus yaitu tempat memastikan sampah Kabupaten
suntik, 0,3 kg per sampah medis untuk sampah medis sementara Serang
botol infus pasien menampung limbah dibuang di limbah medis 6) Penerima
dan medis dan limbah B3 tempat (B3) Laporan : BLH
kemasan untuk selanjutnya penampungan Kabupaten
obat sampah medis Serang
dikumpulkan dan (B3)
dimusnah kan oleh
pihak ketiga berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah dari
kamar mandi dialirkan
ke Bak Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

28
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Aktifitas Penurunan Jumlah Menjaga kebersihan Lingkungan Selama Memantau Ruang poli Setiap hari 1) Pemantau ;
ruangan, menyediakan Puskesmas DTP Operasional kebersihan dan ruang selama Manajemen
pasien rawat tingkat timbulan Poned
jalan, kebersihan sampah kotak sampah, berlangsung ruangan, tunggu Operasional Puskesmas
menyediakan Kramatwatu tersedianya Puskesmas berlangsung 2) Pengawas ; BLH
pengunjung ruangan, diperkiraka penerangan yang kotak sampah, Kabupaten
dan petugas peningkata n sebesar cukup, memastikan penerangan Serangng
Puskesmas n timbulan 0,3 kg ventilasi ruangan yang baik dan 3) Penerima
sampah perorang berjalan baik. ventilasi Laporan : BLH
ruangan. Kabupaten
Serang
Kegiatan IGD Peningatan Jumlah Menjaga kebersihan Ruang IGD Selama Memastikan Lokasi ruang Setiap hari 1) Pemantau ;
yang jumlah sampah ruangan, menyediakan Puskesmas Operasional sampah medis IGD dan Bak selama Manajemen
dilakukan sampah diperkiraka kotak sampah non DTP Poned berlangsung dari hasil pengendap/IP Operasional Puskesmas
terhadap medis n kurang medis dan tempat Kramatwatu kegiatan IGD AL Puskesmas 2) Pengawas ; BLH
pasien seperti lebih khusus yaitu tempat terkumpul Puskesmas. berlangsung Kabupaten
Puskesmas obat- sebesar 1 sampah medis untuk dalam wadah Serang
obatan kg dan air menampung limbah yang baik dan 3) Penerima
maupun limbah medis dan limbah B3 mengalirkan Laporan : BLH
organ sebesar 25 untuk selanjutnya air buangan Kabupaten
transplant liter dikumpulkan dan kedalam Serang
asi serta dimusnah kan oleh
Bakpengendap
peningkata /IPAL
pihak ketiga berijin.
n buangan
Menyediakan
air
penerangan yang
cukup, air limbah dari
kamar mandi dialirkan
ke Bak Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Institusi
29
 BAB IV

JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Izin PPLH yang dibutuhkan dari kegiatan Puskesmas Kramatwatu adalah sebagai berikut :

No Uraian Jenis Izin PPLH

1 Limbahpadatdomestikdanmedis Non Infeksius : SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)

 KardusBekas
 Sampahdapur, kantor
2 Limbahcair Non B3: SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)
 LimbahKamarmandi (MCK)
 LimbahDapur
3 LimbahPadatMedisInfeksius : Ijintempatpenampungansementaralimbahba
 Suntikanbekas hanberbahayadanberacun (TPSL-B3)
 Perbanbekas maksimumpenyimpanan 90 hari
 Sisaaktifitasoperasi
 Obat-obatankadaluarsa
4 LimbahCairMedisInfeksius : IjinTempatPenyimpananSementaraLimbahBa
 Sisaaktifitasoperasi hanBerbahayadanBeracun (TPSL-B3)
 Obat-obatankadaluarsa maksimumpenyimpanan 90 hari

5 Emisi : SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)

 Genset

30
 BAB V
PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

5.1 Pelaporan
1. Penerima Laporan
Laporan pelaksanaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL dan UPL) akan disampaikan kepada Bupati Kabupaten Serang Cq. Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Serang, dengan tembusan kepada :
1. Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Banten;
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang;
3. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Serang;
4. Camat Kecamatan Kramat Watu.

2. Materi Yang Dilaporkan

1. Surat pengantar
2. Gambar site plan yang dapat menunjukan lokasi pemantauan dan pengelolaan yang dilaksanakan
3. Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup , masa laporan 3 bulan
4. Data – data atau bukti hasil pemantauan selama 3 (tiga) bulan

3. Frekuensi Pelaporan
Laporan disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu :
a. Triwulan I melaporkan kegiatan bulan Januari s/d bulan Maret disampaikan bulan April
b. Triwulan II melaporkan kegiatan bulan April s/d bulan Juni disampaikan bulan Juli
c. Triwulan III melaporkan kegiatan bulan Juli s/d bulan September disampaikan bulan Oktober

31
 d. Triwulan IV melaporkan kegiatan bulan Oktober s/d bulan Desember disampaikan bulan januari.

5.2 Pernyataan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Berdasarkan informasi pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah / cemaran dari operasional
kegiatan Puskesmas seperti tertuang dalam Bab I s/d Bab IV, bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan seperti yang
tercantum dalam bagian Bab III dan bersedia secara berkala (setiap 3 bulan sekali) melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum dalam bagian V
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam bagian Bab
III oleh pihak yang memilki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang
– undangan;
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH), kami bersedia menghentikan operasional
kegiatan Puskesmas.
4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini apabila terjadi
setiap perubahan dan atau pengembangan dalam Operasional kegiatan Puskesmas (kapasitas/lokasi
dan sebagainya), sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Serang, 2014
Mengetahui, Yang 32memberi pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang

Dr. Hj. Sri Nurhayati (dr. Enik Utmawati)

32
NIP : 195911251988022001 NIP : 197704042007012011

DAFTAR PUSTAKA
- Biro Pusat Statistik Kabupaten Serang. 2011. Serang Dalam Angka.

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, tentang

PUSKESMAS

- Peraturan Bupati Serang Nomor 26 Tahun 2013, tentang Pembentukan Organisasi

Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat.

- Hadi, A. 2005. Prinsip Pengelolaan Pengambilan Sample Lingkungan. Gramedia

Jakarta.

- Sumirat, J. 1999. Kesehatan Lingkungan.

33
34
35
 BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG

Nomor 26 Tahun 2013

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 26 TAHUN 2013

TENTANG

PEMBENTUKAN ORGANISASI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SERANG,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 Peraturan Daerah

Kabupaten Serang Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Serang perlu
menata kembali Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat di wilayah Kecamatan yang ditetapkan
dengan Peraturan Bupati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
36
 Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan

Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4010);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang…….

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SERANG

Nomor : 26 Tahun 2013

37
 Tanggal : 8 Juli 2013

Tentang : Pembentukan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat

Kesehatan Masyarakat

DAFTAR NAMA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NO NAMA TEMPAT KEDUDUKAN DAN

WILAYAH KERJA
1 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Anyer
Kecamatan Anyer

2 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Bandung
Kecamatan Bandung

3 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Baros
Kecamatan Baros

4 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Binuang
Kecamatan Binuang

5 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Bojonegara
Kecamatan Bojonegara

6 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Carenang
Kecamatan Carenang

7 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Cikande
Kecamatan Cikande

8 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Cikeusal
Kecamatan Cikeusal

9 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Cinangka
Kecamatan Cinangka

10 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Ciomas
Kecamatan Ciomas

11 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Ciruas
Kecamatan Ciruas

12 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Gunung Sari
Kecamatan Gunung Sari

13 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Jawilan
Kecamatan Jawilan

14 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Kibin
Kecamatan Kibin

38
15 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kopo Desa Kopo, Desa Nanggung,
Kecamatan Kopo Desa Mekar Baru, Desa Garut
dan Desa Ranca Sumur.

16 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Desa Nyompok, Desa Cidahu,

Nyompok Kecamatan Kopo Desa Gabus, Desa Carenang
Udik dan Desa Babakan Jaya.

17 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Desa Kragilan, Desa Undar

Kragilan Kecamatan Kragilan Andir, Desa Sentul, Desa
Kendayakan, Desa Tegal
Maja, dan Desa Jeruk Tipis,

18 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Desa Pematang, Desa Cisait,

Pematang Kecamatan Kragilan Desa Kramatjati, Desa
Dukuh, Desa Silebu dan
Desa Sukajadi.

19 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Kramatwatu
Kecamatan Kramatwatu

20 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Lebak Wangi
Kecamatan Lebak Wangi

21 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Mancak
Kecamatan Mancak

22 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Pabuaran
Kecamatan Pabuaran

23 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Padarincang
Kecamatan Padarincang

24 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Pamarayan
Kecamatan Pamarayan

25 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Petir
Kecamatan Petir

26 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Puloampel

Kecamatan Puloampel

27 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Pontang

Kecamatan Pontang

28 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Tanara

Kecamatan Tanara

29 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Tirtayasa

Kecamatan Tirtayasa

39
30 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Tunjung Teja
Kecamatan Tunjung Teja

31 UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Waringinkurung

Kecamatan Waringin Kurung

BUPATI SERANG,

Cap/ttd

A. TAUFIK NURIMAN

40