LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Belilas
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 2 Februari 2019

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis: kakak)

Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak atas dan bawah sisi kanan

Riwayat penyakit sekarang

5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluhkan lemah
pada anggota gerak atas dan bawah sisi kanan. Pasien mengatakan hanya lemah
pada sisi kanan dan tidak menyebar ke daerah tubuh lainnya. Keluhan dirasakan
mendadak saat pasien berjalan didapur rumahnya. Keluhan mulut mencong
kekanan (+), bicara pelo (+).
Pasien sebelumnya tidak ada mengeluhkan nyeri kepala, pandangan kabur,
muntah, penurunan kesadaran dan kejang. Riwayat trauma pada daerah kepala
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Keluhan tidak berkurang dengan
istirahat.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS (tidak terkontrol)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat trauma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi dalam keluarga (+)
- Riwayat DM, penyakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat kebiasaan
- Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak dan ikan asin
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat alkohol (-)

Resume anamnesis
Ny. N, usia 56 tahun, datang ke RSUD Indrasari dengan keluhan kelemahan
anggota gerak atas dan bawah sisi kanan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Kelemahan dirasakan tidak menyebar ke tubuh lainnya. Tidak ada yang
memperberat dan memperingan keluhan pasien. Keluhan dirasakan mendadak saat
pasien berjalan di dapur rumahnya. Keluhan mulut mencong kekanan (+), bicara
pelo (+).

III. PEMERIKSAAN
A. Keadaan umum
Tekanan darah : kanan : 170/100 mmHg, kiri : 170/100 mmHg
Denyut nadi : kanan : 72x/menit, teratur
kiri : 72x/menit, teratur
Jantung : HR : 72x/menit, irama regular
Paru : respirasi : 20x/menit, tipe torako-abdominal
Status gizi : berat badan : 65 kg tinggi badan : 155 cm
kesan : Obese grade I
Lain-lain : suhu tubuh : 36,7oC

1
 B. Status neurologik
1) Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5
2) Fungsi luhur : normal
3) Kaku kuduk : tidak ditemukan
4) Saraf kranial
1. N. I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Normal

2. N. II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal

3. N. III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-)
Pupil
Normal
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal
Refleks pupil
Normal
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Normal

2
 5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal
Strabismus (-) (-) Normal
Deviasi (-) (-)

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal Paresis N. VII
Menutup mata Normal Normal dekstra tipe sentral
Sudut mulut Tidak tertarik Tertarik
Lipatan nasolabial Dangkal Normal

Kanan Kiri Keterangan

Daya perasa Normal Normal
Normal
Tanda chvostek (-) (-)

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Normal Normal Normal

3
 9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Normal Normal
Daya perasa Normal Normal Normal
Refleks muntah (+) (+)

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Normal Normal
Normal
Dysfonia (-) (-)

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Normal Normal
Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik Terdorong ke Normal
kanan
Paresis N. XII
Trofi Eutrofi Eutrofi
dekstra
Tremor (-) (-)
Disartri (-) (-)

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 3 5 Hemiparesis
Proksimal 3 5 dekstra
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi

4
 Ger. involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal 3 5
Proksimal 3 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. involunter (-) (-)
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. involunter (-) (-)

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Normal
Suhu Normal Normal
Proprioseptif Normal Normal

VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+)
Kanan Kiri Keterangan
Refleks fisiologis
KPR (+) (+) Normal
APR (+) (+)
Refleks patologis
Refleks patologis
Babinski (-) (-)
dan primitif tidak
Chaddock (-) (-)
ditemukan
Hoffman-Tromer (-) (-)

5
Refleks primitif
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KOORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Tes telunjuk-hidung Sulit dinilai Normal
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Normal
Gait Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Tandem Sulit dinilai Sulit dinilai
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : normal
Defekasi : normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS / LAIN

a. Laseque : Tidak terbatas
b. Kernig : Tidak terbatas
c. Patrick : (-/-)
d. Kontrapatrick : (-/-)
e. Valsava test : (-)
f. Brudzinski : (-/-)

X. STROKE ASSESSMENT TOOLS

Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS)

Kriteria Jawaban
Usia > 45 tahun Yes
Tidak ada riwayat bangkitan atau epilepsi sebelumnya Yes
Lama gejala kurang dari 24 jam Yes
Pasien dapat berjalan normal sebelum onset serangan Yes

6
Kadar gula darah antara 60-400 mg/dl Yes
Kelemahan pada satu sisi tubuh saat pemeriksaan Yes
- Facial smile / grimace
- Genggaman tangan
- Mengangkat lengan

Interpretasi : diagnosis kemungkinan stroke

Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM)

Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM)

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score

Consciousness (C) : Alert (0)
Vomitting (V) : No (0)
Headache within 2 hours (H) : No (0)
Diastolic blood pressure (DBP) : 100 mmHg (100)
Atheroma (A) : Yes (1)
SSS = 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3 A - 12
= 2,5 (0) + 2 (0) + 2 (0) + 0,1 (100) - 3 (1) - 12
= - 5 (infark serebral)

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Fungsi luhur : normal
Rangsang meningeal : tidak ditemukan
Saraf kranial : Paresis N. VII dekstra tipe sentral

7
 Paresis N. XII
Motorik : hemiparesis dekstra
Sensorik : normal
Koordinasi : sulit dinilai
Otonom : normal

Refleks
Fisiologis : (+/+)
Patologis : (-/-)
LAPSS : kemungkinan stroke
ASGM : Stroke non hemoragik
Siriraj skor : Infark serebral

C. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Stroke
Diagnosis topik : Sistem karotis sinistra
Diagnosis etiologik : Stroke infark
Diagnosis banding : Stroke hemoragik

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
- Kadar gula darah sewaktu, puasa, dan 2 jam post prandial
- Fungsi hepar (AST, ALT) dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
- Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida)
- Kadar asam urat
- Kadar elektrolit serum
- Elektrokardiografi (EKG)
- Foto toraks, CT scan kepala

8
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (20 Januari 2017)
- Hb : 13,7 gr/dl - WBC : 9.700/𝜇l
- Ht : 38,7% - PLT : 260.000/𝜇l
Kadar gula darah
- Gula darah sewaktu : 111 mg/dl
Fungsi hepar
- AST : 23 mg/dl
- ALT : 47 mg/dl
Fungsi ginjal
- Ureum : 28 mg/dl
- Creatinin : 0,8 mg/dl
Kadar elektrolit serum
- Na+ : 144,4 mmol/l
- K+ : 3,53 mmol/l
- Cl- : 101,2 mmol/l
Elektrokardiografi :

Irama sinus, HR 63x/menit, aksis normal, gelombang P 0,08 detik,

interval PR 0,20 detik, gelombang QRS 0,12 detik, segmen ST dan
gelombang T normal
Kesan : EKG dalam batas normal

9
Foto toraks

Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal

Pulmo : tidak tampak kelainan

10
CT scan kepala

Kesan
- Tampak lesi hipodens pada regio temporo-parieto-occipital dextra
e.c. infark serebral dd/ SOL intrakranial
- Tampak kalsifikasi pembuluh darah otak dextra dan sinistra
- Tidak tampak midline shift

11
 F. DIAGNOSIS AKHIR
Suspect stroke infark dd/ SOL intrakranial

G. RENCANA TERAPI
a. Umum
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o
- Observasi tanda-tanda vital dan status neurologis
- Mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Pemberian diet rendah lemak
b. Khusus
- IVFD Asering 20 tpm
- Ij. Ranitidine 2x1 amp IV
- Ij. Citicoline 2 x 500 mg IV
- CPG 1x75 mg PO
- Asam folat 1 x 1 tab PO
- Simvastatin 1 x 20 mg PO

H. FOLLOW UP
Tanggal 3 Februari 2019
S : Anggota gerak kiri masih lemah, nyeri kepala (+) dirasakan hilang-timbul
O : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM, GCS 15
Tekanan darah : 130/70 mmHg Respirasi : 18x/menit
Frekuensi nadi : 90x/menit Suhu : 36,6oC
Status generalis dalam batas normal
Status neurologis
- N. cranialis : paresis N. VII sinistra tipe sentral
- Motorik : 5 3

5 3
- Sensorik : dalam batas normal
- Refleks fisiologis : + +

+ +

12
 - Refleks patologis : tidak ditemukan
A : Susp. stroke infark dd/ SOL intrakranial
Dislipidemia
P : - IVFD Asering 20 tpm
- Ij. Ranitidine 2x1 amp IV
- Ij. Citicoline 2 x 500 mg IV
- CPG 1x75 mg PO
- Asam folat 1 x 1 tab PO
- Simvastatin 1 x 20 mg PO

Tanggal 4 Februari 2019

S : Anggota gerak kiri masih lemah, nyeri kepala (+) dirasakan hilang-timbul
O : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM, GCS 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 18x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : 36,7oC
Status generalis dalam batas normal
Status neurologis
- N. cranialis : paresis N. VII sinistra tipe sentral
- Motorik : 5 2

5 2
- Sensorik : dalam batas normal
- Refleks fisiologis : + +

+ +
- Refleks patologis : tidak ditemukan
A : Susp. stroke infark dd/ SOL intrakranial
Dislipidemia
P : - IVFD Asering 20 tpm
- Ij. Ranitidine 2x1 amp IV
- Ij. Citicoline 2 x 500 mg IV
- CPG 1x75 mg PO
- Asam folat 1 x 1 tab PO
- Simvastatin 1 x 20 mg PO

13