PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Balai Kota Telp/Fax. 0402-2810118
PASARWAJO

KEPUTUSAN DIREKTUR RS
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis RSUD
Pasarwajo

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASARWAJO

Menimbang:
Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan surat penugasan klinis
dengan rincian kewenangan klinis.
Mengingat:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 755/MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan komite medik di rumah sakit.
Menetapkan:

MEMUTUSKAN
PERTAMA:
Nama : dr. , Sp.B, kualifikasi : Spesialisasi bedah umum mendapat
surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis di lingkungan
rumah sakit.
KEDUA:
Surat penugasan klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan rumah sakit sesuai
dengan rincian kewenangan klinis terlampir.
KETIGA:
Rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi komite medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT:
Surat penugasan klinis staf medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI PASARWAJO
Pada tanggal : 2019
DIREKTUR RSUD PASARWAJO

dr. Ramli Code, M.MKes

NIP. 19720116 200212 1 004
Lampiran SK Direktur RSUD Pasarwajo No.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan
medis sebagai berikut :
NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN
MANDIRI DIBAWAH
SUPERVISI
1 HERNIA INGUINALIS
LATERAL/MEDIAL/BILATERAL
2 TUMOR JINAK PAYUDARA
3 TUMOR GANAS PAYUDARA/KANKER
PAYUDARA
4 APPENDISITIS AKUT (APP NON PERFORASI)
5 APPENDISITIS PERFORASI (APP PERFORASI)
6 HEMORROIDECTOMY CLASSIC
7 KOLESISTEKTOMI OPEN
8 INSISI ABSES (DRAINASE & DEBRIDEMENT)
9 EKSISI SOFT TISSUE TUMOR
10 EKSTRAKSI KUKU
11 EKSTIRPASI SOFT TISSUE TUMOR
12 SIRKUMSISI (GA)
13 WATER SEAL DRAINAGE (WSD)
14 POLIP RECTI
15 FISTULEKTOMI SIMPEL
16 LAPAROTOMY EKSPLORASI TRAUMA ATAU
DIAGNOSTIK
17 RESEKSI ANASTOMOSE KARENA TRAUMA
18 ISTMULOBEKTOMY
19 REPAIR STUMP (FINGER TIP INJURY)
20 NEKROTOMY DEBRIDEMENT

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Tanggal : 2019
Direktur RSUD Pasarwajo

dr. Ramli Code, M.MKes

NIP. 19720116 200212 1 004
 SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINMENT)
No...................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSUD Pasarwajo

Nama : dr. Ramli Code, M.Mkes
Alamat :

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSUD Pasarwajo dan sesuai
usulan ketua KSM .............. RSUD Pasarwajo yang kemudian di kaji dan
diverifikasi oleh Sub Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis
yang tersebut di bawah ini :
Nama : dr.
Alamat :

Agar dapat diberi Kewenangan Klinis untuk melakukan tindakan medis sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis.............., ketentuan kolegium......... serta
Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan

dalam bidang ........... sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung

jawab dan berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul
perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat
diperbaiki.

Pasarwajo,
2019

Yang membuat kesepakatan klinik (clinical Appointment)

dr. Ramli Code, M.Mkes dr.

Direktur RSUD Pasarwajo dokter yang bersangkutan