CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RSUD MUARA BELITI

BRONKOPNEUMONIA
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm
DIAGNOSIS AWAL: BRONKOPNEUMONIA Kode ICD 10: J.15 Rencana Rawat: 7 Hari
R.Rawat: Tgl/Jam Msk: Tgl/Jam Klr:
AKTIVITAS PELAYANAN ................................................. .................... ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ... Hari Sakit : ..
DIAGNOSIS:
§ Penyakit Utama BRONKOPNEUMONIA
§ Penyakit Penyerta

§ Komplikasi

ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§ Darah Tepi :
Hb (+) / (-) (+) / (-)
Lekosit (+) / (-) (+) / (-)
LED (+) / (-) (+) / (-)
Trombosit (+) / (-) (+) / (-)
Hitung jenis (+) / (-) (+) / (-)
§ Rontgen toraks (+) / (-) (+) / (-)
§ Tes mantoux (+) / (-)
§ Analisis gas darah (AGD) (+) / (-)
TINDAKAN:
§ Oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pemeriksaan saturasi oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

OBAT-OBATAN:
§ Ampisilin 4x 500 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Kloramfenikol 4 x 500 mg atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gentamisin 2 x 80 mg atau
Ceftazidim 3 x 500mg
§ IVFD ....... 2-3 kolf/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Obat-obat lain:
Parasetamol 3 x 250-500 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Ambroksol 3 x 15 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

NUTRISI (tergantung usia):

 puasa
cair (ASI/PASI) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
bubur saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (TKTP) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed rest bed rest bed rest (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi perlahan (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi penuh (+) / (-) (+) / (-)
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda-tanda sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-)
§
§ ……………………………..
VARIANS :

NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

………………………………… § Utama BRONKOPNEUMONIA J18.0
NAMA DPJP:
………………………………… § Penyerta

………………………………… § Komplikasi
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI:
…………………………………
M DRGs CASEMIX
ITI
NIA

Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:

L/P .................................................
Rencana Rawat: 7 Hari
Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
.................... .................... .................... ....................
Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : . Hari Sakit : ... Hari Sakit : .....

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) mobilisasi penuh

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Pulang
Kontrol

JUMLAH BIAYA :
JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
§ Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
§ Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
§ Foto toraks PA 87.44
§ Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
§ Oksigen 93.96
§ Tes mantoux
§ Pemeriksaan saturasi oksigen