SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Kusumastuti

Tempat Tanggal Lahir : bantul / 29 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Komp pondok pucung indah II blok C.6/3, Tangerang selatan

Telp/Hp : 087838225393

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan permohonan usulan pindah tugas/mutasi bekerja dari tempat
tugas yang telah ditetapkan sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kota Tangerang Selatan.
2. Akan menjaga nama baik pribadi maupun Pemerintah Kota Tangerang Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang, 01 Oktober 2018

( Dewi Kusumastuti )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Kusumastuti

Tempat Tanggal Lahir : bantul / 29 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Komp pondok pucung indah II blok C.6/3, Tangerang selatan

Telp/Hp : 087838225393

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyalaan saya ini tidak benar.

Tangerang, 01 Oktober 2018

(Dewi Kusumastuti)
 Tangerang Selatan, 01 Oktober 2018

Kepada Yth.
WaliKota Tangerang Selatan,
Jalan Maruga Raya Nomor 1 Serua, Ciputat,
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dewi Kusumastuti
Jenis kelamin : perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bantul/ 29 Mei 1989
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : DIII kebidanan
Telp/Hp : 087838225393

Alamat E-Mail : dewikusumastuti1407@gmail.com

Alamat : Komplek pondok pucung indah II blok C.6/3, Tangerang
selatan

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk
Formasi Umum Jabatan Bidan Terampil di Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Scan Asli Ijazah Perguruan Tinggi Terakhir (bewarna)

2. Scan Asli Transkip Nilai Akademik (bewarna)
3. Pas Photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4
4. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara yang ditandatangani diatas materai
6000.
5. Surat npernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang Selatan.
6. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Keterangan dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku.
7. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

(Roza Amelia Yumarta)