BERITA ACARA

Pada hari ini, Senin, 6 November 2017, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ajeng Wulandari S., drg

NIP : 198101232011012002

Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Batujajar

menyerahkan kembali Kartu Peserta BPJS Kesehatan sejumlah 1(satu) buah dengan

No Kartu : 0002253303882

Nama : Albar Fajri Rustandi

Alamat : Kp. SinarMukti, 1/1 Selacau, Batujajar, Kab. Bandung Barat

FKTP : Batujajar

kepada Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat karena peserta tersebut
sudah meninggal dunia.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Bidang Pelayanan Kesehatan Kepala Tata Usaha PKM Batujajar

___________________________ Ajeng Wulandari S., drg.

NIP. NIP. 198101232011012002