RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ANUGERAH MEDICAL CENTER”

Jl. Kunang 15 Kauman, Metro Pusat, Kota Metro
Lampung Telp. (0725) 43209

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)
KHUSUS PASIEN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………..
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Diri sendiri*/ Suami*/ Isteri*/ Ayah*/ Ibu*/ Anak*/ Kakak*/ Adik*/ teman*/ kerabat* dari pasien :
Nama : …………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………..
No. RM : ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama
dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………Sebagai dokter
penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Metro,…………………

Petugas Saya yang menyatakan,

(…………………) (……………………)