Diagnosis dan Penatalaksanaan Generalized Anxiety Disorder dan

Panic Disorder di Dewasa

gangguan kecemasan umum (GAD) dan gangguan panik (PD) adalah salah satu
gangguan mental yang paling umum di Amerika Serikat, dan mereka dapat berdampak negatif
terhadap kualitas hidup pasien dan mengganggu kegiatan penting dari kehidupan sehari-hari.
Bukti menunjukkan bahwa tingkat diagnosis terjawab dan misdiagnosis GAD dan PD yang
tinggi, dengan gejala sering dianggap berasal dari penyebab fisik. Mendiagnosis GAD dan PD
membutuhkan diferensial yang luas dan hati-hati untuk mengidentifikasi variabel pengganggu
dan kondisi komorbiditas. Screening dan monitoring alat dapat digunakan untuk membantu
membuat diagnosis dan memantau respon terhadap terapi. GAD-7 dan Ukur Severity untuk
Panic Disorder adalah alat diagnostik gratis. hasil yang sukses mungkin memerlukan kombinasi
modalitas pengobatan yang disesuaikan dengan masing-masing pasien. Pengobatan sering
mencakup obat-obatan seperti selective serotonin reuptake dan / atau psikoterapi, yang keduanya
sangat efektif. Di antara pengobatan psikoterapi, terapi perilaku kognitif telah dipelajari secara
luas dan memiliki dasar bukti yang luas. Benzodiazepin efektif dalam mengurangi gejala
kecemasan, tetapi penggunaannya dibatasi oleh risiko pelecehan dan efek samping profil.
Aktivitas fisik dapat mengurangi gejala GAD dan PD. Sejumlah pengobatan komplementer dan
alternatif yang sering digunakan; Namun, bukti terbatas untuk sebagian besar. Beberapa
tumbuhan umum dan suplemen dapat mempotensiasi sindrom serotonin bila digunakan dalam
kombinasi dengan antidepresan. Obat harus dilanjutkan selama 12 bulan sebelum meruncing
untuk mencegah kambuh.

gangguan kecemasan umum (GAD) dan gangguan panik (PD) adalah salah satu
gangguan mental yang paling umum di Amerika Serikat dan sering dihadapi oleh dokter
perawatan primer. Ciri dari GAD adalah berlebihan, out-of-control khawatir, dan PD ditandai
dengan serangan panik berulang dan tak terduga. Kedua kondisi dapat berdampak negatif
terhadap kualitas hidup pasien dan mengganggu kegiatan penting dari kehidupan sehari-hari.
Tingkat diagnosis terjawab dan misdiagnosis GAD dan PD yang tinggi, dengan gejala sering
dianggap berasal dari penyebab fisik.Artikel ini diagnosis dan pengelolaan GAD dan PD pada
orang dewasa. Diagnosis dan perawatan anak-anak dan remaja dengan kondisi ini memerlukan
pertimbangan khusus yang berada di luar lingkup ulasan ini.
Epidemiologi, Etiologi, dan Patofisiologi
Prevalensi 12-bulan untuk GAD dan PD antara orang dewasa AS 18-64 tahun adalah 2,9% dan
3,1%, masing-masing. Dalam populasi ini, prevalensi seumur hidup adalah 7,7% pada wanita
dan 4,6% pada laki-laki untuk GAD, dan 7,0% pada wanita dan 3,3% pada laki-laki untuk PD.1

Etiologi GAD tidak dipahami dengan baik. Ada beberapa model teoritis, masing-masing dengan
berbagai tingkat dukungan empiris. Tema yang mendasari untuk beberapa model adalah
disregulasi khawatir. Muncul bukti menunjukkan bahwa pasien dengan GAD mungkin
mengalami aktivasi terus-menerus dari daerah otak yang berhubungan dengan aktivitas mental
dan pemikiran introspektif berikut stimuli.2 studi Twin khawatir-inducing menunjukkan bahwa
faktor lingkungan dan genetik cenderung involved.3

Etiologi dari PD juga tidak dipahami dengan baik. Hipotesis neuroanatomical menunjukkan
bahwa interaksi genetik lingkungan kemungkinan bertanggung jawab. Pasien dengan PD
mungkin menunjukkan penyimpangan dalam struktur tertentu otak, proses neuronal diubah, dan
interaksi corticolimbic disfungsional selama processing.4 emosional

Presentasi khas dan Kriteria diagnostic Generalized Anxiety Disorder

Pasien dengan GAD biasanya hadir dengan kecemasan yang berlebihan tentang biasa, situasi
hari-hari ini. kecemasan adalah mengganggu, menyebabkan penderitaan atau gangguan
fungsional, dan sering meliputi beberapa domain (misalnya, keuangan, pekerjaan, kesehatan).
kecemasan sering dikaitkan dengan gejala fisik, seperti gangguan tidur, gelisah, ketegangan otot,
gejala gastrointestinal, dan headaches.5 kronis Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan
Mental, edisi ke-5, (DSM-5) kriteria diagnostik untuk GAD tercantum dalam tabel 1.5 Beberapa
faktor yang terkait dengan GAD termasuk jenis kelamin perempuan, status belum menikah,
tingkat pendidikan rendah, kesehatan yang buruk, dan kehadiran usia hidup stressors.6The onset
adalah variabel, dengan usia rata-rata 30 tahun.

Kriteria diagnostik untuk Generalized Anxiety Disorder

A. kecemasan yang berlebihan dan khawatir (harapan memprihatinkan), terjadi hari lebih
daripada tidak untuk setidaknya 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau kegiatan (seperti kerja
atau kinerja sekolah).

B. Individu menemukan kesulitan untuk mengontrol khawatir.

C. kecemasan dan kekhawatiran yang terkait dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut
(dengan setidaknya beberapa gejala yang telah hadir untuk hari lebih daripada tidak selama 6
bulan terakhir):

Catatan: Hanya satu item diperlukan pada anak-anak.

1. Kegelisahan atau perasaan tegang atau di tepi.

2. Menjadi mudah lelah.

3. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran akan kosong.

4. Iritabilitas.

5. Ketegangan otot.

6. Gangguan tidur (kesulitan jatuh atau tidur, atau gelisah, tidur tidak memuaskan).

D. Kecemasan, khawatir, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan atau gangguan klinis yang
signifikan dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting.

E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari substansi (misalnya, penyalahgunaan
obat, obat) atau kondisi medis lain (misalnya, hipertiroidisme).

F. Gangguan ini tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain (misalnya, kecemasan
atau khawatir tentang memiliki serangan panik dalam gangguan panik, evaluasi negatif dalam
kekacauan sosial kecemasan [fobia sosial], kontaminasi atau obsesi lainnya dalam gangguan
obsesif-kompulsif, pemisahan dari lampiran angka-angka dalam gangguan kecemasan
pemisahan, pengingat peristiwa traumatis dalam gangguan stres pasca trauma, kenaikan berat
badan pada anoreksia nervosa, keluhan fisik di gangguan somatoform, dirasakan kekurangan
penampilan dalam gangguan dismorfik tubuh, memiliki penyakit yang serius dalam gangguan
penyakit kecemasan, atau isi dari delusi keyakinan pada skizofrenia atau gangguan delusional).

Sejumlah timbangan yang tersedia untuk menegakkan diagnosis dan menilai keparahan. GAD-7
(Tabel 27) telah divalidasi sebagai alat diagnostik dan skala penilaian keparahan, dengan skor 10
atau lebih memiliki sensitivitas diagnostik yang baik dan specificity.8 lebih besar GAD-7 skor
berkorelasi dengan impairment.8 lebih fungsional skala yang dikembangkan dan divalidasi
berdasarkan kriteria DSM-IV, tetapi tetap berguna secara klinis setelah publikasi DSM-5 karena
perbedaan kriteria diagnostik GAD yang minimal. PRO-MIS Emotional Form Distress-
Kecemasan-pendek untuk orang dewasa dan Ukur Severity untuk Generalized Anxiety Disorder-
dewasa, tersedia dari Asosiasi Psikiatri Amerika di
http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment -measures, dimaksudkan untuk
membantu evaluasi klinis GAD dan memantau efektivitas pengobatan.
 OVER Tidak
TERAKHIR 2 semuanya
MINGGU,
seberapa sering
Anda telah
terganggu oleh
masalah berikut?

PANIC DISORDER

PD ditandai dengan episodik, serangan panik yang tak terduga yang terjadi tanpa trigger.5 jelas
Serangan panik didefinisikan oleh onset cepat ketakutan yang intens (biasanya memuncak dalam
waktu sekitar 10 menit) dengan setidaknya empat dari gejala fisik dan psikologis dalam DSM- 5
kriteria diagnostik (Tabel 3) 0,5 persyaratan lain untuk diagnosis PD adalah bahwa kekhawatiran
pasien tentang serangan lebih lanjut atau memodifikasi tingkah lakunya dengan cara maladaptif
untuk menghindari mereka. Gejala fisik yang paling umum yang menyertai serangan panik
adalah palpitations.9 Meskipun serangan panik yang tak terduga yang diperlukan untuk
diagnosis, banyak pasien dengan serangan panik PD juga diharapkan, terjadi dalam menanggapi
dikenal trigger.9 yang Severity Ukur untuk Panic Disorder-Dewasa (
http://www.psychiatry.org/File%20Library/Practice/DSM/DSM-
5/SeverityMeasureForPanicDisorderAdult.pdf) adalah skala penilaian yang dapat melengkapi
penilaian klinis pasien dengan PD.

Kriteria diagnostik untuk Panic Disorder

A. berulang serangan panik yang tak terduga. Sebuah serangan panik adalah lonjakan tiba-tiba
takut intens atau ketidaknyamanan intens yang mencapai puncaknya dalam beberapa menit, dan
selama waktu empat (atau lebih) gejala berikut terjadi:

Catatan: Lonjakan tiba-tiba dapat terjadi dari keadaan tenang atau negara cemas.

1. Palpitasi, jantung berdebar, atau detak jantung dipercepat.

2. Berkeringat.

3. gemetar atau gemetar.

4. Sensasi sesak napas atau menyesakkan.

5. Perasaan tersedak.

6. Nyeri dada atau ketidaknyamanan.

7. Mual atau distress abdominal.

8. Merasa pusing, goyah, pusing, atau pingsan.

9. Menggigil atau sensasi panas.

10. Parestesi (mati rasa atau kesemutan sensasi).

11. derealisasi (perasaan tak nyata) atau depersonalisasi (yang terpisah dari diri sendiri).

12. Takut kehilangan kontrol atau "gila."

13. Takut mati.

Catatan: gejala Budaya khusus (misalnya, tinnitus, leher pegal, sakit kepala, menjerit tak
terkendali atau menangis) dapat dilihat. Gejala seperti itu seharusnya tidak dihitung sebagai salah
satu dari empat gejala diperlukan.

B. Setidaknya satu serangan telah diikuti oleh 1 bulan (atau lebih) dari satu atau kedua hal
berikut:

1. keprihatinan Persistent atau khawatir tentang serangan panik tambahan atau konsekuensi
mereka (misalnya, kehilangan kendali, mengalami serangan jantung, "gila").

2. Perubahan maladaptif yang signifikan dalam perilaku yang berhubungan dengan serangan
(misalnya, perilaku yang dirancang untuk menghindari serangan panik, seperti menghindari
latihan atau situasi yang tidak biasa).

C. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari substansi (misalnya, penyalahgunaan
obat, obat) atau kondisi medis lain (misalnya, hipertiroidisme, gangguan cardiopulmonary).

D. Gangguan ini tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain (misalnya, serangan panik
tidak hanya terjadi dalam menanggapi situasi sosial ditakuti, seperti dalam gangguan kecemasan
sosial, dalam menanggapi objek fobia dibatasi atau situasi, seperti pada fobia spesifik; di
menanggapi obsesi, seperti pada gangguan obsesif-kompulsif, dalam menanggapi pengingat
peristiwa traumatis, seperti dalam gangguan stres pasca trauma, atau dalam menanggapi
pemisahan dari tokoh lampiran, seperti dalam gangguan kecemasan pemisahan).
Diagnosis dan Komorbiditas

Ketika mengevaluasi pasien untuk gangguan kecemasan yang dicurigai, penting untuk
mengecualikan kondisi medis dengan presentasi yang sama (misalnya, kondisi endokrin seperti
hipertiroidisme, pheochromocytoma, atau hiperparatiroidisme, kondisi cardiopulmonary seperti
aritmia atau penyakit paru obstruktif, penyakit neurologis seperti lobus temporal epilepsi atau
serangan iskemik transient). Gangguan lain kejiwaan (misalnya, gangguan kecemasan lainnya,
gangguan depresi mayor, gangguan bipolar); menggunakan zat seperti kafein, albuterol,
levothyroxine, atau dekongestan; atau penarikan zat mungkin juga hadir dengan gejala yang
sama dan harus disingkirkan out.5

Rumit diagnosis GAD dan PD adalah bahwa banyak kondisi dalam diagnosis diferensial juga
komorbiditas umum. Selain itu, banyak pasien dengan memenuhi kriteria GAD atau PD untuk
gangguan kejiwaan lainnya, termasuk penyakit depresi dan fobia sosial. Bukti menunjukkan
bahwa GAD dan PD biasanya terjadi dengan setidaknya satu gangguan kejiwaan lainnya, seperti
suasana hati, kecemasan, atau penggunaan zat disorders.10 Ketika gangguan kecemasan terjadi
dengan kondisi lain, bersejarah, fisik, dan temuan laboratorium dapat membantu dalam
membedakan setiap diagnosis dan mengembangkan rencana pengobatan yang tepat.

Pengobatan

Beberapa studi mengevaluasi pengobatan kecemasan menilai gejala yang berhubungan dengan
kecemasan non-spesifik daripada set gejala yang menjadi ciri GAD atau PD. Bila mungkin,
perawatan diuraikan dalam bagian ini akan membedakan antara GAD dan PD; jika tidak,
perawatan merujuk gejala yang berhubungan dengan kecemasan secara umum.Obat atau
psikoterapi adalah pilihan pengobatan awal yang wajar untuk GAD dan PD.11 Beberapa studi
menunjukkan bahwa menggabungkan obat dan psikoterapi mungkin lebih efektif untuk pasien
dengan sedang sampai parah symptoms.12 The National Institute for Health dan Perawatan
Excellence (NICE) pedoman GAD dan PD pada orang dewasa adalah review berguna bukti yang
tersedia; Namun, informasi tentang self-help dan terapi kelompok mungkin memiliki utilitas
kurang di Amerika Serikat karena kurangnya relatif mereka dari availability.

Edukasi

mendengarkan penuh kasih dan pendidikan merupakan fondasi penting dalam pengobatan
kecemasan disorders.11 Pasien pendidikan itu sendiri dapat membantu mengurangi kecemasan,
khususnya di PD.13 Pembentukan aliansi terapeutik antara pasien dan dokter adalah penting
untuk meredakan kekhawatiran intervensi dan untuk kemajuan menuju pengobatan.

rekomendasi gaya hidup umum yang dapat mengurangi gejala yang berhubungan dengan
kecemasan termasuk mengidentifikasi dan menghapus kemungkinan pemicu (misalnya, kafein,
stimulan, nikotin, pemicu diet, stres), dan meningkatkan kualitas tidur / kuantitas dan aktivitas
fisik.

Kafein dapat memicu PD dan jenis-jenis kecemasan. Mereka dengan PD mungkin lebih sensitif
terhadap kafein daripada populasi umum karena polimorfisme genetik pada penghentian
adenosin receptors.14Smoking mengarah ke skor kecemasan ditingkatkan, dengan kekambuhan
menyebabkan peningkatan kecemasan. Banyak penelitian menunjukkan hubungan antara tidur
teratur dan kecemasan, tetapi kausalitas adalah unclear.15 Selain penurunan depresi dan
kecemasan, aktivitas fisik dikaitkan dengan perbaikan kesehatan fisik, kepuasan hidup, fungsi
kognitif, dan psikologis kesejahteraan. Aktivitas fisik adalah pendekatan biaya-efektif dalam
pengobatan GAD dan PD.16,17 Berolahraga pada 60% sampai 90% dari denyut jantung
maksimal selama 20 menit tiga kali seminggu telah terbukti menurunkan anxiety16; yoga juga
efektif.

OBAT

Pertama-Line Terapi. Sejumlah obat yang tersedia untuk mengobati kecemasan (Tabel 4).
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) umumnya dianggap terapi lini pertama untuk GAD
dan PD.19-22 antidepresan trisiklik (TCA) yang lebih baik dipelajari untuk PD, namun dianggap
efektif baik untuk GAD dan PD.19,20 Dalam pengobatan PD, TCA adalah sebagai efektif
sebagai SSRI, tetapi efek samping dapat membatasi penggunaan TCA di beberapa patients.23
Venlafaxine, rilis diperpanjang, efektif dan ditoleransi dengan baik untuk GAD dan PD,
sedangkan duloxetine (Cymbalta) telah dievaluasi secara memadai hanya untuk GAD.24
Azapirones, seperti buspirone (BuSpar), lebih baik daripada plasebo untuk GAD25 tapi tidak
muncul untuk menjadi efektif untuk PD.26 bukti Mixed menunjukkan bupropion (Wellbutrin)
mungkin memiliki efek anxiogenic untuk beberapa pasien, sehingga penjamin pemantauan dekat
jika digunakan untuk pengobatan komorbiditas depresi, gangguan afektif musiman, atau
cessation.27Bupropion merokok tidak disetujui untuk pengobatan GAD atau PD.

Obat harus dititrasi secara perlahan untuk mengurangi aktivasi awal. Karena penundaan khas di
onset aksi, obat tidak boleh dianggap tidak efektif sampai mereka dititrasi dengan high end dari
kisaran dosis dan dilanjutkan selama setidaknya empat minggu. Setelah gejala membaik, obat-
obatan harus digunakan selama 12 bulan sebelum meruncing untuk membatasi relapse.11
Beberapa pasien akan memerlukan perawatan lebih lama.

Benzodiazepin efektif dalam mengurangi kecemasan, tapi ada hubungan dosis-respons terkait
dengan toleransi, sedasi, kebingungan, dan peningkatan mortality.28 Ketika digunakan dalam
kombinasi dengan antidepresan, benzodiazepin dapat mempercepat pemulihan dari gejala yang
berhubungan dengan kecemasan tetapi tidak meningkatkan lebih panjang Tujuan jangka. Risiko
tinggi ketergantungan dan merugikan hasil mempersulit penggunaan benzodiazepines.29
pedoman BAGUS merekomendasikan hanya penggunaan jangka pendek selama crises.11
Benzodiazepin dengan menengah untuk onset panjang tindakan (seperti clonazepam [Klonopin])
mungkin memiliki kurang potensial karena melanggar dan lebih sedikit risiko rebound.30

Kedua-Line Terapi. terapi lini kedua untuk GAD termasuk pregabalin (Lyrica) dan quetiapine
(Seroquel), meskipun tidak telah dievaluasi untuk PD. Pregabalin lebih efektif daripada plasebo
tetapi tidak seefektif lorazepam (Ativan) untuk GAD. Penambahan berat badan merupakan efek
samping yang umum dari pregabalin. Ada bukti terbatas untuk penggunaan antipsikotik untuk
mengobati gangguan kecemasan. Meskipun quetiapine tampaknya efektif untuk GAD, profil
efek samping yang signifikan, termasuk berat badan, diabetes mellitus, dan hyperlipidemia.31
Hydroxyzine dianggap sebagai pengobatan lini kedua untuk GAD, 32 tetapi ada data minimal
untuk penggunaannya di PD. onset yang cepat dapat menarik bagi pasien yang memerlukan
bantuan segera, dan mungkin menjadi alternatif yang lebih tepat jika benzodiazepin
dikontraindikasikan (misalnya, pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat). Berdasarkan
pengalaman klinis, gabapentin (Neurontin) kadang-kadang diresepkan oleh psikiater untuk
mengobati kecemasan pada dasar yang dibutuhkan ketika benzodiazepin dikontraindikasikan.
Dari catatan, respon plasebo untuk obat yang digunakan untuk mengobati GAD dan PD tinggi.

Psikoterapi dan relaksasi TERAPI

Psikoterapi mencakup banyak pendekatan yang berbeda, seperti terapi perilaku kognitif (CBT)
dan diterapkan relaksasi (Tabel 5) .33,34 CBT dapat menggunakan relaksasi terapan, terapi
pemaparan, bernapas, restrukturisasi kognitif, atau pendidikan. Psikoterapi sama efektifnya
dengan obat untuk GAD dan PD.11 Meskipun bukti yang ada tidak cukup untuk menarik
kesimpulan tentang banyak intervensi psikoterapi, terstruktur intervensi CBT telah secara
konsisten terbukti efektif untuk pengobatan kecemasan dalam perawatan primer setting.34-36
psikoterapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan obat sebagai pengobatan lini
pertama untuk PD37 dan GAD, 11 berdasarkan keinginan pasien. Psikoterapi harus dilakukan
mingguan untuk setidaknya delapan minggu untuk menilai efeknya.

Rujukan dan Pencegahan

Untuk pasien dengan GAD atau PD, rujukan psikiatri dapat diindikasikan jika ada respon
terhadap pengobatan, presentasi atipikal, atau kekhawatiran untuk penyakit jiwa komorbiditas
signifikan. Ada bukti yang cukup untuk mendukung rekomendasi ringkas tentang pencegahan
PD dan GAD pada orang dewasa.Data Sumber: Kami mencari Esensial Bukti Plus, PubMed, dan
Ovid Medline menggunakan kata kunci gangguan kecemasan umum, gangguan panik, diagnosis,
perawatan, pengobatan, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan
komplementer dan alternatif. Kami mencari organisasi profesional dan berwibawa pada topik
gangguan kecemasan, termasuk American Psychological Association, National Institute of
Mental Health, Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence, dan Cochrane
Collaboration. tanggal pencarian: Mei-Juli tahun 2014.