……………...,
Mengetahui Kepala Sekolah
………………………………… …………………
NIP. NIP ………………..
HARI,
NO JAM URAIAN KEGIATAN SASARAN HASIL
TANGGAL
………………….,
Mengetahui Kepala Sekolah
pengawas Sekolah
………………………………… ………………………
NIP. NIP ………………..
PEMERINTAH KABUPATEN ………..
UPT DINAS PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN ………..
SD NEGERI ……