BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pengkajian untuk klien dengan PTSD meliputi empat aspek yang akan
bereaksi terhadap stress akibat pengalaman traumatis, yaitu :
a. Pengkajian Perilaku ( Behavioral Assessment )
Yang dikaji adalah :
1. Dalam keadaan yang bagaimana klien mengalami perilaku agresif yang
berlebihan.
2. Dalam keadan yang seperti apa klien mengalami kembali trauma yang
dirasakan.
3. Bagaimana cara klien untuk menghindari situasi atau aktifitas yang akan
mengingatkan klien terhadap trauma.
4. Seberapa sering klien terlibat aktivitas sosial.
5. Apakah klien mengalami kesulitan dalam masalah pekerjaan semenjak
kejadian traumatis.

b. Pengkajian Afektif ( Affective Assessment )

1. Berapa lama waktu dalam satu hari klien merasakan ketegangan dan
perasaan ingin cepat marah.
2. Apakah klien pernah mengalami perasaan panik.
3. Apakah klien pernah mengalami perasaan bersalah yang berkaitan
dengan trauma.
4. Tipe aktivitas yang disukai untuk dilakukan.
5. Apa saja sumber - sumber kesenangan dalam hidup klien.
6. Bagaima hubungan yang secara emosional terasa akrab dengan orang
lain.

c. Pengkajian Intelektual ( Intellectual Assessment )

1. Kesulitan dalam hal konsentrasi.
2. Kesulitan dalam hal memori.
 3. Berapa frekuensi dalam satu hari tentang pikiran yang berulang yang
berkaitan dengan trauma.
4. Apakah klien bisa mengontrol pikiran – pikiran berulang tersebut
5. Mimpi buruk yang dialami klien.
6. Apa yang disukai klien terhadap dirinya dan apa yang tidak disukai klien
terhadap dirinya.

d. Pengkajian Sosiokultural ( Sociocultural Assessment )

1. Bagaimana cara keluarga dan teman klien menyampaikan tentang
perilaku klien yang menjauh dari mereka.
2. Pola komunikasi antara klien dengan keluarga dan teman.
3. Apa yang terjadi jika klien kehilangan kontrol terhadap rasa marahnya.
4. Bagaimana klien mengontrol kekerasan terhadap sistem keluarganya.

3.2 Diagnosa Keperawatan untuk PTSD

1. Sindrom pasca trauma berhubungan dengan ancaman serius pada diri
sendiri - 00141
2. Ketidakberdayaan berhubungan dengan disfungsi lingkungan perawatan –
00125
3. Ketakutan berhubungan dengan berpisah dari sistem pendukung. - 00148
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian - 00146
5. Koping defensif berhubungan dengan harapan diri yang tidak realistik -
00071
3.3 Intervensi keperawatan pada PTSD
1. Sindrom pascatrauma
a. Batasan Karakteristik
a) malu
b) prilaku menghindar
c) keputusasaan (00124}
d) rasa bersalah
b. NOC
Outcame : keseimbangan alam perasaan ( P )
 No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 120402 Menunjukkan alam yang

stabil
2 120401 Menunjukkan afek yang
sesuai dengan situasi
3 120405 Menujukkan konsentrasi

Keterangan : 1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada ( Sue Moorhead, 577)

Outcame : Kepuasan Klien : Tingkat kecemasan ( E )

No Indikator Diagnosa Keperawatan 1 2 3 4 5

1 121101 Tidak dapat beristirahat

2 121102 Berjalan mondar mandir

3 121103 Meremas remas tangan

Keterangan : 1 = tidak puas

2 = Agak puas
3 =Cukup puas
4 =Sangat puas
5 = Sepenuhnya puas( Sue Moorhead, 179)

Outcame : Control kecemasan diri ( S )

No Indikator Diagnosa Keperawatan 1 2 3 4 5

1 140202 Mengurangi penyebab
kecemasan
2 140204 Mencari informasi untuk
mengurangi cemas
 3 140206 Mengunakan strategi koping
yang efektif
4 140203 Mengurangi rangsang ketika
cemas
Keterangan : 1 = Sangat Terganggu
2 = Banyak Terganggu
3 = Cukup Terganggu
4 = Sedikit Terganggu
5 = Tidak Terganggu ( Sue Moorhead, 545 )
c. NIC
1. Inspirasi harapan
a. Bantu pasien dan keluarga untuk mengindentifikasi area
dari harapan dalam kehidupan
b. Bantu pasien mengembangkan spiritual diri
c. Ajarkan pengenalan realitas dengan mensurfe situasi dan
membuat rencana kedepan
d. Berikan kesempatan bagi pasien atau keluarga untuk
terlibat dalam kelompok pendukung
2. Peningkatan koping
a. Berikan penilaian atau kemampuan penyesuaian pasien
dalam perubahan – perubahan dalam citra tubuh sesuai
dengan indikasi
b. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap
proses penyakit
c. Berikan penilaian mengenai dampak dari situasi
kehidupan pasien terhadap peran dan hubungan yang ada
d. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan
jaminan
3. Pengurangan Kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
c. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
2. Defensive koping
a. Batasan Karakteristik
a) Sulit memelihara hubungan
b) Sdistorsi realitas
c) Kesulitan membina hubungan
b. NOC
Outcame : koping ( P )
No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 130204 Melaporkan pengurangan

stres
2 130203 Menanyakan perasaan
control akan (diri)
3 130216 Melaporkan penurunan
fisik akibat stress
4 130208 Adaptasi perubahan hidup

Keterangan : 1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = Tidak ada

Outcame : penerimaan: status kesehatan ( E )

No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 130008 Mengenali relitas situasi

kesehatan
2 130009 Mencari informasi
tentang kesehatan
3 130012 Menjelaskan nilai – nilai
personal
 4 130016 Mempertahankan
hubungan
Keterangan : 1 = Tidak ada pengetahuan
2 = pengetahuan terbatas
3 = pengetahuan sedang
4 = pengetahuan banyak

5 = pengetahuan sangat banyak

( Sue Moorhead, 389 )
Outcame : motivasi ( S)
No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 120901 Rencana untuk masa

depan
2 120902 Mengembangkan rencana
tindakan
3 120904 Memperoleh dukungan
yang di perlukan
Keterangan : 1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 =Ringan
5 = Tidak ada

( Sue Moorhead, 572 )

c. NIC
1. Meningkatkan citra tubuh
a. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada
hidup perkembangan
b. Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari
perasaan berharga secara pribadi, dengan cara
yang tepat
 c. Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan
pasien terkait dengan perubahan citra tubuh yang
dipediksikan
d. Monitor apakah pasien dapat melihat bagian tubuh
yang berubah
2. Peningkatan kesadaran diri
a. Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan perasaannya
b. Bantu pasien mengindentifikasi prioritas hidup
c. Bantu pasien mengindentifikasi perasaan yang
biasa dirasakan oleh dirinya
d. Bantu pasien waspada terhadap pernyataan
negative mengenai diri
3. Dukungan emosional
a. Diskusikan dengan pasien mengenai pengalaman
emosionalnya
b. Buat pernyataan yang mendukung dan berempati
c. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan
cemas, marah / sedih
d. Dengarkan atau dorong keyakinan ekspresi
perasaan
4. Menejemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
b. Sediakan perangkat – perangkat adaptasi ( misalnya
bangku, pijakan atau pegangan tangan) yang sesuai
c. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
dan nyaman
d. Letakkan benda yang sering digunakan dalam
jangkauan pasien
3. Ansietas
a. Batasan Karakteristik
a) Gelisah
 b) Distress
c) Gemeter
b. NOC
Outcame : Tingkat Kecemasan ( P )
No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 121104 Distress

2 121106 Obat Tegang

3 121107 Wajah Tegang

Keterangan : 1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 =Ringan
5 = Tidak ada

Outcame : Tingkat Rasa Takut ( E )

No Kode Indikator 1 2 3 4 5

1 12001 Distress

2 12002 Kecenderungan untuk

menyalahkan orang lain
3 12003 Penyerapan diri

Keterangan : 1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 =Ringan
5 = Tidak ada

Outcame : status kenyamanan ( S )

No Kode Indikator 1 2 3 4 5
 1 200801 Kesejahteraan Fisik

2 200802 Kontrol terhadap gejala

3 200803 Kesejahteraan psikologis

Keterangan : 1 = Sangat Terganggu

2 = Banyak Terganggu
3 = Cukup Terganggu
4 = Sedikit Terganggu
5 = Tidak Terganggu

c. NIC
1. Pengurangan Kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
c. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
2. Terapi Relaksasi
a. Berikan deskripsi detail terkait terkait intervensi relaksai
terpilih
b. Ciptakan lingkunagn yang tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
nyaman, jika memungkinkan
c. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman jika
, memungkinkan
3. Teknik Menenangkan
a. Pertahankan sikap yang tenang dan hati – hati
b. Pertahankan kontak mata
c. Kurangi stimuli yang menciptakan perasaan takut
maupun cemas

4. ketidakberdayaan

a. batasan karakteristik

a) frustasi tentang ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas

sebelumnya.
 b) depresi

c) bergantung pada orang lain

b. NOC

Outcome: Kepercayaan mengenai kesehatan: merasakan kemampuan

melakukan (p)

No. kode Indicator 1 2 3 4 5

1. 170105 Keyakinan yang berkaitan dengan pengalaman

masa lalu terkait dengan kesehatan

2. 170101 Persepsi bahwa kesehatan tidak terlalu rumit

3. 170104 Persepsi kemungkinan melakukan perilaku

kesehatan sepanjang waktu

Outcome: adaptasi terhadap disabilitas fisik (S)

No. kode 1 2 3 4 5

1. 130801 Menyampaikan secara lisan kemampuan

untuk menyesuaikan terhadap disablitas

2. 130806 Mengidentifikasi terhadap perubahan hidup

3. 130807 Mengidentifikasi cara untuk meningkatkan

rasa kendali diri

Outcome: menejemen diri penyakit kronik (E)

No kode Indicator 1 2 3 4 5

1 310201 Menerima diagnose

2 310228 Menggunakan strategi menegemen stress

3 310234 Menggunakan strategi untuk koping dengan

efek penyakit

c. NIC
1. Dukungan emosional

a. diskusikan dengan pasien mengengenai pengalaman emosinya.

b. eksplorasi apa yang memicu emosi pasien

c. rangkul atau sentuh pasien dengan penuh dukungan

2. inspirasi harapan

a. bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi area dari harapan dalam
hidup

b. informasikan pada pasien mengenai apakah situasi yang terjadi sekarang

bersifat sementara

c. kembangkan dalm mekanisme koping pasien

3. peningkatan keterlibatan keluarga

a. identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam perawatan

pasien

b. tentukan sumber daya fisik, emosional dan edukasi dari pemberi perawatan
utama

c. monitor keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan pasien

5. ketakutan

a. batasan karakteristik

a) Gelisah

b) Rasa takut

c) pucat

b. NOC

Outcome: (P) control diri terhadap ketakutan

No. Kode Indicator 1 2 3 4 5

1. 140401 Memantau interaksitas ketakutan

2. 140403 Mencari informasi untuk mengurangi rasa takut

 3. 140406 Menggunakan strategi koping yang efektif

Outcome: (S) control kecemasan

No. Kode indikator 1 2 3 4 5

1. 140206 Merencanakan strategi koping untuk situasi

yang menimbulkan stress

2. 140207 Menggunakan teknik relaksasi untuk

mengurangu kecemasan

3. 140211 Mempertahankan hubungan sosisal

Outcome: (E) pemulihan tehadap ketakutan

No Kode Indicator 1 2 3 4 5

1 151401 Mengenali hubungan yangbersifat kekerasan

2 151402 Penyembuhan trauma pisikologis

3 151403 Penyembuhan trauma fisik

c. NIC

1. Dukungan emosional

a. diskusikan dengan pasien mengengenai pengalaman emosinya

b. eksplorasi apa yang memicu emosi pasien

c. rangkul atau sentuh pasien dengan penuh dukungan

2. mengurangi kecemasan

a. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

b. berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi

ketakutan

c. dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara tepat

3. peningkatan koping

a. bantu klien dalam memeriksa sumber sumber yang yersedia untuk

memenuhi tujuan tujuannya

b. dukung hubungan pasien dengan orang yang memiliki keterkaitan dan

tujuan yang sama

c. bantu klien untuk menyelesaikan masalah dengan cara konstruktif