Permohonan USAHA JASA KONTRUKSI - Tanda daftar Usaha Perseorangan

(KHUSUS PERSEORANGAN)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan TDUP

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha Perseorangan dengan
data sbb :
I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………….
3. No telp/Fax : ………………………………………………………………………………….
4. NPWP : ………………………………………………………………………………….
5. Nama Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………….
6. Alamat Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………….
7. Nomor SKA/SKT : ………………………………………………………………………………….
8. Masa berlaku SKA/SKT : ………………………………………………………………………………….

II. DATA USAHA

1. Jenis Keahlian/Ketrampilan : ……………………………………………………………………………........

2. Jumlah Modal Usaha : ……………………………………………………………………………........
3. Masa berlaku Izin Gangguan : ………………………………………………………………………………….
4. Jumlah Modal dalam Izin Gangguan : ………………………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. foto copy SKA/SKT yang telah diregistrasi oleh lembaga; dan
3. foto copy Izin Gangguan.
4. Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan
dokumen tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bantul, …………………………….. 201..........

Penanggung Jawab

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………….)