Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan data :
I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………….
3. No telp/Fax : ………………………………………………………………………………….
4. NPWP : ………………………………………………………………………………….
5. Akte pendirian / perubahan : No : …………………………… Tgl : ……………………………………....
6. Pengesahan Badan Hukum : No : …………………………… Tgl : ……………………………………....
7. Nama Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………….
8. Alamat Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………….
9. Nama Penanggungjawab Teknik : ………………………………………………………………………………..
10.Alamat Penanggungjawab Teknik: …………………………………………………………………………………
11.Nomor SKA/SKT : ………………………………………………………………………………….
12.Masa berlaku SKA/SKT : ………………………………………………………………………………….
Materai
Catatan : Rp. 6.000
*) Lingkari yang sesuai
(……………………………………….)
DATA KARYAWAN PERUSAHAAN
(……………………………………….)
Catatan :
Apabila lembar ini belum mencukupi,
pemohon dapat membuat sendiri.
SURAT PERNYATAAN
PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI / TERAMPIL
1. Nama :
2. Alamat :
3. Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar - benar bekerja sebagai Tenaga Ahli /Tenaga
Terampil pada perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku
Bantul, ..............................201..
Bertanggungjawab atas
Yang Menyatakan
Kebenaran pernyataan tersebut
Materai
Rp 6000
( ...........................................)
Pimp. Perusahaan ……………………………………