HEALTH INFORMATION

CATATAN IMUNISANI

Harap menyertakan fotocopi catatan imunisasi anak atau lengkapi sesuai dengan tabel beserta tanggalnya.

JENIS TANGGAL TANGGAL T TANGGAL TANGGAL

DPT/DT
DIPHTERIAL/
PERTUSSIS/TETANUS
POLIO
MEASLES
MOMPS
RUBELLA
TYPHOID
EVERY THREE YEARS
OTHER VACCINATIONS

Golongan darah yang diketahui :

MEDICAL INFORMATION
Alergi : Tidak Ya Reaksi :
Alergi Obat : Tidak Ya Reaksi :

Asma : Tidak Ya Apakah siswa membawa asma inhaler ?

Apakah siswa dalam masa pengobatan rutin ? tIdak Ya
Apakah siswa diharuskan minum obat selama jam sekolah ? Tidak Ya
Harap tuliskan nama obat dan frekuensi pemberiannya ?
Apakah siswa memakai kecamata atau kontak lensa ? Tidak Ya
Sebutkan kondisi kesehatanlain yang perlu diperhatikan oleh sekolah ?

Jelaskan jika ada keterbatasan fisik : Tidak ada

Siswa tidak akan diberikan obat apapun tanpa izin tertulis dan ditandatangani oleh orang tua wali
Orang tua siswa akan dihubungi sebelum siswa diberikan obat.

Saya memberi izin untuk memberi obat hanya sebatas obat yang tersebut dibawah ini kepada anak saya jika disarankan oleh pe
yang bertugas : PANADOL, CELESTAMINE (ANTIHISTAMINE)-MYLANTA (ANTACID)
Tanda tangan orang tua : Tanggal : / /

Saya memberi izin kepada yang bertugas untuk memberi pertolongan pertama untuk anak saya jika terjadi kecelakaan atau
sakit mendadak dengan catatan selama saya diberi tahu terlebih dahulu.
Saya menyatakan semua informasi yang saya berikan adalah lengkap & benar
Tanda Tangan orang tua : Tanggal : / /
serta tanggalnya.

a asma inhaler ? Tidak Ya

Nama obat & frekuensi pemberian

alat bantu dengar ? Tidak Ya

ada anak saya jika disarankan oleh perwat

/ /

k saya jika terjadi kecelakaan atau

/ /